Die systemische Sklerose ist eine Autoimmunerkrankung, die durch Fibrose und Mikroangiopathie mit Beteiligung von Haut, Gefäßen und inneren Organen gekennzeichnet ist. Das mediane Erkrankungsalter liegt bei etwa 46 Jahren, betroffen sind überwiegend Frauen. Klinisch wird zwischen einer limitierten und einer diffusen kutanen Form unterschieden. Während die limitierte Form meist langsam progredient verläuft und überwiegend distale Hautareale betrifft, ist die diffuse Variante durch frühe Organmanifestationen und eine ungünstigere Prognose gekennzeichnet.
Schwangerschaft bei systemischer Sklerose
Lange galt eine Schwangerschaft als potenzielle Hochrisikosituation. Hintergrund war die Annahme, dass die krankheitstypische Vaskulopathie auch die Plazenta betrifft und somit Präeklampsie, Wachstumsrestriktion und Frühgeburtlichkeit begünstigt. Aufgrund des meist höheren Erkrankungsalters liegen nur wenige, überwiegend retrospektive Daten vor. Eine Metaanalyse von 2020 ergab erhöhte Risiken für Fehlgburten und Frühgeburten, war jedoch durch heterogene und retrospektive Daten limitiert.
GR2-Studie: Prospektive Daten zu Schwangerschaftsverläufen
Die GR2-Studie (Groupe de Recherche sur la Grossesse et les maladies Rares, NCT02450396) ist eine prospektive, multizentrische Untersuchung zu Schwangerschaften bei systemischer Sklerose.
Zwischen 2014 und 2020 wurden 58 Schwangerschaften von 52 Frauen eingeschlossen, die die Kriterien des American College of Rheumatology (ACR), der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) oder von Very Early Diagnosis of Systemic Sclerosis (VEDOSS) erfüllten.
Es wurden Krankheitsaktivität, Antikörperstatus, Schwangerschaftsverlauf und Komplikationen bis zwölf Monate nach der Geburt erfasst. Der primäre Endpunkt umfasste ungünstige Ereignisse wie Frühgeburt vor der 34. Woche, Plazentainsuffizienz, Small for Gestational Age (SGA) oder intrauteriner Tod. Zum Vergleich dienten alters- und paritätsgematchte Daten der französischen Perinatalerhebung 2016 (ENP, Enquête Nationale Périnatale).
Klinische Charakteristika der Studienteilnehmerinnen
Das mediane Alter betrug 34 Jahre, die mediane Krankheitsdauer lag bei drei Jahren. 58 % der Frauen hatten eine limitierte, 31 % eine diffuse kutane Form und 11 % erfüllten die Kriterien einer sehr frühen Sklerose (VEDOSS). Fast alle Patientinnen waren antinukleär-Antikörper-positiv (ANA-positiv). Etwa ein Drittel wies Anti-Topoisomerase-I- oder Anti-Zentromer-Antikörper auf. Eine interstitielle Lungenerkrankung bestand bei 17 %. Schwere Organmanifestationen wie pulmonale Hypertonie oder eine skleroderme renale Krise waren vor der Schwangerschaft nicht bekannt.
Schwangerschaftsverlauf und perinatale Ereignisse
Von den 58 erfassten Schwangerschaften führten 53 zu einer Lebendgeburt. Fünf Schwangerschaften endeten vor der 22. Woche, davon zwei ohne erkennbaren Bezug zur Grunderkrankung. Nach der 22. Woche wurden keine fetalen oder neonatalen Todesfälle dokumentiert.
Kombinierte ungünstige Schwangerschaftsoutcomes traten in 26 % der Fälle auf. Am häufigsten wurden Plazentainsuffizienz (22 %), Präeklampsie (13 %) und fetale Wachstumsrestriktion (9 %) beobachtet. Frühgeburten vor der 37. Woche traten in 13 % der Fälle auf und lagen über den Werten der alters- und paritätsgematchten französischen Referenzkohorte. Bei 11 % der Neugeborenen wurde SGA festgestellt.
Histologische Untersuchungen zeigten bei fünf von sechs verfügbaren Plazenten ischämische Veränderungen, vereinbar mit einer krankheitsassoziierten Vaskulopathie.
Postpartale Komplikationen und Krankheitsverlauf
Schwere postpartale Blutungen traten in 11 % der Fälle auf, in einigen Fällen war eine Hysterektomie oder Bluttransfusion notwendig. Ein kausaler Zusammenhang mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure oder Heparin ließ sich nicht belegen. Im Vergleich zur ENP-Kohorte traten höhere Raten von Präeklampsie, Frühgeburtlichkeit, niedrigem Geburtsgewicht und schweren postpartalen Blutungen auf.
Bei 40 % der Patientinnen kam es während der Schwangerschaft oder innerhalb von zwölf Monaten postpartal zu einer Krankheitsverschlechterung, meist in Form vaskulärer Hautmanifestationen wie neuen Ulzera oder Teleangiektasien. Eine skleroderme renale Krise und eine Progression der interstitiellen Lungenerkrankung traten jeweils einmal auf.
Als Risikofaktoren für eine Krankheitsprogression erwiesen sich die diffuse kutane Form und eine vorbestehende vaskuläre Hautbeteiligung. Anti-Zentromer-Antikörper waren mit einem stabileren Verlauf assoziiert. Bei Patientinnen mit VEDOSS blieb die Erkrankung im Beobachtungszeitraum stabil, es wurde kein Übergang in eine manifeste systemische Sklerose dokumentiert.
Empfehlungen für die klinische Praxis
Die GR2-Studie zeigt, dass eine Schwangerschaft bei systemischer Sklerose möglich ist, jedoch eine sorgfältige individuelle Risikoabwägung voraussetzt. Zentrale Voraussetzung für einen günstigen Verlauf ist eine stabile Krankheitsphase in Verbindung mit einer sorgfältigen Beurteilung individueller Risikokonstellationen. Die Daten unterstreichen die Bedeutung spezialisierter Zentren, in denen rheumatologische und geburtshilfliche Expertise eng zusammenarbeiten. Eine strukturierte präkonzeptionelle Beratung und ein interdisziplinäres Management verbessern sowohl den maternalen Verlauf als auch die fetalen Outcomes.
