Bei der Präeklampsie handelt es sich um eine Gestationshypertonie mit Proteinurie, Organdysfunktion und meist auffälligen Angiogenesefaktoren (PIGF, sFlt-1). Komplikationen wie fetale Wachstumsretardierung, eine Eklampsie oder ein HELLP-Syndrom sind möglich.
Bei einer Präeklampsie liegt eine Hypertonie mit einem (auch vorbestehend erhöhten) Blutdruck von mindestens 140/90 mmHg ab der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) sowie mindestes eine Organmanifestation vor [1]. Meistens ist die Niere betroffen, es kann aber auch zu Funktionseinschränkungen an Leber, Atemwegen, hämatologischem System, Zentralnervensystem oder der Plazenta kommen. Im Verlauf einer Schwangerschaft erstmalig auftretende Blutdruckwerte ≥140/90 mmHg kennzeichnen eine Gestationshypertonie.
Epidemiologie
Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft treten bei 6-8% aller Schwangerschaften auf [2]. Die Präeklampsie zeigt sich in 2% aller Schwangerschaften und ist weltweit verantwortlich für 10-15% aller maternalen Todesfälle sowie für eine Vielzahl iatrogener Frühgeburten [3]. Circa 25% aller Frauen mit einer Gestationshypertonie werden im Verlauf eine Präeklampsie entwickeln [4].
Ursachen
Bisher sind die genauen Ursachen nicht hinreichend geklärt, aber man geht davon aus, dass sowohl exogene als auch endogene = Faktoren eine Rolle spielen, z.B. genetische Disposition, immunologischer, hormoneller und vaskulärer Status.
Risikofaktoren
Zu den allgemeinen Risikofaktoren zur Entwicklung einer Präeklampsie gehören Autoimmunerkrankungen, Adipositas mit einem Body Mass Index (BMI) über 30kg/m2, vorbestehender Diabetes mellitus Typ I oder II, chronische Hypertonie, familiäre Belastung, vorbestehende Nierenerkrankungen und ein Alter über 40 Jahren. Zu schwangerschaftsassoziierten Risikofaktoren gehören der Zustand nach Präeklampsie in einer vorherigen Schwangerschaft, Nullipara, Mehrlingsschwangerschaften sowie Gestationsdiabetes.
Pathogenese
Für die Entstehung einer Präeklampsie ist weder ein Uterus (z.B. Extrauteringravidität) noch ein Fet (z.B. Blasenmole) erforderlich, aber immer eine Plazenta. Der wesentliche pathogenetische Auslöser ist ein fehlerhaftes Zusammenspiel zwischen Trophoblast und Endometrium [5, 6]. Dabei tritt zunächst eine Verringerung der Trophoblasteninvasion und Angiogenese (Spiralarterien) und vermehrter oxidativer Stress auf. Dadurch kommt es zu uteroplazentaren Perfusionsstörungen und einer endothelialen Dysfunktion. Darauffolgend wird die Thrombozyten-Aktivität erhöht und die konsekutive Vasokonstriktion führt weiter zu einer Plazentahypoxie.
Möglicherweise bestehen Unterschiede in der Pathogenese, je nachdem, ob die Präeklampsie früh (vor der 34. Schwangerschaftswoche) oder spät auftritt.
Molekularbiologische Pathogenese
Auf molekularer Ebene liegt ein Ungleichgewicht zwischen proangiogenen und antiangiogenen Faktoren vor [6, 7]. Die proangiogenen Faktoren wie Vaskulärer Endothelialer Wachstumsfaktor (vascular endothelial growth factor, VEGF) und Plazentawachstumsfaktor (placental growth factor, PIGF) sind herunterreguliert. Auf der anderen Seite sind die antiangiogenen Faktoren wie die lösliche FMS-ähnliche Tyrosinkinase-1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1, sFlt-1) und lösliches Endoglin (sEng) hochreguliert.
Das Protein sFlt-1 wird in der Plazenta gebildet und schon Wochen vor manifester Erkrankung kann eine erhöhte zirkulierende Konzentration beobachtet werden. Es wirkt über einen VEGF- und PIGF-Antagonismus und führt zu einer verringerten Trophoblasteninvasion und Angiogenese, einer gesteigerten Apoptose sowie niedrigeren Stickstoffmonoxid (NO) und Prostacyclin (PGI2) Level.
Symptome
Bei der Präeklampsie können alle Organe betroffen sein, aber die Symptome müssen nicht zusammen auftreten. Neben der Hypertonie umfassen Allgemeinsymptome Übelkeit und Erbrechen. Die Plazentadysfunktion kann zu einem Oligohydramnion, intrauteriner Wachstumsretardierung, Frühgeburten, intrauterinem Fruchttod und Abruptio placentae führen.
Als Ausdruck einer Nierenschädigung kann es zu Ödemen, Oligurie und Proteinurie kommen. Eine Beeinträchtigung der Leber zeigt sich durch Oberbauchschmerzen, Leberkapselhämatomen und -rupturen oder auch Leberversagen. An der Lunge kann sich die Präeklampsie mit Dyspnoe, retrosternalen Schmerzen und Lungenödem manifestieren. Im zentralen Nervensystem können starke Kopfschmerzen, Hyperreflexie, Sehstörungen, Krampfanfälle und Schlaganfälle auftreten.
Komplikationen
Aufgrund der Organbeteiligung bei einer Präeklampsie gehören Lungenödeme, Nierenversagen, hypertensive Entgleisungen, zerebrale Hämorrhagien, fetale Asphyxie und ein letaler Ausgang zu möglichen Komplikationen.
Eklampsie
Eine weitere mögliche Komplikation ist eine Eklampsie mit tonisch-klonischen Krampfanfällen in der Schwangerschaft oder selten postpartal, die keiner anderen neurologischen Ursache zugeordnet werden können. Sie tritt bei circa 0,5-3% aller Präeklampsien auf und häufig gehen ihr Prodromalsymptome wie Kopfschmerzen, Schwindel oder Sehstörungen voraus.
HELLP-Syndrom
Bei 10-20% aller Patientinnen mit Präeklampsie und weniger als 0,2% aller Schwangerschaften kommt es zu einem HELLP-Syndrom. Dabei handelt es sich um das kombinierte Auftreten von Hämolyse, erhöhten Leberwerten (Transaminasen) und Thrombozytopenie. Bis zu einem Drittel der Fälle werden unmittelbar postpartal beobachtet und ein schubartiger Verlauf ist möglich.
Posteriores reversibles Enzephalopathie Syndrom
Selten kann ein posteriores reversibles Enzephalopathie Syndrom (PRES) auftreten [8]. Die Ursache ist unklar, u.a. wird eine durch hypertensive Entgleisung ausgelöste zerebrale Hyperperfusion mit folgender vaskulärer Undichtigkeit vermutet. Es kommt akut zu Kopfschmerzen, Sehstörungen, Bewusstseinsstörungen und Krampfanfällen. Eine kausale Therapie existiert nicht und Komplikationen wie intrazerebrale Blutungen sind möglich.
Diagnostik
Die Diagnose Präeklampsie kann gestellt werden, wenn eine arterielle Hypertonie mit wiederholten Blutdruckmessungen von mindestens 140/90 mmHg sowie mindestens eine Organmanifestation (meist Proteinurie mit (> 300 mg/24 Stunden Sammelurin oder Protein/Kreatinin-Verhältnis ≥ 30 mg/mmol im Spontanurin) oder auffällige Angiogenesefaktoren im maternalen Blut vorliegen (erhöhtes sFlt-1/PIGF-Verhältnis). Häufig wird eine fetale Wachstumsretardierung beobachtet.
Dementsprechend umfasst die Diagnostik neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung die Untersuchung von Urin- und Blutparametern, Sonographie und gegebenenfalls Kardiotokographie (CTG) und weitere Bildgebung. Die Bestimmung des sFLT-1/PIGF-Verhältnis kann bei nicht eindeutiger Diagnosestellung und Erkrankungsverdacht ab der 24. Schwangerschaftswoche (SSW) zur Vorhersage und Prognoseeinschätzung genutzt werden [9, 10]. Dabei beträgt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Präeklampsie in den nächsten sieben Tagen bei einer Ratio von über 85 ab der 30.SSW mindestens 90%.
Therapie
Patientinnen mit Präeklampsie werden stationär engmaschig überwacht [1]. Eine antihypertensive Therapie ist ab einem Blutdruck von 150-160/100-110 mmHg indiziert. Für die initiale Akutbehandlung kommen Dihydralazin, Labetalol, Nifedipin und Uradipil in Frage. Mittel der Wahl in der Schwangerschaft für eine längerfristige Behandlung ist α-Methyldopa [11,12]. Beim Einsatz von Antikonvulsiva ist Magnesiumsulfat Mittel der Wahl und wird sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch jeweils in verschiedenen Mengen gegeben. Eine mögliche Überdosierung sollte streng überwacht werden und gegebenenfalls ist Calciumgluconat als Antidot anzuwenden.
Ein früherer Entbindungszeitpunkt kann bei Präeklampsie ab der 37. SSW erwogen werden. Bei schwerer Präeklampsie, intrauteriner Wachstumsretardierung sowie bei Auftreten des HELLP-Syndroms sollte ab der 34. SSW entbunden werden [13–15]. Bei drohender oder geplanter Frühgeburt ab der 24.-35. SSW wird eine fetale Lungenreifeinduktion mit Betamethason ebenso wie fetale Neuroprotektion mit Magnesiumsulfat empfohlen [16].
Bei früh auftretender Präeklampsie vor der 24. SSW wird das Prozedere als Einzelfallentscheidung festgelegt. Eine Prolongation ist mit einer hohen Komplikationsrate verbunden, sodass bei Auftreten vor der 23. SSW in der Regel eine Beendigung der Schwangerschaft empfehlenswert ist [17]. Beim symptomatischen HELLP-Syndrom können systemische Kortikosteroide erwogen werden. Weitere auftretende Symptome und Komplikationen werden den jeweiligen Leitlinien folgend therapiert [1].
Postpartales Management
Im postpartalen Management sollte eine Blutdruckkontrolle und -einstellung auf unter 150/100 mmHg erfolgen, wobei Mittel der Wahl retardiertes Nifedipin ist. In der Stillzeit sind auch α-Methyldopa und Metoprolol möglich. Magnesiumsulfat als Eklampsieprophylaxe sollte bis zwei Tage postpartal fortgesetzt und Laborkontrollen je nach Verlauf durchgeführt werden. Bei Entlassung sollte eine Aufklärung über langfristiges Outcome, Nachsorge, weiterführende Diagnostik, Wiederholungsrisiko und dem Prozedere in Folgeschwangerschaften durchgeführt werden [1].
Prognose
Frauen, die eine Präeklampsie durchgemacht haben, haben langfristig ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen, Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, Morbus Alzheimer, retinale Dysfunktion und Niereninsuffizienz. Nachkommen von Müttern, die in der Schwangerschaft eine Präeklampsie hatten, scheinen ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Komplikationen bzw. Folgeerkrankungen zu haben. Dazu gehören unter anderem Diabetes mellitus Typ II, Übergewicht, arterielle Hypertonie, Schlaganfall und depressive Symptomatik [18–25].
Prophylaxe
Ein Präeklampsie-Screening in der 11. bis 14. SSW kann 75% aller frühen Eklampsien (vor der 37. SSW) vorhersagen [26]. Dabei sprechen ein hoher Pulsationsindex der Arteria uterina, ein hoher arterieller Mitteldruck, niedriges PIGF und niedriges Schwangerschafts-assoziiertes Plasmaprotein-A (pregnancy-associated plasma protein-A, PAPP-A) für das Auftreten einer Präeklampsie. Das Screening kommt z.B. für Nullipara, künstlich befruchtete Schwangere, einem BMI über 35 kg/m2 und positiver Familienanamnese infrage. Die Kosten werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.
Bei Patientinnen mit einem hohen Risiko für eine Präeklampsie ist eine ASS-Gabe von 150 mg/Tag bis zur 36. SSW indiziert [27, 28]. Dies führt zu einer signifikanten Risikoreduktion für eine Präeklampsie.
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