Hintergrund
Die Hüft- und Kniegelenkprothetik (TJA) hat in den letzten Jahren immense Fortschritte gemacht und ist zu einem unverzichtbaren Verfahren für Patienten mit mittelgradiger bis schwerer Arthrose oder fortgeschrittener symptomatischer Osteonekrose mit sekundärer Arthritis geworden, die nur unzureichend auf konservative Therapien ansprechen. Der optimale Zeitpunkt für diese elektiven Eingriffe ist entscheidend, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern, Schmerzen zu lindern und die Gelenkfunktion wiederherzustellen.
2023 haben das 'American College of Rheumatology' und die 'American Association of Hip and Knee Surgeons' eine klinische, evidenzbasierte Praxisrichtlinie entwickelt, um Ärzte und Patienten bei der Festlegung des besten Zeitpunkts für einen Hüftgelenk- und Kniegelenkersatz zu unterstützen. Das Hauptziel dieser Richtlinie ist es, patientenrelevante Ergebnisse zu verbessern, darunter Schmerzlinderung, Funktionserhalt, Infektionsprävention, Krankenhausaufenthalte und die Sterblichkeit nach einem Jahr postoperativ. Die Empfehlungen wurden in der wissenschaftlichen Fachzeitschrift 'Arthritis & Rheumatology' veröffentlicht [1].
Qualitätsbewertung der Evidenz mit dem GRADE-Ansatz
Die evidenzbasierten Konsens-Empfehlungen sind das Ergebnis einer multidisziplinären Zusammenarbeit von Experten und Patienten. In einem strukturierten Verfahren wurden 13 relevante PICO-Fragen formuliert. Die Bewertung der Qualität der vorliegenden Evidenz erfolgte mithilfe des Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)-Ansatzes, wobei die Evidenz in Kategorien wie hoch, moderat, niedrig oder sehr niedrig eingeteilt wurde.
Wichtige Empfehlungen aus der Praxisrichtlinie
- Keine Verzögerung für nicht operative Therapien: Laut Richtlinie sollten zusätzliche nicht operative Behandlungen wie Physiotherapie, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Gehhilfen oder intraartikuläre Injektionen die Hüft- und Kniegelenkprothetik nicht hinauszögern. Für Patienten mit anhaltenden Hüft- oder Knieschmerzen und eingeschränkter Funktion kann eine frühzeitige Prothesenversorgung vorteilhaft sein (bedingte Empfehlung).
- Nikotinreduktion oder -aufgabe in Betracht ziehen: Bei Rauchern kann eine Verzögerung der TJA erwogen werden. Die Reduktion oder der Verzicht auf Nikotin kann zu besseren chirurgischen Ergebnissen und einer geringeren Rate postoperativer Komplikationen beitragen (bedingte Empfehlung).
- Glykämische Kontrolle bei Diabetes: Bei Patienten mit Diabetes mellitus kann es hilfreich sein, die glykämische Kontrolle vor einer TJA zu verbessern. Spezifische Maßnahmen oder Zielwerte wurden nicht festgelegt. Die Kontrolle des Blutzuckerspiegels kann das Risiko postoperativer Komplikationen reduzieren (bedingte Empfehlung).
- Gewichtsabnahme fördern: Übergewicht oder Adipositas allein sollten kein Grund sein, um eine Hüft- und Kniegelenkprothetik zu verzögern. Die Richtlinie unterstreicht jedoch die Bedeutung einer präoperativen Gewichtsabnahme und die Notwendigkeit, das mit Fettleibigkeit verbundene operative Risiko zu besprechen.
- Keine Verzögerung bei schwerer Deformität oder neuropathischem Gelenk: Bei Patienten mit schwerer Gelenkdeformität, Knochendefekt oder einem neuropathischen Gelenk sollte die prothetische Versorgung nicht verzögert werden. Diese Zustände erfordern oft eine chirurgische Intervention für optimale Ergebnisse (bedingte Empfehlung).
Die Evidenz für alle Empfehlungen wurde als niedrig oder sehr niedrig bewertet.
Die Praxisrichtlinie als Leitfaden
Die Praxisrichtlinie soll Ärzten und Patienten bei der Festlegung des optimalen Zeitpunkts für eine elektive Hüft- oder Knieendoprothetik unterstützen. Trotz der niedrigen Evidenzqualität bieten die Empfehlungen einen wichtigen Leitfaden für die Entscheidungsfindung. Zukünftige Forschung sollte dazu beitragen, diese Empfehlungen weiter zu verfeinern und die Versorgung von Patienten mit Arthrose oder Osteonekrose zu verbessern.
