Adalimumab

Anwendung

Adalimumab wird bei einer Reihe von Erkrankungen angewendet, die mit hochregulierten inflammatorischen Prozessen des Körpers assoziiert sind:

• Psoriasis
• Rheumatoide Arthritis
• Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)
• Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa
• Uveitis (Entzündung der mittleren Augenhaut)
• Acne inversa

Bei Gelenkerkrankungen wird Adalimumab häufig mit Methotrexat kombiniert.

Wirkmechanismus

Adalimumab ist ein monoklonaler Antikörper aus der Wirkstoffgruppe der Immunologika. Der Wirkstoff hemmt inflammatorische Prozesse im Immunsystem, indem er an den Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-α) bindet und dessen Wirkung ausschaltet. In Folge werden weniger Entzündungsbotenstoffe ausgeschüttet. Bei autoimmunen und rheumatischen Erkrankungen ist die TNF-α-Konzentration erhöht. Nach Bindung und Neutralisation durch Adalimumab sinkt dessen Konzentration und die Entzündung bessert sich.

Pharmakokinetik

• Nach subkutaner Gabe von 40 mg Adalimumab beträgt die durchschnittliche absolute Bioverfügbarkeit 64%
• Bei Verabreichung einer Dosis von 0,5 mg/kg liegt die Clearance zwischen 11 und 15 ml/h
• Die Angaben können allerdings je nach Applikationsart, Dosis und Patient unterschiedlich sein
• Die Elimination von Adalimumab kann bis zu vier Monate dauern

Dosierung

Die Behandlung mit Adalimumab sollte von einem Facharzt, der Erfahrung mit Adalimumab hat, eingesetzt werden. Augenärzte sollten vor der Einleitung einer Adalimumab-Therapie einen entsprechenden Spezialisten zurate zu ziehen. Patienten sollte der spezielle Patientenpass ausgehändigt werden. Andere Begleittherapien (z. B. Glukokortikoide und/oder Immunsuppressiva) sollten während der Behandlung mit Adalimumab optimiert werden. Adalimumab wir subkutan verabreicht.

Erwachsene

Rheumatoide Arthritis

Die empfohlene Dosis beträgt 40 mg Adalimumab alle zwei Wochen. Die Anwendung von Methotrexat sollte während der Behandlung mit Adalimumab fortgesetzt werden, während Glukokortikoide, Salizylate, nicht steroidale Antiphlogistika oder Analgetika ebenso fortgesetzt werden können.

Einige der Patienten, die nur mit Adalimumab behandelt werden und unzureichend auf Adalimumab 40 mg alle zwei Wochen ansprechen, könnten von einer Dosiserhöhung auf 40 mg jede Woche oder 80 mg jede zweite Woche profitieren.

Im Allgemeinen sollte ein klinisches Ansprechen üblicherweise innerhalb von 12 Behandlungswochen erreicht werden. Bei Patienten, der innerhalb von 12 Wochen nicht anspricht, sollte die Therapie nochmals überdacht werden.

Bei einer Dosisunterbrechung von 70 Tagen oder länger führt die Wiederaufnahme der Adalimumab-Therapie zum ähnlichen klinischen Ansprechen und einem ähnlichen Sicherheitsprofil wie vor der Dosisunterbrechung.

Ankylosierende Spondylitis, axiale Spondyloarthritis ohne Röntgennachweis einer AS und Psoriasis-Arthritis

Die empfohlene Dosis beträgt 40 mg Adalimumab alle zwei Wochen.

Im Allgemeinen sollte ein klinisches Ansprechen üblicherweise innerhalb von 12 Behandlungswochen erreicht werden. Bei Patienten, der innerhalb von 12 Wochen nicht anspricht, sollte die Therapie nochmals überdacht werden.

Psoriasis

Die empfohlene Dosierung beträgt 80 mg Adalimumab als Induktionsdosis. Die Erhaltungsdosis beträgt 40 mg Adalimumab alle zwei Wochen, beginnend eine Woche nach der Induktionsdosis.

Bei Patienten, die 16 Wochen lang nicht auf die Therapie angesprochen haben, eine Dosiserhöhung auf 40 mg jede Woche oder 80 mg jede zweite Woche von Nutzen sein. Bei Patienten, die auch nach Erhöhung der Dosierung unzureichend ansprechen, sollten sollte die Fortführung der Therapie mit erhöhter Dosis sorgfältig überdacht werden. Die Dosis kann bei Erreichen eines ausreichenden Ansprechens nach der Dosiserhöhung anschließend wieder auf 40 mg alle zwei Wochen reduziert werden.

Hidradenitis suppurativa (Acne inversa)

Die empfohlene Dosis beträgt anfänglich 160 mg an Tag 1 (verabreicht innerhalb eines Tages oder an zwei aufeinanderfolgenden Tagen), gefolgt von 80 mg zwei Wochen später an Tag 15. Nach weiteren zwei Wochen (Tag 29) wird die Therapie mit einer Dosis von 40 mg jede Woche oder 80 mg jede zweite Woche fortgesetzt. Fortführung der Antibiotikatherapie, falls erforderlich und eine tägliche Anwendung einer antiseptischen Waschlösung an den Läsionen wird empfohlen.

Eine Fortsetzung der Therapie länger als 12 Wochen sollte sorgfältig insbesondere bei Patienten, die innerhalb von 12 Wochen keine Verbesserung zeigen, abgewogen werden. Dabei sollte eine Nutzen-Risiko-Analyse der Langzeitbehandlung regelmäßig durchgeführt werden. Sollte eine Unterbrechung der Therapie erforderlich sein, kann wieder mit Adalimumab 40 mg jede Woche oder 80 mg jede zweite Woche begonnen werden.

Morbus Crohn

Die empfohlene Induktionsdosis für Adalimumab beträgt bei mittelschwerem bis schwerem, aktivem Morbus Crohn 80 mg in Woche 0, gefolgt von 40 mg in Woche 2. Falls ein schnelleres Ansprechen auf die Therapie erforderlich ist, kann die Dosis auf 160 mg in Woche 0 (verabreicht innerhalb eines Tages oder an zwei aufeinanderfolgenden Tagen) und 80 mg in Woche 2 erhöht werden. Allerdings sollte dabei beachtet werden, dass dies das Risiko für unerwünschte Ereignisse erhöht. Nach der Induktionsbehandlung beträgt die empfohlene Erhaltungsdosis 40 mg alle zwei Wochen. Während der Erhaltungstherapie können Glukokortikoide ausschleichend abgesetzt werden. Patienten, bei deren Behandlung mit der üblichen Erhaltungsdosis ein Wirkverlust auftritt, können von einer Erhöhung der Dosierung auf 40mg jede Woche oder 80 mg alle zwei Wochen profitieren. Eine Fortführung der Behandlung, ohne klinisches Ansprechen auf die Therapie innerhalb von 12 Wochen, sollte sorgfältig abgewogen werden. Nach dem Absetzen von Adalimumab, kann es erneut verabreicht werden, wenn die Anzeichen und Symptome der Erkrankung wieder auftreten, jedoch liegen zu einer erneuten Verabreichung nach mehr als 8 Wochen seit der letzten Dosis nur wenige Erfahrungen vor.

Colitis ulcerosa

Die empfohlene Induktionsdosis für Adalimumab beträgt bei mittelschwerer bis schwerer Colitis ulcerosa 160 mg in Woche 0 (verabreicht innerhalb eines Tages oder an zwei aufeinanderfolgenden Tagen) und 80 mg in Woche 2. Nach der Induktionsbehandlung beträgt die empfohlene Erhaltungsdosis 40 mg alle zwei Wochen. Während der Erhaltungstherapie können Glukokortikoide ausschleichend abgesetzt werden. Patienten, bei deren Behandlung mit der üblichen Erhaltungsdosis ein Wirkverlust auftritt, können von einer Erhöhung der Dosierung auf 40mg jede Woche oder 80 mg alle zwei Wochen profitieren. Ein klinisches Ansprechen sollte in der Regel innerhalb von 2 bis 8 Behandlungswochen erreicht werden, andernfalls sollte die Behandlung nicht fortgesetzt werden.

Uveitis

Die empfohlene Dosierung beträgt 80 mg als Induktionsdosis, gefolgt von 40 mg alle zwei Wochen, beginnend eine Woche nach der Induktionsdosis. Da nur begrenzte Erfahrungen zur Einleitung von Adalimumab als Monotherapie vorliegt, sollte die Behandlung mit Adalimumab in Kombination mit Kortikosteroiden und/oder anderen Immunsuppressiva eingeleitet werden. Kortikosteroide können ab zwei Wochen nach der Einleitung der Behandlung mit Adalimumab wieder ausschleichend abgesetzt werden. Es wird empfohlen, Nutzen und Risiko einer Langzeitbehandlung jährlich zu abzuwägen.

Ältere Patienten

Eine Dosisanpassung ist nicht erforderlich.

Nieren- und/oder Leberfunktionsstörungen

Eine Dosisempfehlung kann nicht gegeben werden, da Adalimumab in dieser Patientengruppe nicht untersucht wurde.

Pädiatrische Patienten

Juvenile idiopathische Arthritis

• Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis ab einem Alter von 2 Jahren:

Die empfohlene Dosis wird anhand des Körpergewichtes bestimmt und alle zwei Wochen subkutan injiziert.

10 kg bis < 30 kg: 20 mg Adalimumab jede zweite Woche

≥ 30 kg: 40 mg Adalimumab jede zweite Woche

Im Allgemeinen sollte ein klinisches Ansprechen üblicherweise innerhalb von 12 Behandlungswochen erreicht werden. Falls nicht der Fall ist, sollte die Fortführung der Therapie nochmals sorgfältig überdacht werden.

• Enthesitis-assoziierte Arthritis ab einem Alter von 6 Jahren:

Die empfohlene Dosis wird anhand des Körpergewichtes bestimmt und alle zwei Wochen subkutan injiziert.

15 kg bis < 30 kg: 20 mg Adalimumab jede zweite Woche

≥ 30 kg: 40 mg Adalimumab jede zweite Woche

Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 4 bis 17 Jahren

Die empfohlene Dosis wird bestimmt und subkutan injiziert.

• 15 kg bis < 30 kg: Anfangsdosis beträgt 20 mg, gefolgt von einer Dosis von 20 mg jede zweite Woche, beginnend eine Woche nach der Anfangsdosis
• ≥ 30 kg: Anfangsdosis beträgt 40 mg, gefolgt von einer Dosis von 40 mg jede zweite Woche, beginnend eine Woche nach der Anfangsdosis

Im Allgemeinen sollte ein klinisches Ansprechen üblicherweise innerhalb von 16 Behandlungswochen erreicht werden. Falls nicht der Fall ist, sollte die Fortführung der Therapie nochmals sorgfältig überdacht werden.

Die Sicherheit von Adalimumab bei dieser Zielgruppe wurde für durchschnittlich 13 Monate beurteilt.

Hidradenitis suppurativa (Acne inversa) bei Jugendlichen (ab 12 Jahren und mit einem Gewicht von mindestens 30 kg)

Die Dosierung von Adalimumab bei jugendlichen Patienten wurde in pharmakokinetischen Modellen und Simulationen bestimmt, es gibt keine klinischen Studien mit Adalimumab bei diesen Patienten.

Die empfohlene Dosis von Adalimumab beträgt 80 mg in Woche 0, gefolgt von 40 mg alle zwei Wochen, beginnend eine Woche nach der Anfangsdosis.

Bei jugendlichen Patienten, die unzureichend auf 40 mg Adalimumab jede zweite Woche ansprechen, kann eine Dosiserhöhung auf 40 mg jede Woche oder 80 mg jede zweite Woche erwogen werden.

Fortführung der Antibiotikatherapie, falls erforderlich und eine tägliche Anwendung einer antiseptischen Waschlösung an den Läsionen wird empfohlen.

Eine Fortsetzung der Therapie länger als 12 Wochen sollte sorgfältig abgewogen werden bei Patienten, die innerhalb dieser Zeitspanne keine Verbesserung zeigen.

Bei einer Unterbrechung der Therapie, kann Adalimumab nach Bedarf erneut gegeben werden. Nutzen und Risiko einer Langzeitbehandlung sind regelmäßig zu beurteilen.

Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 17 Jahren

Die empfohlene Dosis von Adalimumab wird anhand des Körpergewichts bestimmt und subkutan injiziert.

• < 40 kg:

Induktionsdosis: 40 mg in Woche 0 und 20 mg in Woche 2
(Falls schnelleres Ansprechen erforderlich, aber Risiko für unerwünschte Ereignisse höher: 80 mg in Woche 0 und 40 mg in Woche 2)

Erhaltungsdosis beginnend in Woche 4: 20 mg jede zweite Woche

• ≥ 40 kg:

Induktionsdosis: 80 mg in Woche 0 und 40 mg in Woche 2
(Falls schnelleres Ansprechen erforderlich, aber Risiko für unerwünschte Ereignisse höher: 160 mg in Woche 0 und 80 mg in Woche 2)

Erhaltungsdosis beginnend in Woche 4: 40 mg jede zweite Woche

Patienten, die unzureichend ansprechen, können von einer Dosiserhöhung profitieren:

• < 40 kg: 20 mg jede Woche
• ≥ 40 kg: 40 mg jede Woche oder 80 mg jede zweite Woche

Eine Fortsetzung der Therapie länger als 12 Wochen sollte sorgfältig abgewogen werden bei Patienten, die innerhalb dieser Zeitspanne keine Verbesserung zeigen.

Uveitis bei Kindern und Jugendlichen ab einem Alter von 2 Jahren

Die empfohlene Dosis wird anhand des Körpergewichts bestimmt und wird subkutan injiziert.

Eine Induktionstherapie kann eine Woche vor der Erhaltungstherapie durchgeführt werden:

• < 30 kg: 40 mg Adalimumab
• ≥ 30 kg: 80 mg Adalimumab

Erhaltungstherapie:

• < 30 kg: 20 mg jede zweite Woche in Kombination mit Methotrexat
•  ≥ 30 kg: 40 mg jede zweite Woche in Kombination mit Methotrexat

Nutzen und Risiko einer Langzeitbehandlung sollten jährlich beurteilt werden.

Art der Anwendung

Adalimumab wird mittels subkutaner Injektion verabreicht. Nach einer entsprechenden Einweisung in die Injektionstechnik können Patienten Adalimumab selbst injizieren, falls ihr Arzt dies für angemessen hält und medizinische Nachuntersuchungen nach Bedarf erfolgen.

Nebenwirkungen

Als sehr häufig auftretende Nebenwirkungen werden u.a. angegeben:

• Infektionen des Respirationstraktes
• Leukopenie
• erhöhte Blutfettwerte
• Kopfschmerzen
• Erhöhung der Leberenzyme
• Hautausschlag
• muskuloskelettale Schmerzen
• Reaktion an der Injektionsstelle

Alle weiteren Nebenwirkungen können der jeweiligen Fachinformation entnommen werden.

Wechselwirkungen

• Bei gleichzeitiger Methotrexat-Behandlung wurde eine geringere Bildung von Antikörpern beobachtet, wohingegen eine Monotherapie mit Adalimumab durch eine gesteigerte Bildung von Antikörpern sowie eine erhöhte Clearance und verminderte Wirksamkeit gekennzeichnet war.
• Eine Kombination mit Anakinra wird nicht empfohlen (erhöhtes Infektionsrisiko).

Kontraindikation

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
• Aktive Tuberkulose oder andere schwere Infektionen (z.B. Sepsis oder opportunistische Infektionen)
• Mäßige bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III-IV)

Schwangerschaft

Adalimumab sollte während einer Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn eine Therapie mit Adalimumab eindeutig erforderlich ist. Die Auswertung einer großen Anzahl (ca. 2100) prospektiv erfasster Schwangerschaften mit Exposition gegenüber Adalimumab und mit Lebendgeburten mit bekanntem Ausgang deutete nicht auf eine erhöhte Rate von Fehlbildungen bei Neugeborenen hin. Bei > 70% dieser Schwangerschaften fand die Exposition während des ersten Trimesters statt.

Eine tierexperimentelle Studie an Affen ergab keine Hinweise auf eine maternale Toxizität, Embryotoxizität oder Teratogenität. Daten zur postnatalen Toxizität von Adalimumab liegen jedoch nicht vor. Wenn Mütter während der Schwangerschaft mit Adalimumab behandelt wurden, gelangt Adalimumab möglicherweise über die Plazenta in das Serum von Säuglingen. Dabei könnten aufgrund der TNF-α-Hemmung die normalen Immunreaktionen des Neugeborenen beeinflusst werden und folglich können diese Säuglinge eventuell ein erhöhtes Risiko für Infektionen haben. Die Verabreichung von Lebendimpfstoffen (z.B. MMR) an Säuglinge, die in utero Adalimumab ausgesetzt waren, ist für 5 Monate nach der letzten Gabe von Adalimumab bei der Mutter während der Schwangerschaft nicht empfohlen.

Stillzeit

Adalimumab geht in sehr geringer Konzentration (zwischen 0,1 – 1 % des Serumspiegels der Mutter) in die Muttermilch über. Da bei oraler Anwendung der Proteine des Typs Immunglobulin G eine intestinale Proteolyse stattfindet und eine schlechte Bioverfügbarkeit vorliegt, werden keine Auswirkungen auf die gestillten Neugeborenen/Säuglinge erwartet. Folglich kann Adalimumab während der Stillzeit angewendet werden.

Verkehrstüchtigkeit

Da nach Verabreichung von Adalimumab Schwindel und eine Beeinträchtigung des Sehvermögens auftreten können, kann Adalimumab einen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen haben.

Anwendungshinweise

Da unter Adalimumab-Behandlung das Risiko für schwere Infektionen erhöht ist, sollen Patienten im Hinblick auf Infektionen (einschließlich Tuberkulose) engmaschig überwacht werden.

Frauen im gebärfähigen Alter wird nachdrücklich empfohlen, geeignete Empfängnisverhütungsmethoden anzuwenden und diese mindestens fünf Monate nach der letzten Anwendung von Adalimumab fortzuführen.