Hydromorphon

Anwendung

Hydromorphon ist ein Opioidanalgetikum und wird angewendet zur Behandlung starker Schmerzen.

Anwendungsart

Hydromorphon ist in Form von retardierten und unretardierten Hartkapseln, Retardtabletten, Injektions- und Infusionslösungen auf dem deutschen Markt verfügbar.

Indikationen

Behandlung starker Schmerzen bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren, wenn eine Therapie mit nicht-opioiden Analgetika oder schwächeren Opioiden unzureichend ist.

Wirkmechanismus

Hydromorphon ist ein selektiver Agonist am μ-Opioidrezeptor. Die Aktivierung führt zu einer Hemmung der Neurotransmitterfreisetzung und Hyperpolarisation postsynaptischer Neurone, wodurch nozizeptive Impulse unterdrückt werden. Die klinischen Effekte umfassen Analgesie, Sedierung, Antitussivwirkung und anxiolytische Komponente.

Pharmakokinetik

Hydromorphon wird im Gastrointestinaltrakt resorbiert und unterliegt einer präsystemischen Elimination. Der Wirkstoff besitzt eine orale Bioverfügbarkeit von etwa 32 Prozent. Hydromorphon wird in der Leber metabolisiert und renal überwiegend als konjugiertes Hydromorphon, Dihydroisomorphin und Dihydromorphin eliminiert.

Resorption:

• Nach i.v. Gabe Wirkeintritt innerhalb von 5 Minuten, nach s.c. Gabe nach 5–10 Minuten.
• Nach oraler Gabe beträgt die Bioverfügbarkeit etwa 32 % (Bereich 17–62 %).

Verteilung:

• Geringe Plasmaproteinbindung (<10 %), hohes Verteilungsvolumen (≈ 1,2 l/kg).
• Hydromorphon passiert die Plazentaschranke.

Metabolisierung:

• Hepatische Glucuronidierung zu Hydromorphon-3-Glucuronid (H3G) als Hauptmetabolit.
• Keine CYP-450-abhängige Metabolisierung.

Elimination:

• Ausscheidung überwiegend renal, teils unverändert, teils als Glucuronide.
• Halbwertszeit ca. 2,5–3 Stunden.

Besondere Hinweise:

• Bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion ist eine Dosisreduktion erforderlich.
• Akkumulation von H3G kann neurotoxische Symptome auslösen.

Dosierung

Die Dosierung von Hydromorphon richtet sich nach der Schmerzstärke, dem klinischen Zustand und der individuellen Opioidtoleranz:

• Erwachsene (parenteral):
  1–1,5 mg i.v. oder 1–2 mg s.c. alle 3–4 Stunden; Infusion 0,15–0,45 mg/h.
  3 mg oral ≈ 1 mg i.v.
• Erwachsene (oral, Retardtabletten):
  Initial 4 mg alle 12 Stunden; Dosissteigerung nach Bedarf. Retardtabletten stets unzerkaut schlucken.
• Besondere Patientengruppen:
  Bei älteren Patienten sowie bei Leber- oder Nierenfunktionsstörung ist eine reduzierte Anfangsdosis und vorsichtige Titration erforderlich.

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Übelkeit, Obstipation, Schwindel, Somnolenz.

Häufig: Kopfschmerzen, Erbrechen, Mundtrockenheit, Schwitzen, Pruritus, Appetitabnahme.

Gelegentlich: Halluzinationen, Depression, Tremor, Parästhesien, Dyspnoe, Hypotonie.

Selten: Atemdepression, Bradykardie, Gallenkolik.

Nicht bekannt: Toleranzentwicklung, Arzneimittelentzugssyndrom beim Neugeborenen.

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Hydromorphon zu beachten:

• ZNS-dämpfende Substanzen: Additive Wirkung mit Benzodiazepinen, Barbituraten, Alkohol, Neuroleptika und anderen Opioiden; Risiko für Atemdepression, Koma und Tod.
• Gabapentinoide: Erhöhtes Risiko für Atemdepression und Überdosierung.
• MAO-Hemmer: Gleichzeitige Anwendung kontraindiziert (bis 14 Tage nach Absetzen).
• Muskelrelaxanzien: Verstärkung der atemdepressiven Wirkung.
• Alkohol: Verstärkt zentralnervöse Effekte – Kombination vermeiden.

Kontraindikationen

Hydromorphon darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen Hydromorphon,
• schwerer Atemdepression mit Hypoxie oder Hyperkapnie,
• schwerem Asthma bronchiale oder COPD,
• paralytischem Ileus,
• Koma,
• Akutes Abdomen
• gleichzeitiger Anwendung von MAO-Hemmern oder bis 2 Wochen nach deren Absetzen.

Schwangerschaft

Für Hydromorphon liegen keine ausreichenden klinischen Daten vor. Tierstudien zeigten reproduktionstoxische Effekte bei hohen Dosen, jedoch keine eindeutige Teratogenität.
Hydromorphon passiert die Plazentaschranke und kann die Uteruskontraktilität vermindern sowie beim Neugeborenen Atemdepression oder ein Entzugssyndrom verursachen.

Daher darf Hydromorphon in der Schwangerschaft oder unter der Geburt nur angewendet werden, wenn der Nutzen das Risiko überwiegt.

Stillzeit

Hydromorphon wird in geringen Mengen in die Muttermilch ausgeschieden. Eine Anwendung während der Stillzeit wird nicht empfohlen; gegebenenfalls ist das Stillen zu beenden.

Verkehrstüchtigkeit

Hydromorphon kann Reaktions- und Konzentrationsfähigkeit erheblich beeinträchtigen. Zu Beginn der Therapie, nach Dosiserhöhung oder Präparatwechsel dürfen keine Fahrzeuge geführt oder Maschinen bedient werden.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Hydromorphon zu beachten:

• Atemdepression: Wichtigste Gefährdung bei Überdosierung. Vorsicht bei eingeschränkter Atemfunktion, COPD, Schlafapnoe oder verminderter Atemreserve.
• Sedierende Begleitmedikation: Kombination mit Benzodiazepinen, Alkohol oder anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln erhöht das Risiko für Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod. Anwendung nur bei zwingender Indikation, niedrigster Dosis und engmaschiger Überwachung.
• Abhängigkeit und Toleranz: Längerfristige Anwendung kann zu Toleranz, physischer und psychischer Abhängigkeit sowie Opioidgebrauchsstörung führen. Risiko erhöht bei Patienten mit Substanzmissbrauch oder psychiatrischer Anamnese.
• Neurologische und intrakranielle Erkrankungen: Vorsicht bei Kopfverletzungen, erhöhtem Hirndruck oder Bewusstseinsstörungen, da CO₂-Retention den Hirndruck steigern kann.
• Leber-, Nieren- und endokrine Erkrankungen: Dosisreduktion bei Funktionsstörungen erforderlich. Opioide können hormonelle Achsen beeinflussen; bei Nebenniereninsuffizienz ggf. Kortikoidsubstitution.
• Magen-Darm-Trakt: Gefahr der Obstipation und Ileusbildung. Bei paralytischem Ileus kontraindiziert; bei Verdacht sofortiges Absetzen.
• Gallen- und Urogenitaltrakt: Spasmen des Sphincter Oddi möglich; Vorsicht bei Gallenwegserkrankungen, Koliken oder Prostatahyperplasie.
• Perioperative Anwendung: Prä- und intraoperativ sowie in den ersten 24 Stunden postoperativ nur mit Vorsicht anwenden; Risiko eines Ileus erhöht.
• Hyperalgesie: Bei paradoxem Schmerzanstieg Dosisreduktion oder Opioidwechsel erwägen.
• Ältere und geschwächte Patienten: Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Opioiden; reduzierte Anfangsdosis erforderlich.
• Doping: Hydromorphon kann bei Dopingkontrollen zu positiven Ergebnissen führen.

Alternativen

Als mögliche Alternativen zu Hydromorphon kommen folgende Wirkstoffe infrage:

• Morphin: Referenzopioid mit breitem Einsatzspektrum bei starken Schmerzen; Nachteil ist die Bildung aktiver Metaboliten (Morphin-6-Glucuronid) mit erhöhter Akkumulationsgefahr bei Niereninsuffizienz.
• Oxycodon: Starkes halbsynthetisches μ-Opioid mit guter oraler Bioverfügbarkeit und konstanter analgetischer Wirkung; geeignet für akute und chronische Schmerztherapie, auch in Kombination mit Naloxon zur Reduktion opioidinduzierter Obstipation.
• Fentanyl: Hochpotentes, lipophiles synthetisches Opioid; Anwendung transdermal in der Langzeittherapie und intravenös in Anästhesie und Intensivmedizin; Vorteil bei Niereninsuffizienz durch fehlende aktive Metaboliten.
• Buprenorphin: Partieller μ-Agonist und κ-Antagonist mit plafonierter Atemdepression und hoher Rezeptoraffinität; geeignet bei chronischen Schmerzen und als Substitutionsmittel bei Opioidabhängigkeit; geringeres Risiko bei eingeschränkter Nierenfunktion.
• Piritramid: Stark wirksames synthetisches Opioid, häufig in der postoperativen Schmerztherapie eingesetzt; geringere Histaminfreisetzung als Morphin.
• Tapentadol: μ-Agonist mit zusätzlicher Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung; wirksam bei nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen, geringeres gastrointestinales Nebenwirkungsprofil.
• Methadon: Lang wirksamer μ-Agonist mit zusätzlicher NMDA-Antagonismus-Komponente; wirksam bei therapierefraktären Schmerzen und in der Substitutionstherapie, jedoch Risiko für QT-Verlängerung und Arzneimittelinteraktionen.