Levonorgestrel

Anwendung

Die Behandlung mit Levonorgestrel ist in verschiedenen Indikationsgebieten möglich:

• Kontrazeption: Soll eine Kontrazeption erfolgen, kann Levonorgestrel oral oder als Wirkstofffreisetzungssystem appliziert werden (die Einnahmezyklen erfolgen dabei regelmäßig, je nach Präparat und Wirkstofffreisetzung täglich, bis hin zu jährlich).  
• Notfallkontrazeption: Zur Notfallkontrazeption erfolgt die orale Anwendung als Filmtablette bis zu 72 Stunden (PiDaNa) nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr bzw. im Fall des Versagens einer Kontrazeptionsmethode.
• Hormonsubstitutionstherapie (HST): Ist eine HST indiziert, wird Levonorgestrel als Kombination mit einem Estrogen in Form eines Transdermalen Therapeutischen Systems (TTS) appliziert.

Anwendungsart

Je nach Darreichungsform und Indikationsgebiet ergeben sich unterschiedliche Arten der Anwendung:

Notfallkontrazeption (PiDaNa):

• Die Einnahme erfolgt in Tablettenform innerhalb von 72 Stunden, optimaler Weise binnen 12 Stunden, nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr.
• Levonorgestrel kann zu jedem Zeitpunkt des Menstruationszyklus eingenommen werden, verhindert eine Ovulation allerdings nicht zu jedem Zeitpunkt.
• Sollte innerhalb von 3 Stunden nach Einnahme des Levonorgestrel-haltigen Notfallkontrazeptivums Erbrechen auftreten, so muss eine weitere Tablette nachgenommen werden (ansonsten kann der Schutz nicht gewährleistet werden).
• Frauen, die in den vergangenen 4 Wochen mit enzyminduzierenden Arzneimitteln therapiert wurden, sollen die doppelte Dosis Levonorgestrel (2 Tabletten) einnehmen oder eine nicht-hormonale Notfallkontrazeption (Kupferspirale) anwenden.
• Eine regelmäßige hormonale Kontrazeption kann auch nach Levonorgestrel-Applikation fortgeführt werden.
• Es wird empfohlen, nach der Anwendung des Notfallkontrazeptivums noch bis zum Einsetzen der nächsten Menstruationsblutung eine zusätzliche Verhütungsmethode anzuwenden.

Orale Kontrazeption (Mini-Pille):

• Die orale Einnahme erfolgt täglich in Tablettenform. Der Abstand zwischen zwei Einnahmepunkten sollte möglichst genau 24 Stunden betragen.
• Orale Kontrazeption (Kombinationspräparat): Die orale Einnahme erfolgt täglich in Tablettenform. Nach 21 Tagen beginnt ein 7-tägiges Einnahme-freies Intervall.
• Intrauterine Kontrazeption: Intrauterine Wirkstofffreisetzungssysteme (IUS) werden in das Cavum uteri eingelegt und setzen dort den Wirkstoff Levonorgestrel in einem Zeitraum über 3-5 Jahre frei.
• Die Einbringung sollte durch einen erfahrenen Arzt erfolgen. Weitere Informationen zu Insertion des IUS können der jeweiligen Fachinformation entnommen werden.

Hormonsubstitutionstherapie (HRT):

• Die Therapie mit Estradiol und Levonorgestrel wird in Form eines transdermalen Pflasters durchgeführt.
• Der Einsatz ist beschränkt auf postmenopausale Frauen, deren letzte Monatsblutung mindestens 12 Monate zurückliegt.

Wirkmechanismus

Levonorgestrel ist ein synthetisches Gestagen, das als Monotherapeutikum vor allem über peripher vermittelte Gestagen-Effekte (Zervikalschleim, Tuben, Endometrium, Spermienaszension) eine Konzeption verhindert. In wenigen Fällen kann zusätzlich die Ovulation gehemmt werden.

Darüber hinaus kann Levonorgestrel die Gonadotropin-Ausschüttung beeinflussen und damit die Funktion des Corpus luteum beeinträchtigen, was zur kontrazeptiven Wirkung beiträgt.

Insbesondere bei der Notfallkontrazeption wirkt Levonorgestrel durch die Unterdrückung des Luteinisierenden Hormon-(LH-)Peaks und verhindert bzw. verzögert die Ovulation. Levonorgestrel interferiert in diesem Fall nur mit dem Ovulationsprozess, wenn es vor dem Anstieg des LH-Spiegels verabreicht wird.

Levonorgestrel wird bei der HST eingesetzt, um der Estrogen-induzierten Proliferation des Endometriums entgegenzuwirken und das estrogenbedingte Risiko einer Endometriumshyperplasie zu verringern.

Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik von Levonorgestrel ist abhängig von der Darreichungsform.

Resorption

• Oral verabreicht wird Levonorgestrel nahezu vollständig und rasch resorbiert.
• Die maximale Plasmakonzentration (c_max) wird in Abhängigkeit des Präparates 1-2 Stunden nach oraler Einnahme, 3-4 Tage nach transdermaler Applikation und 14 Tage nach IUS-Applikation erreicht.
• Die absolute (orale) Bioverfügbarkeit von Levonorgestrel liegt präparatabhängig zwischen 80% und annähernd 100%.
• Bei IUS nehmen die Abgaberaten im Verlauf der Einsatzdauer ab (geschätzt von 14 µg/24h nach 24 Tagen nach Insertion zu ca. 6 µg/24h nach 3 Jahren nach Insertion von Jaydess®)

Verteilung

• Levonorgestrel wird hauptsächlich an sexualhormonbindendes Globulin (SHBG) und Serumalbumin gebunden und liegt nur zu ca. 1.5% als freies Steroid vor.
• Etwa 0,1% der eingenommenen Dosis geht in die Muttermilch über.
• Das scheinbare Verteilungsvolumen von Levonorgestrel liegt bei ca. 106 L.

Metabolismus

• Levonorgestrel wird hauptsächlich über CYP3A4 metabolisiert und zum Großteil hydroxyliert und glucuronidiert.
• Die Metaboliten von Levonorgestrel sind nicht pharmakologisch aktiv.
• Die metabolische Clearance liegt bei 1-1,5 mL/min/kg.

Elimination

• Levonorgestrel-Glucuronidkonjugate werden zu gleichen Teilen über Urin und Fäzes ausgeschieden.
• Die mittlere Halbwertszeit von Levonorgestrel beträgt ca. 26 Stunden.

Dosierung

Notfallkontrazeption:

• 1,5 mg Levonorgestrel als Filmtablette bis zu 72 Stunden nach erfolgtem Geschlechtsverkehr.

Orale Kontrazeption (Monopräparat):

• Die orale Einnahme der Tablette mit 30 µg Levonorgestrel erfolgt täglich zur gleichen Uhrzeit.
• In Abhängigkeit des Präparats kann es notwendig sein, dass die Tabletten des Blisters in der vorgegebenen Reihenfolge eingenommen werden und nach Beendigung des Blisters mit 28 Tabletten (21 Levonorgestrel-haltige Tabletten + 7 Wirkstoff-freie Tabletten) direkt mit der Fortsetzung der Einnahme eines weiteren Blisters begonnen wird.
• Um die Zuverlässigkeit der Kontrazeption mit einem Levonorgestrel-Monopräparat nicht zu gefährden, ist es wichtig, dass die Intervalle zwischen den täglichen Einnahmen genau 24 Stunden betragen, mit einer Abweichung von maximal 3 Stunden.
• Vergessene Tabletten sollten so schnell wie möglich nachgenommen werden.
• Sollte das Einnahmeintervall mehr als 27 Stunden betragen oder sollten innerhalb von 3-5 Stunden nach Einnahme Erbrechen oder Durchfall auftreten, so ist kein zuverlässiger Schutz mehr vorhanden und eine zusätzliche Barrieremethode zur Verhütung sollte verwendet werden.
• Wurde zuvor noch keine hormonelle Kontrazeption angewendet, so beginnt die Einnahme der ersten Tablette mit dem ersten Tag des Zyklus (am ersten Tag des Auftretens der Menstruationsblutung).
• Weitere Vorgehensweisen zum Einnahmeschema bei Präparatwechsel oder sonstigen Gegebenheiten können der jeweiligen Fachinformation entnommen werden.
• Vor der Menarche darf keine Anwendung stattfinden.

Orale Kontrazeption (Kombinationspräparate):

• Die orale Einnahme einer Tablette (100 µg Levonorgestrel kombiniert mit Estrogenkomponente, z.B. Ethinylestradiol 20 µg) erfolgt täglich, immer zu gleichen Uhrzeiten.
• Bei mehrphasigen Präparaten sollte darauf geachtet werden, die Blisterpackung in der angezeigten Reihenfolge aufzubrauchen.
• In der Regel wird an 21 aufeinanderfolgenden Tagen jeweils 1 Tablette täglich eingenommen, gefolgt von einer 7-tägigen Einnahmepause.
• Wurde zuvor noch keine hormonelle Kontrazeption angewendet, so beginnt die Einnahme der ersten Tablette mit dem ersten Tag des Zyklus (am ersten Tag des Auftretens der Menstruationsblutung). 
• Weitere Vorgehensweisen zum Einnahmeschema bei Präparatwechsel oder sonstigen Gegebenheiten können der jeweiligen Fachinformation entnommen werden.
• Wird die Einnahme einer Tablette bis zu 12 Stunden nach gewöhnlichem Einnahmezeitpunkt vergessen, so soll diese nachgenommen werden, die kontrazeptive Wirkung wird dadurch nicht beeinträchtigt.
• Wird die Tablette erst > 12 Stunden nachgenommen, kann die kontrazeptive Wirkung jedoch beeinträchtigt sein.
• Vor allem zu Beginn und am Ende des Einnahmeintervalls kann dies der Fall sein.
• Vorgehensweisen bei vergessener Pilleneinnahme können der Fachinformation des jeweiligen Präparats entnommen werden.
• Tritt 3-5 Stunden nach Einnahme Erbrechen oder Durchfall auf, sollte eine Tablette nachgenommen werden.

Intrauterine Kontrazeption:

• Intrauterine Wirkstofffreisetzungssysteme (IUS) enthalten 13,5 mg (Jaydess) oder 19,5 mg (Kyleena) Levonorgestrel in Form eines membranumhüllten, T-förmigen Freisetzungssystems.
• Sie werden einmalig durch einen geschulten Arzt in die Gebärmutterhöhle eingelegt und wirken über einen Zeitraum von 3 bzw. 5 Jahren kontrazeptiv.
• Innerhalb von 7 Tagen nach Beginn der Menstruation kann das Levonorgestrel-IUS eingebracht werden und zu jedem beliebigen Zeitpunkt im Zyklus durch ein neues IUS ersetzt werden.
• Durch Ziehen an den Rückholfäden kann das IUS entfernt werden, dabei sollte es auf Intaktheit überprüft werden.

Hormonersatztherapie:

• Transdermale Pflaster zur Hormonersatztherapie enthalten neben Levonorgestrel zusätzlich Estradiol.
• Das Pflaster wird auf der sauberen, trockenen, unverletzten Haut aufgebracht, setzt die Wirkstoffe über 7 Tage frei und wird wöchentlich gewechselt. 
• Beim Aufbringen des Pflasters sind allgemeine Regeln der Anwendung von transdermalen therapeutischen Systemen zu beachten.
• Das Pflaster sollte im Wechsel an verschiedenen Hautstellen aufgebracht werden.
• Hormonhaltige transdermale Pflaster dürfen nicht auf der Brust oder in der Nähe der Brüste angewendet werden.

Nebenwirkungen

Die potenziellen Nebenwirkungen sind abhängig von der Applikationsform und der Dosierung, die wiederum je nach Indikation variieren können. Unter Einnahme von Levonorgestrel zur Notfallkontrazeption treten häufig Spannungsgefühle in den Brüsten sowie Schmier- und unregelmäßige Blutungen auf, die allerdings meist binnen 48 Stunden wieder abklingen.

Kontinuierliche Therapien mit Levonorgestrel zur Hormonersatztherapie (HRT) oder zur oralen Kontrazeption können folgende Nebenwirkungen verursachen:

• Schmierblutungen, unregelmäßige Blutungen
• Amenorrhoe
• Depressive Verstimmungen
• Kopfschmerzen
• Übelkeit und Schwindel
• Akne
• Gewichtszunahme
• Lokale Reaktionen an der Applikationsstelle (bei transdermalen Applikationen)
• Venöse Thromboembolien

Des Weiteren sollte beachtet werden, dass Gestagen-Therapien, insbesondere in Kombination mit Estrogenen, das Risiko für Brustkrebs erhöhen können. 

Wechselwirkungen

Die Wechselwirkungen von Levonorgestrel stehen hauptsächlich im Zusammenhang mit dem CYP3A4-Enzymsystem.

• CYP3A4-Induktoren (z.B. Rifampicin, Johanniskraut, Phenytoin, Efavirenz, Hypericum perforatum): CYP3A4-Induktoren fördern den Metabolismus von Levonorgestrel und können somit bei gleichzeitiger Einnahme den Plasmaspiegel von Levonorgestrel senken. Frauen, die eine Notfallkontrazeption anwenden möchten und in den vergangenen 4 Wochen eine Therapie mit CYP3A4-Induktoren erhalten haben, sollten Nicht-hormonale Notfallkontrazeptionsmethoden (z.B. Kupferspirale) anwenden oder die doppelte Dosis des Levonorgestrel-haltigen Kontrazeptivums einnehmen. Zur langfristigen Kontrazeption sollte unter andauernder Therapie mit CYP3A4-Induktoren eine alternative Verhütungsmethode angewendet werden.
• Ciclosporin: Levonorgestrel-haltige Arzneimittel können aufgrund möglicher Hemmung des Ciclosporin-Metabolismus eine Ciclosporin-Toxizität erhöhen.
• Ulipristalacetat: Der Progesteron-Rezeptor-Modulator Ulipristalacetat kann mit der progestationalen Aktivitat von Levonorgestrel interagieren und sollte deshalb nicht zusammen mit Levonorgestrel angewendet werden.
• Aktivkohle: Die gleichzeitige Einnahme von Levonorgestrel und Aktivkohle kann die Resorption von Levonorgestrel vermindern und damit die kontrazeptive Wirkung gefährden. 

Kontraindikation

Die Anwendung von Levonorgestrel ist kontraindiziert bei:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder sonstige Bestandteile des Arzneimittels
• Bekannter oder vermuteter Schwangerschaft
• Bestehenden venösen thromboembolischen oder arteriellen und kardiovaskulären Erkrankungen oder bestehenden Risikofaktoren solcher Erkrankungen
• Diabetes mellitus mit Gefäßveränderungen
• Schwere Lebererkrankungen sowie benigne und maligne Lebertumore
• Hormonabhängige maligne Erkrankungen der Genitalorgane
• Diagnostisch nicht abgeklärte vaginale Blutungen
• Amenorrhöe unbekannter Ursache

Schwangerschaft

Levonorgestrel-haltige Präparate sind während der Schwangerschaft kontraindiziert. Sollte es unter der Anwendung zu einer Schwangerschaft kommen, ist die Einnahme bzw. Therapie sofort zu unterbrechen.

Stillzeit

Im Allgemeinen scheint es keine schädlichen Effekte auf Wachstum oder Entwicklung eines Säuglings zu geben, wenn sechs Wochen nach der Geburt eine rein Gestagen-haltige Verhütungsmethode angewendet wird.

Levonorgestrel geht in die Muttermilch über. Daher wird empfohlen, unmittelbar vor der Einnahme von Levonorgestrel zu stillen und den auf die Anwendung von Levonorgestrel folgenden Stilltermin für mindestens 8 Stunden zu verschieben.

Ein Levonorgestrel-freisetzendes intrauterines System hat keinen Einfluss auf die Quantität oder Qualität der Muttermilch.

Verkehrstüchtigkeit

Es wurden keine Studien zu den Auswirkungen von Levonorgestrel auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen durchgeführt. Tritt nach Einnahme von Levonorgestrel Müdigkeit und Schwindel auf, sollte auf das Führen eines Fahrzeugs und das Bedienen von Maschinen verzichtet werden.

Anwendungshinweise

Notfallkontrazeption

• Die Notfallkontrazeption mit Levonorgestrel ist ein Ausnahmefall und soll nicht als regelmäßige Kontrazeptionsmethode angewendet werden.
• Das Verhindern einer Schwangerschaft kann nicht garantiert werden, vor allem wenn der Zeitpunkt des ungeschützten Geschlechtsverkehrs ungewiss ist.  Liegt der stattgefundene Geschlechtsverkehr mehr als 72 Stunden zurück, kann eine Empfängnis bereits stattgefunden haben. Das Notfallkontrazeptivum sollte möglichst schnell nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr eingenommen werden. Bei Frauen mit höherem BMI, sowie bei bestehenden schweren Malabsorptionsstörungen (z.B. Morbus Crohn), kann die Wirksamkeit von Levonorgestrel vermindert sein. Bei Symptomen einer Schwangerschaft (mehr als 5 Tage ausbleibende Menstruationsblutung oder andere Symptome) sollte ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden.
• Levonorgestrel wird nicht für Patientinnen empfohlen, bei denen das Risiko einer ektopen Schwangerschaft besteht.
• Levonorgestrel wird nicht für Patientinnen mit schweren Leberfunktionsstörungen empfohlen.
• Es liegen Berichte über das Auftreten von thromboembolischen Ereignissen nach Levonorgestrel-Notfallkontrazpetion vor (bei Frauen mit entsprechenden Risikofaktoren sollten diese Komplikationen bedacht werden).
• Die Regelmäßigkeit der Menstruationsblutung kann nach Einnahme von Levonorgestrel verändert sein. Tritt während des einnahmefreien Intervalls einer hormonalen Kontrazeption keine Menstruationsblutung auf, soll eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden.
• Eine wiederholte Anwendung innerhalb desselben Menstruationszyklus sollte im Hinblick auf die hohe Hormonbelastung vermieden werden. Ggf. sollte ein Arzt aufgesucht werden, um regelmäßige (Langzeit-)Kontrazeptionsmethoden anzuwenden.
• Notfallkontrazeptionsmethoden schützen nicht vor sexuell übertragbaren Erkrankungen.
• Die gleichzeitige Anwendung von Levonorgestrel und Ulipristalacetat wird nicht empfohlen.

Orale Kontrazeption mit Levonorgestrel-Monopräparaten

• Vor Beginn der oralen Kontrazeption sollte eine ärztliche Untersuchung und Anamnese erfolgen.
• Eine Schwangerschaft muss vor Therapiebeginn ausgeschlossen werden.
• Gegenanzeigen und Warnhinweise sollten vor Verordnung beachtet werden und die Anwenderin sollte dazu angehalten werden, vor Beginn der Einnahme die Gebrauchsanweisung durchzulesen.
• Weiterhin sollte der Anwenderin bewusst sein, dass eine orale Kontrazeption nicht vor sexuell übertragbaren Erkrankungen schützt.
• Vor Beginn der oralen Kontrazeption sollte das Risiko-Nutzen-Verhältnis geprüft werden, vor allem, wenn entsprechende Risikofaktoren bestehen.
• Gefäßerkrankungen: Gestagen-Monopräparate haben wahrscheinlich keinen Einfluss auf Gefäßerkrankungen wie Myokardinfarkt und zerebrale Thromboembolien. Bei Frauen mit Hypertonie und weiteren Risikofaktoren (fortgeschrittenes Alter, Rauchen, Adipositas etc.) kann das Risiko für Schlaganfälle leicht erhöht sein. Die Einnahme ist sofort abzubrechen, wenn Symptome von venösen oder arteriellen Thrombosen auftreten (Schwellungen und Scherzen an einem Bein, plötzlich auftretende starke Schmerzen in der Brust, die in den linken Arm ausstrahlen, plötzlich auftretende Atemnot, plötzlich auftretender Husten, starke oder anhaltende Kopfschmerzen, Visusverlust, undeutliche Sprache, Aphasie, Vertigo, plötzliche Schwäche oder Taubheitsgefühlt einer Körperseite, Störungen der Motorik, akutes Abdomen).
• Tumorerkrankungen: Wahrscheinlich erhöht sich das Risiko für Brustkrebs unter Levonorgestrel-Monotherapie um den gleichen Faktor wir bei kombinierten oralen Kontrazeptiva (RR=1,24). In Einzelfällen traten benigne und maligne Lebertumore auf, die teilweise zu intraabdominellen lebensbedrohlichen Blutungen geführt haben.  
• Ein Schwangerschafts-bedingter oder Geschlechtshormon-abhängiger auftretender cholestatischer Ikterus oder Cholestase-bedingter Pruritus erfordert das Absetzten der oralen Kontrazeption mit Levonorgestrel.
• Diabetikerinnen sollten unter Levonorgestrel-Anwendung zur Kontrazeption sorgfältig überwacht werden, da Levonorgestrel Einfluss auf die periphere Insulinresistenz und Glucosetoleranz haben kann.
• Bei Anwenderinnen von Levonorgestrel-Monopräparaten ist das Risiko für ektope Schwangerschaften im Vergleich zu Anwenderinnen kombinierter oraler Kontrazeptiva erhöht. Extraunteringraviditäten sollten bei Auftreten entsprechender Symptome (Amenorrhoe, Unterbauchschmerzen) ausgeschlossen werden.
• Zyklusstörungen: Zyklisch auftretende Blutungen können unter verkürzten oder verlängerten Zeitabständen auftreten. Hauptsächlich treten diese Zyklusstörungen nach der ersten Anwendungsphase auf und stabilisieren sich im Laufe der Anwendung. Treten Zwischenblutungen auf, gibt es keinen Grund die Levonorgestrel-Kontrazeption abzubrechen. Organische Gründe für die Blutungen müssen jedoch ausgeschlossen sein. Zyklusstörungen sollten nicht mit Estrogengabe behandelt werden, um die kontrazeptive Wirksamkeit von Levonorgestrel-Monopräparaten nicht zu gefährden. In einigen Fällen kann eine Amenorrhoe auftreten, die über ein oder zwei Zyklen anhält. In einigen seltenen Fällen kann die Amenorrhoe auch über mehrere Zyklen auftreten. In solchen Fällen muss gleichzeitig eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden.

Orale Kontrazeption mit Levonorgestrel-Kombinationspräparaten

• Gefäßerkrankungen: Das Risiko für das Auftreten von venösen und arteriellen Thromboembolien ist durch kombinierte orale Kontrazeptiva erhöht. Oben genannte Risikofaktoren sowie bestehende Erkrankungen, die Gefäßkomplikationen auslösen können (Diabetes Mellitus, systematischer Lupus erythematodes, hämolytisch-urämisches Syndrom, CED, Sicherzellanämie, Migräne) sollten vor der Verordnung beachtet werden. Mögliche Symptome, die unter Einnahme auftreten und auf thromboembolische Ereignisse hindeuten müssen ärztlich abgeklärt werden.  
• Tumorerkrankungen: Wahrscheinlich erhöht die Langzeiteinnahme hormonaler Kontrazeptiva das Risiko für Gebärmutterhalskrebs und Brustkrebs. Das Risiko für Ovarialkarzinom und Endometriumkarzinom ist wahrscheinlich unter Einnahme höher dosierter oraler kombinierter Kontrazeptiva verringert. Selten traten unter Einnahme von kombinierten oralen Kontrazeptiva benigne und maligne Lebertumore auf, die teilweise zu lebensbedrohlichen intraabdominellen Blutungen führten.
• Pankreatitis: Frauen mit Hypertriglyceridämie haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Pankreatitis unter Einnahme kombinierter oraler Kontrazeptiva.
• Hypertonie: Sollte unter Einnahme ein konstanter und starker Blutdruckanstieg beobachtet werden, der auf blutdrucksenkende Therapien nicht anspricht, soll die Einnahme kombinierter oraler Kontrazeptiva unterbrochen werden und erst weitergeführt werden, wenn sich der Blutdruck normalisiert hat.
• Weiterhin sollten die Angaben der Fachinformationen des entsprechenden Kombinationspräparats beachtet werden.

Langzeitkontrazeption mit Intrauterinen Systemen

• Für die Anwendung von Levonorgestrel-haltigen IUS zur Langzeitkontrazeption soll ein Facharzt konsultiert werden.
• Bei Auftreten einiger Erkrankungen muss das IUS entfernt werden (Migräne, außergewöhnliche starke Kopfschmerzen, Ikterus, starker Blutdruckanstieg, schwere arterielle Erkrankungen).
• Da niedrig dosiertes Levonorgestrel die Glucosetoleranz beeinflussen kann, sollten Diabetikerinnen besonders überwacht werden.
• Medizinische Untersuchungen: Vor Anwendung des IUS sollte eine Nutzen-Risiko-Bewertung erfolgen (z.B. Risiko für ektope Schwangerschaften) und eine Untersuchung einschließlich Becken und Mammae stattfinden. Bestehende sexuell übertragbare Erkrankungen, Genitalinfektionen oder Schwangerschaft müssen vor der Anwendung ausgeschlossen sein. Da die korrekte Positionierung im Uterus hinsichtlich der Wirksamkeit wichtig ist, sollte vorher die Lage und Größe der Gebärmutterhöhle bestimmt werden. Die Insertionstechnik sollte trainiert werden und kann der Fachinformation des jeweiligen Präparats entnommen werden. Bei Insertionen und Entfernungen können Blutungen, Schmerzen und vasovagale Reaktionen auftreten. Um zu kontrollieren, ob das IUS korrekt positioniert ist, sollten 4-6 Wochen nach Insertion die Rückholfäden überprüft werden. Danach sind jährliche Kontrolluntersuchungen empfohlen.
• Niedrig dosierte Levonorgestrel-haltige IUS sind nicht zur postkoitalen Kontrazeption oder für andere Anwendungsgebiete (z.B. Behandlung starker Menstruationsblutungen) geeignet.  
• Das Risiko für ektope Schwangerschaften ist unter Einnahme von Levonorgestrel-IUS erhöht (etwa die Hälfte der unter der Anwendung auftretenden Schwangerschaften sind wahrscheinlich ektopisch und da ektopische Schwangerschaften die spätere Fertilität beeinflussen können, sollte vor allem bei Frauen mit Risikofaktoren für auftretende ektopische Schwangerschaften, eine sorgfältige Nutzen-Risikoanalyse erfolgen).
• Nulliparität: Manche Levonorgestrel-IUS (z.B. Jaydess®) sind aufgrund der begrenzten klinischen Erfahrungen nicht die erste Wahl für nullipare Frauen.
• Blutungsmuster: Zu Beginn der Anwendung können Schmierblutungen und unregelmäßige Blutungen auftreten. Im weiteren Verlauf der Anwendung wird das Endometrium stark supprimiert und die Menstruationsblutung verläuft sehr schwach oder bleibt sogar aus. Starke oder unregelmäßige Blutungen müssen ärztlich abgeklärt werden.
• Infektion des kleinen Beckens: Das Insertionsverfahren birgt das Risiko für auftretende Infektionen des kleinen Beckens. Die Anwenderin sollte diesbezüglich informiert werden und das Risiko für mögliche Beeinträchtigungen der Fertilität nach aufgetretener Infektion sollte ihr erläutert werden.
• Expulsion: Die Inzidenz der Expulsion der Levonorgestrel-IUS liegt auf dem Niveau anderer intrauteriner Wirkstoffreisetzungssysteme. Eine Expulsion kann mit Blutungen und Schmerzen einhergehen. Eine sich verstärkende Menstruationsblutung kann auf eine Expulsion des IUS hinweisen.
• Perforation: Am häufigsten treten Perforationen oder Penetrationen des Corpus uteri oder der Zervix bei der Insertion auf, die teilweise erst später festgestellt wird. Anzeichen dafür können außergewöhnliche Schmerzen und Blutungen sein. Im Falle einer Perforation muss das IUS unverzüglich entfernt werden und ggf. ein chirurgischer Eingriff eingeleitet werden.
• Nicht auffindbare Rückholfäden: Bei Nichtauffindbarkeit der Rückholfäden muss eine Expulsion und eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Die Rückholfäden können sich in die Gebärmutter oder den Zervikalkanal zurückgezogen haben und unter Umständen bei der nächsten Menstruationsblutung wieder sichtbar werden.  Eine Ultraschalluntersuchung kann Hinweise auf die Lage des IUS geben.
• Ovarialzysten: Die kontrazeptive Wirkung ist bei Levonorgestrel-IUS hauptsächlich lokal vermittelt und verändert die ovarielle Funktion nicht. Unter der Anwendung können vergrößerte Follikel auftreten, die klinisch nicht von Ovarialzysten zu unterscheiden sind. In der Regel verursachen diese Follikel keine Beschwerden, Symptome wie Unterbauchschmerzen oder Dyspareunie können Hinweise auf solche Ovarialzysten sein. Meistens bilden sich diese spontan zurück, ggf. kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein.
• Psychiatrische Erkrankungen: Das Auftreten von depressiven Verstimmungen oder Depressionen wird vermehrt unter Anwendung hormoneller Kontrazeptiva beobachtet. Bei auftretenden depressiven Verstimmungen sollte die Patientin bei ihrem Arzt vorstellig werden.  

Hormonersatztherapie (HRT)

• Vor Therapiebeginn und auch in regelmäßigen Abständen während der Therapie sollte eine sorgfältige Nutzen-Risikoanalyse durchgeführt werden und die HRT nur begonnen werden, wenn die Lebensqualität durch postmenopausale Beschwerden beeinträchtigt ist.
• Medizinische Untersuchungen: Vor Beginn der HRT muss eine körperliche Untersuchung (Brust und Unterleib einschließend) durchgeführt werden und die Eigen- und Familienanamnese erhoben werden. Wiederkehrende Kontrolluntersuchungen sind empfohlen, um individuelle Risikofaktoren der Anwenderin fortlaufend beurteilen zu können.
• Situationen, die eine Überwachung erfordern: Patientinnen sollten engmaschig überwacht werden, da sich durch Hormonbehandlung bestehende Erkrankungen verschlechtern können (Uterusmyom, Endometriose, Risikofaktoren für Thromboembolien, Risikofaktoren für estrogenabhängige Tumore, Hypertonie, Lebererkrankungen, Diabetes mellitus, Cholelithiasis, Migräne, systemischer Lupus erythematodes, Endometriumshyperplasie, Epilepsie, Asthma, Otosklerose).
• Sofortiger Therapieabbruch: Die Therapie sollte sofort abgebrochen werden, wenn ein Ikterus oder eine Verschlechterung der Leberfunktion, eine signifikante Blutdruckerhöhung, migräneartiger Kopfschmerz oder eine Schwangerschaft auftritt.
• Die zur HRT eingesetzte Levonorgestrel-Estrogen-Kombination kann das Brustkrebsrisiko, sowie das Risiko für Ovarialkarzinom erhöhen.
• Gefäßerkrankungen: Das Risiko für das Auftreten von venösen und arteriellen Thromboembolien ist durch kombinierte orale Kontrazeptiva erhöht.
• Weiterhin sollten die Angaben der Fachinformationen des entsprechenden Kombinationspräparats beachtet werden.

Alternativen

Zur kontinuierlichen Kontrazeption stehen alternative Gestagene zur Verfügung. Die Auswahl des Gestagens sollte sich dabei nach dessen Partialwirkung (antiestrogen, androgen, antiandrogen, antimineralocorticoid) und patientenindividuellen Faktoren richten. Zur (Notfall-)Kontrazeption können auch hormonfreie Alternativen wie die Kupferspirale angewendet werden.

• Notfallkontrazeption: Ulipristalacetat
• Kontrazeption: Andere Gestagene wie Drospirenon, Dienogest, Chlormadinonacetat, Desogestrel und Nomegestrolacetat
• Hormonersatztherapie: Estradiol, Estron, Estriol (orale, topische oder transdermale Applikation), Cimicifuga, Tibolon