Montelukast

Anwendung

Folgende Indikationen werden für Montelukast beschrieben:

• Leichtes bis mittelgradiges persistierendes Asthma
  Wenn inhalative Kortikosteroide allein nicht ausreichend wirken.
• Alternative Therapie zu niedrig dosierten inhalativen Kortikosteroiden
  Bei Kindern mit leichtem Asthma, die keine Kortikosteroide anwenden können.
• Vorbeugung von Belastungsasthma
  Wenn körperliche Belastung die vorherrschende Ursache für Bronchokonstriktion ist.
• Linderung der Symptome einer saisonalen allergischen Rhinitis
  Bei Patienten mit Asthma.

Anwendungsart

Es gibt drei unterschiedliche Darreichungsformen von Montelukast: Filmtablette, Kautablette und ein Granulat. Kautabletten und Granulat werden hauptsächlich bei Kindern angewendet.

Darreichungsformen:

• 10 mg-Filmtabletten: Erwachsene und Jugendliche ab 15 Jahren
• 5 mg-Kautabletten: Kinder von 6–14 Jahren
• 4 mg-Kautabletten: Kinder von 2–5 Jahren
• Granulat: Kinder von 6 Monaten bis 5 Jahren

Einnahmehinweise:

• Filmtabletten: unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen.
• Kautabletten: Mindestens 1 Stunde vor oder 2 Stunden nach der Nahrungsaufnahme einnehmen. Vor dem Schlucken sorgfältig kauen.
• Granulat: Direkte Einnahme in den Mund oder Vermischen mit kalter oder zimmerwarmer weicher Nahrung.
• Hinweis für Kinder: Kautabletten und Granulat sind unter Aufsicht eines Erwachsenen zu verabreichen.

Wirkmechanismus

Montelukast ist ein selektiver Leukotrien-Rezeptor-Antagonist, der die Wirkung von Cysteinyl-Leukotrienen (CysLTs: LTC4, LTD4 und LTE4) an den CysLT1-Rezeptoren blockiert. Cysteinyl-Leukotriene sind potente entzündungsfördernde Mediatoren, die bei allergischen und entzündlichen Reaktionen von Immunzellen wie Mastzellen und eosinophilen Granulozyten freigesetzt werden.

Diese Mediatoren binden an die CysLT1-Rezeptoren der glatten Muskelzellen der Atemwege und lösen über die G-Protein-gekoppelten Signalkaskaden eine Kaskade von Effekten aus, die zu Bronchokonstriktion, Schleimsekretion, erhöhter Gefäßpermeabilität und Rekrutierung von eosinophilen Zellen führen.

Durch die kompetitive Hemmung der CysLT1-Rezeptoren verhindert Montelukast die Aktivierung dieser Signalkaskade und reduziert somit die bronchiale Hyperreagibilität, die Bronchokonstriktion sowie die Infiltration von Entzündungszellen in das Gewebe.

Die Blockade führt zu einer Abschwächung der Symptome von Asthma und allergischer Rhinitis, wie Bronchialobstruktion, Schleimhautödemen und entzündlicher Zellwanderung. Im Vergleich zu inhalativen Beta-Agonisten wirkt Montelukast nicht direkt bronchodilatatorisch, sondern hemmend auf die zugrundeliegenden entzündlichen Mechanismen, insbesondere auf die Spätphase allergischer Reaktionen.

Pharmakokinetik

Resorption

• Schnelle Resorption nach oraler Gabe

10 mg-Filmtablette (Erwachsene):

• T_max nach ca. 3 Stunden
• Orale Bioverfügbarkeit: 64% (unabhängig von Mahlzeiten)

5 mg- und 4 mg-Kautabletten:

• T_max nach ca. 2 Stunden
• Bioverfügbarkeit leicht reduziert bei gleichzeitiger Nahrungsaufnahme (5 mg: 73% → 63%)

Verteilung

• >99% Plasmaproteinbindung
• Verteilungsvolumen (Steady-State): 8–11 Liter
• Minimale Diffusion durch die Blut-Hirn-Schranke

Elimination

• Plasma-Clearance: 45 ml/min (Erwachsene)
• Ausscheidung: 86% über Fäzes (biliäre Exkretion) und < 0,2% über Urin
• Halbwertszeit: ca. 2,7–5,5 Stunden

Dosierung

Die Dosierungsangaben unterscheiden sich entsprechend der Altersgruppen. Höhere C_max-Werte bei Kindern (2–5 Jahre) im Vergleich zu Erwachsenen, machen eine altersgerechte Dosierung notwendig:

Erwachsene und Jugendliche ab 15 Jahren:

• 10 mg-Filmtablette 1-mal täglich abends, unabhängig von den Mahlzeiten.

Kinder von 6–14 Jahren:

• 5 mg-Kautablette 1-mal täglich abends, mindestens 1 Stunde vor oder 2 Stunden nach dem Essen.

Kinder von 2–5 Jahren:

• 4 mg-Kautablette 1-mal täglich abends, mindestens 1 Stunde vor oder 2 Stunden nach dem Essen.

Kleinkinder von 6 Monaten bis 2 Jahren:

• 4 mg-Granulat 1-mal täglich abends: Direkte Gabe in den Mund oder Mischung mit kalter bzw. zimmerwarmer weicher Nahrung.

Hinweise zur Dosierung:

• Die Einnahme erfolgt vorzugsweise abends.
• Kautabletten müssen vor dem Schlucken vollständig gekaut werden.
• Granulat nicht in Flüssigkeit auflösen; vermischte Nahrung sofort verzehren.
• Montelukast ist nicht zur Behandlung akuter Asthmaanfälle geeignet. Eine Notfallmedikation sollte stets verfügbar sein.

Nebenwirkungen

Am häufigsten berichtete Nebenwirkungen (≥ 10 %):

• Infektionen der oberen Atemwege
• Kopfschmerzen (bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 15 Jahren)
• Bauchschmerzen (bei Kindern von 6–14 Jahren)
• Diarrhoe (bei Kleinkindern von 6 Monaten bis 2 Jahren)
• Fieber (bei Kindern unter 5 Jahren)

Diese Nebenwirkungen treten häufig, aber meist leicht bis moderat in ihrer Ausprägung auf.

Neuropsychiatrische Nebenwirkungen (FDA-Warnung)

Die FDA (U.S. Food and Drug Administration) hat eine Boxed Warning (höchste Warnstufe) zu Montelukast hinzugefügt aufgrund von schweren psychischen Nebenwirkungen, die auch zu suizidalen Gedanken und Handlungen führen können. Diese Nebenwirkungen können während oder nach Absetzen der Therapie auftreten und betreffen Patienten mit oder ohne psychiatrische Vorgeschichte. Eine Nutzen-Risiko-Bewertung für die Anwendung von Montelukast und eine Evaluation von Alternativen sollte besonders bei leichten Krankheitsverläufen und bei allergischer Rhinitis erfolgen.

Symptome neuropsychiatrischer Nebenwirkungen:

• Agitation, aggressive Verhaltensweisen
• Depression und Angstzustände
• Schlafstörungen (Albträume, Schlafwandeln)
• Halluzinationen und Desorientierung
• Gedächtnisstörungen und obsessive Verhaltensweisen
• Suizidale Gedanken oder Handlungen

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Montelukast zu beachten:

CYP2C8-Inhibitoren (z. B. Gemfibrozil)

• Gemfibrozil erhöht die systemische Exposition von Montelukast um das 4,4-Fache.
• Eine Dosisanpassung ist nicht erforderlich, aber Ärzte sollten auf mögliche Nebenwirkungen achten.

CYP2C8-Induktoren (z. B. Rifampicin, Phenytoin, Phenobarbital)

• Diese Medikamente können den Abbau von Montelukast beschleunigen und die Wirksamkeit vermindern.
• Bei gleichzeitiger Anwendung kann die therapeutische Wirkung abgeschwächt sein.

CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Itraconazol)

• Keine signifikante Beeinflussung der systemischen Exposition von Montelukast.

Montelukast als Substrat von CYP-Enzymen

• Montelukast wird hauptsächlich über CYP2C8 metabolisiert, in geringerem Umfang durch CYP3A4 und 2C9.

Kontraindikation

Montelukast darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff Montelukast oder einem der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels.
• Patienten mit bekannter Aspartam-Unverträglichkeit (bei Montelukast Kautabletten), da Aspartam zu Phenylalanin umgewandelt wird und dies bei Phenylketonurie (PKU) problematisch sein kann.

Schwangerschaft

Tierexperimentelle Studien zeigten keine schädlichen Wirkungen auf die embryonale oder fetale Entwicklung. Montelukast sollte während der Schwangerschaft jedoch nur angewendet werden, wenn der Nutzen das potenzielle Risiko überwiegt.

Stillzeit

Montelukast geht in die Muttermilch von Tieren über; ob dies auch beim Menschen der Fall ist, ist nicht bekannt. Daher sollte die Anwendung in der Stillzeit nur erfolgen, wenn sie als eindeutig erforderlich erachtet wird.

Verkehrstüchtigkeit

Es besteht grundsätzlich keine Einschränkung der Verkehrstüchtigkeit oder der Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. In einzelnen Fällen kann es jedoch zu Schwindel oder Benommenheit während der Einnahme von Montelukast kommen, weshalb Patienten individuelle Reaktionen beachten sollten.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Montelukast zu beachten:

• Akute Asthmaanfälle: Montelukast ist nicht zur Behandlung akuter Asthmaanfälle geeignet; Patienten sollten stets eine geeignete Notfallmedikation (z. B. inhalative Beta-Sympathomimetika) bereithalten.
• Neuropsychiatrische Ereignisse: Es kann zu Verhaltens- oder Stimmungsschwankungen, einschließlich Suizidgedanken oder -handlungen, kommen. Patienten müssen über mögliche Symptome wie Angst, Schlafstörungen, Halluzinationen oder Depressionen informiert werden und sollen die Therapie bei Auffälligkeiten sofort abbrechen.
• Reduktion von Kortikosteroiden: Eine plötzliche Umstellung von Kortikosteroiden auf Montelukast ist nicht empfohlen; Kortikosteroide sollten schrittweise reduziert werden.
• Churg-Strauss-Syndrom: In seltenen Fällen kann es zu systemischer Eosinophilie mit Symptomen wie Vaskulitis kommen, insbesondere bei Kortikosteroidreduktion. Bei entsprechenden Symptomen ist eine sofortige ärztliche Abklärung notwendig.
• ASS-Intoleranz: Patienten mit Aspirin-Intoleranz müssen auch unter Montelukast weiterhin auf NSAR (z. B. Aspirin) verzichten.
• Phenylketonurie: Die Kautabletten enthalten Aspartam, das zu Phenylalanin umgewandelt wird, und sind bei Patienten mit Phenylketonurie (PKU) zu beachten.
• Schwindel und Benommenheit: In Einzelfällen wurden diese Symptome berichtet, weshalb Patienten auf individuelle Reaktionen achten und beim Autofahren oder Bedienen von Maschinen vorsichtig sein sollten.

Alternativen

Die Behandlung von Asthma bronchiale ist komplex, daher kommen verschiedene Wirkstoffe neben Montelukast bei der Therapie zum Einsatz, verstehen sich aber nicht als direkte Alternativen:

• Inhalative Kortikosteroide (ICS): z. B. Budesonid, Fluticason, Beclometason
• Beta-2-Sympathomimetika: z. B. Salbutamol, Formoterol, Salmeterol
• Antihistaminika: z. B. Cetirizin, Loratadin, Fexofenadin
• Theophyllin: zur Langzeitkontrolle von Asthma
• Cromone: z. B. Cromoglicinsäure, Nedocromil
• Biologika: z. B. Omalizumab, Mepolizumab (bei schwerem Asthma)

Ziele sind Entzündungen zu hemmen oder Bronchokonstriktion zu reduzieren, um Asthma-Symptome und allergische Reaktionen zu kontrollieren. Sie bieten unterschiedliche Wirkmechanismen und werden je nach Schweregrad der Erkrankung individuell eingesetzt.