Olmesartan

Anwendung

Olmesartan wird zur Behandlung der essentiellen Hypertonie als Monotherapie oder in Kombination mit anderen Antihypertonika angewendet.

Anwendungsart

In Medikamenten liegt Olmesartan als sein Prodrug Olmesartanmedoxomil vor und ist in Form von Filmtabletten für die orale Anwendung auf dem deutschen Markt verfügbar.

Wirkmechanismus

Olmesartan greift in das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) ein, das an der Regulation des Blutdrucks sowie der Salz- und Wasserhomöostase wesentlich beteiligt ist. Die primäre Effektorkomponente des RAAS ist das Peptidhormon Angiotensin II, das bei Hypertonie vermehrt gebildet wird und zu unerwünschten strukturellen Veränderungen des Herzens und arterieller Gefäße führt. Olmesartan blockiert hochselektiv AT1-Rezeptoren und verhindert dadurch die Bindung des physiologischen Liganden Angiotensin II unabhängig von dessen Ursprung und Syntheseweg.

Der Wirkstoff zählt dabei zu den sogenannten überwindbaren (surmountable) Sartanen, die durch hohe Konzentrationen an Angiotensin II von der Rezeptorbindestelle verdrängt werden können. Infolge der Rezeptorblockade kommt es zur Blutdrucksenkung durch die Hemmung der Angiotensin II-vermittelten Effekte wie Blutdruckerhöhung, Zellproliferation von Kardiomyozyten und glatten Gefäßmuskelzellen sowie Kochsalz- und Wasserrestriktion.

Die Blockade des AT1-Rezeptors durch Olmesartan führt außerdem zu einer vermehrtenr Bindung von Angiotensin II an den AT2-Rezeptorsubtypen. Dadurch werden positive kardiovaskuläre Wirkungen wie die Hemmung der abnormalen Proliferation glatter Gefäßmuskelzellen verstärkt und somit die Gefahr für Arteriosklerose in den Gefäßen gesenkt.

Pharmakokinetik

Resorption

Das Ester-Prodrug Olmesartanmedoxomil wird bei der Absorption durch Esterasen in der Darmmukosa und dem Pfortaderblut zum aktiven Carbonsäure-Derivat Olmesartan hydrolysiert. Die mittlere absolute Bioverfügbarkeit von Olmesartan beträgt etwa 25,6%, die Plasmaspiegelspitzen werden nach circa 2 Stunden erreicht. Die Plasmakonzentrationen verhalten sich bis zu einer Dosis von 80 mg linear. Die blutdrucksenkende Wirkung tritt nach etwa 2 Wochen ein, das Wirkmaximum wird nach 8 Wochen erreicht und bleibt dann relativ konstant.

Verteilung

Olmesartan ist zu 99,7% an Plasmaproteine gebunden. Untersuchungen zeigten keine klinisch relevanten Wechselwirkungen mit anderen proteingebundenen Wirkstoffen, wie beispielsweise Warfarin. Das Verteilungsvolumen des Sartans liegt nach intravenöser Gabe bei 16 bis 29 L.

Metabolismus

Abgesehen vom aktiven Metaboliten Olmesartan wurde kein weiterer bedeutender Metabolit des Wirkstoffs nachgewiesen.

Elimination

Olmesartan wird zu 40% renal und zu 60% hepatobiliär eliminiert. Die renale Clearance ist dosisunabhängig und liegt bei dosisunabhängig 0,5 bis 0,7 L/h.

Bei eingeschränkter Nierenfunktion konnte eine erhöhte Bioverfügbarkeit von Olmesartan nachgewiesen werden.

Dosierung

Bei Erwachsenen mit essentieller Hypertonie wird eine Anfangsdosis von 10 mg Olmesartanmedoxomil einmal täglich empfohlen. Reicht diese Dosierung zur angestrebten Blutdrucksenkung nicht aus, kann die tägliche Gabe auf 20 mg bis maximal 40 mg erhöht werden. Alternativ zur maximalen Dosis kann Olmesartanmedoxomil mit dem Diuretikum Hydrochlorothiazid kombiniert werden.

Bei älteren Patienten (über 65 Jahre) ist in der Regle keine Dosisanpassung nötig.

Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 20-60 ml/min) werden aufgrund begrenzter Erfahrungswerte maximal 20 mg Olmesartanmedoxomil pro Tag, bei einer Kreatinin-Clearance unter 20 ml/min wird die Einnahme gar nicht empfohlen.

Patienten mit leicht eingeschränkter Leberfunktion sollten maximal 20 mg Olmesartanmedoxomil pro Tag einnehmen.

Bei Kindern und Jugendlichen von 6 bis 17 Jahren sollte die Startdosis einmal täglich 10 mg Olmesartanmedoxomil betragen. Eine Erhöhung auf 20 mg pro Tag ist möglich, bei Kindern mit einem Körpergewicht über 35 kg kann die Tagesdosis auch auf 40 mg gesteigert werden.

Nebenwirkungen

Folgende Nebenwirkungen können häufig (≥ 1/100 bis < 1/10) unter der Anwendung von Olmesartan auftreten:

• Hypertriglyceridämie
• Hyperurikämie
• Schwindelgefühl
• Kopfschmerzen
• Müdigkeit
• Gastrointestinale Beschwerden wie Diarrhoe, Übelkeit und Dyspepsie
• Arthritis, Rücken- und Skelettschmerzen
• Schmerzen u.a. im Brustkorb
• Atemwegsinfektionen und grippeähnliche Symptome
• Harnwegsinfekte
• Hämaturie
• Periphere Ödeme
• Erhöhung der Leberenzyme, des Harnstoffs und der Kreatin-Phosphokinase im Blut

Das Risiko für eine Hypotonie ist vor allem für ältere Patienten erhöht.

Bei Kindern traten im Allgemeinen die gleichen Nebenwirkungen auf, wie bei Erwachsenen. Es kam jedoch häufiger zu Schwindel und Kopfschmerzen, weiterhin trat häufig Nasenbluten auf.

Wechselwirkungen

Bei folgenden Arzneistoffen sind Wechselwirkungen mit Olmesartan bekannt:

• Andere Antihypertonika wie Diuretika, Betablocker, Calciumantagonisten: Wirkungsverstärkung von Olmesartan, die therapeutisch genutzt wird
• ACE-Hemmer und Aliskiren: erhöhtes Risiko für Hypotonie, Hyperkaliämie sowie Nierenfunktionsstörungen durch die duale Blockade des RAAS
• Kaliumsparende Diuretika, Kaliumsalze und andere den Kaliumspiegel erhöhende Wirkstoffe (z.B. Heparin, Ciclosporin, Tacrolimus, Trimethoprim): erhöhte Hyperkaliämiegefahr
• Nichtsteroidale Antiphlogistika wie Acetylsalicylsäure (in einer Dosierung von mehr als 3 g pro Tag): Abschwächung der Wirkung und dadurch ein erhöhtes Risiko für Nierenschädigungen und Hyperkaliämie
• Gallensäurebindender Wirkstoff Clesevelamhydrochlorid: Verringerung der maximalen Plasmakonzentration und reduzierte Halbwertszeit von Olmesartan
• Lithium: sehr selten Anstieg der Lithium-Serumkonzentration und dadurch erhöhte Toxizität
• Antazida (Magnesium-Aluminium-Hydroxid): leicht verringerte Bioverfügbarkeit von Olmesartan

Kontraindikation

Bei der Anwendung von Olmesartan bestehen folgende Kontraindikationen:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
• Gallenwegsobstruktion
• Nierenarterienstenose
• 2. und 3. Trimenon der Schwangerschaft
• Gleichzeitige Einnahme des Renin-Inhibitors Aliskiren bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m²)

Schwangerschaft

Die Anwendung von Olmesartan wird im 1. Trimenon der Schwangerschaft nicht empfohlen und ist während des 2. und 3. Trimenons kontraindiziert. Es wurden fetotoxische Effekte wie verminderte Nierenfunktion, Oligohydramnion und verzögerte Schädelossifikation sowie neonatal-toxische Effekte wie Nierenversagen, Hypotonie und Hyperkaliämie beobachtet. Daher sollte bei der Planung einer Schwangerschaft die Umstellung auf ein alternatives Präparat mit geeignetem Sicherheitsprofil erfolgen. Bei Feststellung einer Schwangerschaft sollte die Therapie sofort beendet und wenn nötig auf eine sicherere Alternative umgestellt werden.

Falls Olmesartan dennoch während des 2. und 3. Trimesters eingenommen wird, sollten regelmäßige Ultraschalluntersuchungen der Nierenfunktion und des Schädels des Fötus erfolgen. Exponierte Säuglinge sollten häufiger auf Hypotonie untersucht werden.

Stillzeit

Es liegen keine Erkenntnisse zur Einnahme von Olmesartanmedoxomil in der Stillzeit vor. Bei Versuchen mit Ratten wurde der Übergang in die Muttermilch beobachtet. Aus diesen Gründen wird die Anwendung von Olmesartan in der Stillzeit nicht empfohlen. Insbesondere bei Neugeborenen und Frühgeburten sollte auf eine Alternative mit besserem Sicherheitsprofil umgestellt werden.

Verkehrstüchtigkeit

Es liegen keine Studien zur Untersuchung der Verkehrstüchtigkeit unter der Therapie mit Olmesartan vor. Aufgrund der pharmakodynamischen Eigenschaften ist ein Einfluss auf die Verkehrsfähigkeit von Olmesartan unwahrscheinlich. Es sollte jedoch bedacht werden, dass als Nebenwirkungen der Behandlung Schwindel und Müdigkeit auftreten können.

Anwendungshinweise

Einfluss der Nieren-, Herz-und Leber-Funktion

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder nach Nierentransplantation, Herzinsuffizienz und manifester Proteinurie aufgrund einer diabetischen Nierenerkrankung, wird die Kontrolle der Serumkalium- und Kreatininspiegel empfohlen.

Bei Patienten mit leicht eingeschränkter Leberfunktion wird die engmaschige Überwachung von Blutdruck und Nierenfunktion empfohlen, falls zusätzlich andere Antihypertonika zur Behandlung der Hypertonie eingenommen werden.

Ältere Patienten

Älteren Patienten, die die maximale Dosis von 40 mg Olmesartanmedoxomil pro Tag einnehmen, wird die engmaschige Überwachung des Blutdrucks empfohlen.

Bei der gleichzeitigen Anwendung von Nichtsteroidalen Antiphlogistika sollte vor allem bei älteren Patienten auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet werden, um eine Abschwächung der Wirkung und ein erhöhtes Risiko für Nierenschädigungen und Hyperkaliämie zu vermindern.

Bei älteren Patienten sollte vor der Anwendung von Olmesartan ein Volumenmangel, nach Diuretika-Gabe, durch salzarme Kost, Durchfall oder Erbrechen ausgeglichen werden, um das Hypotonierisiko zu reduzieren.

Einnahmeabstand

Zu dem gallensäurebindenden Wirkstoff Colesevelamhydrochlorid sollte aufgrund des Einflusses auf die pharmakokinetischen Eigenschaften von Olmesartan ein Einnahmeabstand von mindestens 4 Stunden eingehalten werden.

Alternativen

Zur Behandlung der Hypertonie werden verschiedene Wirkstoffklassen als Monotherapie oder in Kombination eingesetzt. Dabei kann die Wirkstoffklasse der Sartane gegen die der ACE-Hemmer ausgetauscht werden und umgekehrt.

Als Alternative zu Olmesartan kann auf folgende Wirkstoffe aus der Gruppe der AT1-Rezeptorantagonisten ausgewichen werden.

• Azilsartanmedoxomil
• Candesartancilexetil
• Eprosartan
• Irbesartan
• Telmisartan
• Valsartan

Bei einer Umstellung sind die Dosisäquivalenz der Wirkstoffe sowie Blutdruck-Zielwerte und Begleitmedikation zu berücksichtigen.

Zur Therapie der Hypertonie in der Schwangerschaft ist α-Methyldopa Mittel der ersten Wahl. Der Calciumantagonist Nifedipin in retardierter Form und der Betablocker Metoprolol sind eingeschränkt ebenfalls geeignet.