Rivastigmin

Anwendung

Arzneimittel mit dem Wirkstoff Rivastigmin werden angewendet zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz und der leichten bis mittelschweren Demenz bei Patienten mit Idiopathischem Parkinson-Syndrom.

Anwendungsart

Rivastigmin ist in Form von Hartkapseln, als Lösung zum Einnehmen und als transdermales Pflaster auf dem deutschen Markt verfügbar.

Wirkmechanismus

Rivastigmin ist ein Cholinesteraseinhibitor, genauer ein Hemmer der Acetyl- sowie Butyrylcholinesterase, der eine kovalente Bindung mit deinen Targetenzymen eingeht. Durch diese Inhibition kommt es zu einer Verminderung des Abbaus von Acetylcholin, wodurch dem cholinerg vermittelten kognitiven Defizit der Alzheimer Demenz sowie der Parkinson-Erkrankung entgegengewirkt werden kann.

Pharmakokinetik

Resorption

Rivastigmin wird rasch und vollständig resorbiert und erreicht maximale Plasmakonzentrationen nach etwa einer Stunde. Die absolute Bioverfügbarkeit nach einer Dosis von 3 mg beträgt etwa 36 ± 13 Prozent. Die Einnahme von Rivastigmin mit einer Mahlzeit verzögert die Resorption (t_max) um 90 Minuten, vermindert die C_max und erhöht die AUC um etwa 30 Prozent.

Verteilung

Die Proteinbindung von Rivastigmin liegt bei etwa 40 Prozent. Rivastigmin passiert leicht die Blut-Hirnschranke und hat ein scheinbares Verteilungsvolumen im Bereich von 1,8 bis 2,7 l/kg.

Biotransformation

Rivastigmin wird, hauptsächlich über eine durch Cholinesterase vermittelte Hydrolyse, rasch und weitgehend zu seinem decarbamylierten Metaboliten abgebaut mit einer Halbwertszeit im Plasma von etwa einer Stunde. Studien zeigten keine altersabhängige Veränderung der Bioverfügbarkeit.

Elimination

Im Urin wird kein unverändertes Rivastigmin gefunden. Die Metaboliten werden hauptsächlich renal eliminiert. Nach Gabe von ¹⁴C-Rivastigmin erfolgt die renale Elimination rasch und fast vollständig (> 90 Prozent) innerhalb von 24 Stunden. Weniger als 1 Prozent der verabreichten Dosis wird mit den Fäzes ausgeschieden. Bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit kommt es weder zu keiner Akkumulation von Rivastigmin und des decarbamylierten Metaboliten.
Der Konsum von Nikotin erhöht die orale Rivastigmin-Clearance.

Dosierung

Die wirksame Dosis beträgt 3 bis 6 mg zweimal täglich. Patienten sollten die individuell höchste, noch gut verträgliche Dosis für eine optimale Therapie erhalten. Die empfohlene Höchstdosis liegt bei 6 mg zweimal täglich. Das Auftreten und die Schwere von Nebenwirkungen nehmen üblicher Weise mit höheren Dosen zu. Wenn die Behandlung länger als drei Tage unterbrochen wurde, sollte sie mit einer Dosis von zweimal täglich 1,5 mg wieder aufgenommen werden, um möglicherweise auftretende Nebenwirkungen (z. B. Erbrechen) zu vermindern.

Leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz

Orale Applikation:
Initialdosis: 1,5 mg oral zweimal täglich
Erhaltungsdosis: Nach zweiwöchiger Behandlung, kann die Dosis, wenn sie gut vertragen wurde, auf 3 mg zweimal täglich erhöht werden. Weitere Dosiserhöhungen auf 4,5 und 6 mg zweimal täglich sollten erst nach weiterer zweiwöchiger Behandlung der vorherigen Dosis vorgenommen werden. Die Erhaltungsdosis kann solange beibehalten werden, wie der Patient daraus einen therapeutischen Nutzen zieht.
Maximaldosis: 6 mg zweimal täglich
 
Transdermale Pflaster:
Initialdosis: 4,6 mg/24 Stunden
Erhaltungsdosis: Nach vierwöchiger Behandlungsdauer und wenn die Dosis gut vertragen wurde, kann eine Dosiserhöhung auf 9,5 mg/ 24 Stunden vorgenommen werden. Falls diese Dosierung positive Effekte zeigt, kann weiterhin auf 13,3 mg/ 24 Stunden erhöht werden.
Maximaldosis: 13,3 mg/ 24 Stunden

Schwere Alzheimer-Demenz

Transdermale Pflaster: 13,3 mg/ 24 Stunden

Nebenwirkungen

Sehr häufig (≥ 1/10) kam es unter der Behandlung mit Rivastigmin zu folgenden Nebenwirkungen:

• Appetitlosigkeit
• Schwindel
• Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
• Tremor
• Stürze

Wechselwirkungen

Für den Wirkstoff Rivastigmin sind folgende Wechselwirkungen bekannt:

• Muskelrelaxanzien vom Succinylcholintyp: Da Rivastigmin die Cholinesterase hemmt, kann die Wirkung von Muskelrelaxanzien vom Succinylcholintyp verstärkt werden.
• Cholinomimetika: Aufgrund seiner pharmakodynamischen Wirkungen und möglicher additiver Effekte sollte Rivastigmin nicht zusammen mit anderen Cholinomimetika gegeben werden.
• Anticholinergika (z. B. Oxybutynin, Tolterodin): Ein Einfluss von Rivastigmin auf die Wirkung von Anticholinergika kann nicht ausgeschlossen werden.
• Betablocker (einschließlich Atenolol) und andere Bradykardie-auslösende Arzneimittel (z. B. Klasse-III-Antiarrhythmika, Calciumkanalantagonisten, Digitalis-Glykoside, Pilocarpin): additive Effekte, sowie Auftreten einer Bradykardie (die möglicherweise eine Synkope zur Folge haben kann) möglich.
• Torsade de Pointes-induzierende Arzneimittel wie Antipsychotika z. B. einige Phenothiazine (Chlorpromazin, Levomepromazin), Benzamide (Sulpirid, Sultoprid, Amisulprid, Tiaprid, Veraliprid), Pimozid, Haloperidol, Droperidol, Cisaprid, Citalopram, Erythromycin i.ν, Halofantrin, Mizolastin, Methadon, Pentamidin und Moxifloxacin: Da Bradykardie ein Risikofaktor für das Auftreten von Torsade de Pointes ist, sollte die Kombination von Rivastigmin mit anderen Torsade de Pointes-induzierenden Arzneimitteln mit Vorsicht beobachtet werden und es könnte eine klinische Überwachung (EKG) ebenfalls erforderlich sein.

Kontraindikation

Rivastigmin darf nicht bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder gegen andere Carbamat-Derivate angewendet werden.

Schwangerschaft

Es liegen keine klinischen Daten über mit Rivastigimin exponierte Schwangere vor. Rivastigmin darf während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, es ist eindeutig erforderlich

Stillzeit

Rivastigmin wird bei Tieren in die Muttermilch ausgeschieden. Es ist nicht bekannt, ob Rivastigmin beim Menschen in die Muttermilch übertritt, weshalb während einer Behandlung mit Rivastigmin nicht gestillt werden darf.

Verkehrstüchtigkeit

Die Alzheimer-Demenz kann allmählich zu einer Beeinträchtigung der Verkehrstüchtigkeit und der Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen führen. Darüber hinaus kann Rivastigmin, insbesondere zu Beginn der Behandlung oder bei Dosiserhöhung, Schwindel und Somnolenz hervorrufen. Der Wirkstoff hat also Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.

Alternativen

Rivastigmin ist das einzige zugelassene Antidementivum, das auch zur Behandlung der Parkinson-Demenz zugelassen ist. Für diese Indikation gibt es daher neben Rivastigmin nur den off-label-use anderer Arzneimittel. Zugelassene Alternativen gibt es für die Behandlung der Alzheimer-Demenz:

• Donepezil
• Galantamin
• Memantin (NMDA-Rezeptor-Antagonist)

Anwendungshinweise

• Nebenwirkungen und Dosis: Mit steigender Dosis von Rivastigmin können Nebenwirkungen zunehmen. Nach einer Behandlungspause von mehr als drei Tagen sollte die Therapie mit einer niedrigeren Dosis wieder begonnen werden, um Nebenwirkungen wie Erbrechen zu vermeiden.
• Hautreaktionen: An der Stelle, wo das Rivastigmin-Pflaster aufgetragen wird, können Hautreaktionen auftreten. Falls diese Reaktionen über die Pflastergröße hinausgehen oder sich nicht innerhalb von 48 Stunden verbessern, könnte es sich um eine allergische Kontaktdermatitis handeln, und die Behandlung sollte gestoppt werden.
• Allergietests: Patienten, die auf das Pflaster allergisch reagieren, sollten nur nach einem negativen Allergietest und unter strenger medizinischer Überwachung auf orale Rivastigmin-Behandlung umgestellt werden.
• Dosistitration: Nach einer Dosiserhöhung können Nebenwirkungen wie Bluthochdruck und Halluzinationen oder eine Verschlechterung von Parkinson-Symptomen auftreten. Eine Dosisreduktion kann erforderlich sein.
• Gastrointestinale Störungen: Übelkeit, Erbrechen und Durchfall können dosisabhängig sein und treten oft zu Beginn der Therapie oder bei Dosissteigerungen auf. Dehydration durch anhaltendes Erbrechen oder Durchfall muss sofort behandelt werden.
• Gewichtsverlust: Patienten mit Alzheimer können an Gewicht verlieren, was mit der Einnahme von Cholinesterasehemmern in Verbindung gebracht wird. Das Gewicht sollte während der Behandlung überwacht werden.
• Schweres Erbrechen: Bei schwerem Erbrechen kann eine Dosisanpassung notwendig sein. In seltenen Fällen kann schweres Erbrechen zu einer Ösophagusruptur führen.
• Herzrhythmusstörungen: Rivastigmin kann Bradykardie verursachen, was das Risiko für Torsade de Pointes erhöht, insbesondere bei Patienten mit bestimmten Herzrisikofaktoren.
• Magen-Darm-Geschwüre: Bei Patienten mit bestehenden oder prädisponierten Magen-Darm-Geschwüren sollte Rivastigmin vorsichtig eingesetzt werden.
• Asthma und Lungenerkrankungen: Bei Patienten mit Asthma oder obstruktiven Lungenerkrankungen in der Vorgeschichte ist Vorsicht geboten.
• Harnstauung und Krampfanfälle: Rivastigmin kann diese Zustände auslösen oder verschlimmern, daher ist Vorsicht bei entsprechend vorbelasteten Patienten geboten.
• Nicht untersuchte Patientengruppen: Die Anwendung von Rivastigmin bei schweren Formen von Demenz oder anderen Gedächtnisstörungen wurde nicht untersucht und wird daher nicht empfohlen.
• Extrapyramidale Symptome: Rivastigmin kann bei Parkinson-Patienten extrapyramidale Symptome verschlimmern.
• Besondere Patientengruppen: Bei Patienten mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen oder einem Körpergewicht unter 50 kg kann es zu verstärkten Nebenwirkungen kommen, und eine engmaschige Überwachung ist erforderlich.