Die operative Behandlung des malignen Melanoms befindet sich im Wandel. Fortschritte in der Systemtherapie und neue Studiendaten haben zu einer gezielten Reduktion chirurgischer Maßnahmen geführt.
Aktuelle Empfehlungen zu Sicherheitsabständen
Früher wurden Exzisionsränder von 3 bis 5 cm empfohlen, und das unabhängig von der Tumordicke. Aktuelle Leitlinienempfehlungen stützen sich hingegen auf Evidenz aus randomisierten, kontrollierten Studien. Bei Tumoren mit einer Dicke von bis zu 1 mm wird ein Sicherheitsabstand von 1 cm empfohlen, bei Tumoren mit einer Dicke von über 4 mm ein Abstand von 2 cm. Für den Bereich zwischen 1 und 4 mm besteht noch Unsicherheit.
In der laufenden Phase-III-Studie MelMarT-II (NCT03860883) wird untersucht, ob ein Abstand von 1 oder 2 cm bei pT2b- bis pT4-Melanomen ausreichend ist. Die Vorläuferstudie MelMarT zeigte, dass ein Abstand von 2 cm häufiger rekonstruktive Eingriffe erforderte, ohne die Rezidivrate zu erhöhen. Die S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms“ empfiehlt derzeit einen Abstand von 1 cm bei Tumoren bis 2 mm und von 2 cm bei Tumoren ab 2 mm. Das Ziel besteht darin, eine vollständige Tumorentfernung bei möglichst geringer operativer Belastung zu erreichen.
Sentinellymphknoten statt elektiver Dissektion
Die elektive Lymphknotendissektion galt lange als Standardverfahren, konnte jedoch in mehreren randomisierten Studien keinen Vorteil hinsichtlich des Gesamtüberlebens nachweisen. An ihre Stelle trat die Sentinellymphknoten-Exstirpation (SLNE), die sich als prognostisch relevant und komplikationsarm erwiesen hat. Der Sentinel-Lymphknoten (SLN) wird präoperativ mittels Lymphszintigraphie markiert und minimalinvasiv entfernt, was eine zuverlässige Stadieneinteilung bei geringer Morbidität ermöglicht. Neben der Tumordicke gilt der Status des SLN als wichtigster prognostischer Marker. Auch bei Tumoren mit einer Dicke von über 4 mm bleibt er von Bedeutung.
Bedeutung für die Therapieentscheidung
Die SLNE ist insbesondere für die Indikationsstellung adjuvanter Therapien relevant, da BRAF-gerichtete Behandlungen beispielsweise ausschließlich für das Stadium III zugelassen sind. Laut S3-Leitlinie ist die SLNE ab einer Tumordicke von 1 mm indiziert. Bei Patienten unter 40 Jahren, bei ulzerierten Tumoren oder bei einer erhöhten Mitoserate ist sie bereits ab einer Tumordicke von 0,8 mm indiziert. Angesichts der Zulassung von PD-1-Inhibitoren ab Stadium IIB wird jedoch diskutiert, ob die SLNE bei hohen Tumordicken künftig verzichtbar ist.
Kritik an der komplettierenden Lymphknotendissektion
Früher wurde bei positivem Sentinel eine komplettierende Lymphknotendissektion (CLND) empfohlen. Diese Praxis wird jedoch zunehmend infrage gestellt, da mehrere Studien – darunter die DeCOG-SLT-Studie (NCT02434107) und die MSLT-2-Studie (NCT00297895) – keinen Überlebensvorteil zeigen konnten. Auch eine Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle durch eine CLND konnte nicht nachgewiesen werden. Gleichzeitig ist die damit verbundene Morbidität höher als bei einer alleinigen SLNE. Die bisherige Empfehlung, eine CLND ab einer Tumorlast von 1 mm im Sentinel anzubieten, wird daher aktuell überprüft. Die Rolle systemischer Therapien und individualisierter Risikobewertungen rückt dagegen in den Vordergrund.
Neoadjuvante Strategien bei regionärer Metastasierung
Bei makroskopisch nachgewiesener regionärer Metastasierung wird der Einsatz neoadjuvanter oder perioperativer Checkpoint-Inhibitoren zunehmend in Erwägung gezogen. Studien wie NADINA (NCT04949113) oder PRADO (NCT02977052) zeigen signifikante Vorteile beim rezidivfreien Überleben. Das Konzept des Indexlymphknotens erlaubt bei vollständiger oder nahezu vollständiger Remission den Verzicht auf eine ausgedehnte Lymphknotendissektion. Dieser individualisierte Ansatz wird derzeit in der MSLT-3-Studie weiter untersucht.
Chirurgische Optionen bei Fernmetastasen
Auch bei Fernmetastasierung kann eine chirurgische Intervention sinnvoll sein, beispielsweise bei lokaler Symptomatik oder Oligoprogression unter Immuntherapie. Laut S3-Leitlinie sollte operiert werden, wenn funktionelle Einschränkungen ausgeschlossen sind und andere Therapieverfahren nicht verfügbar oder weniger erfolgversprechend erscheinen. In solchen Fällen kann eine chirurgische Kontrolle ergänzend zur Systemtherapie prognostisch vorteilhaft sein. Die Entscheidung sollte stets im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz getroffen werden.
Individualisierte chirurgische Strategien
Die chirurgische Therapie des malignen Melanoms wird zunehmend individualisiert und orientiert sich dabei eng an biologischen Markern sowie systemischen Behandlungsoptionen. Während früher breite Resektionen und ausgedehnte Dissektionen Standard waren, dominieren heute minimalinvasive Verfahren, neoadjuvante Strategien und eine evidenzbasierte Indikationsstellung. Das Ziel bleibt eine onkologisch wirksame, aber zugleich möglichst schonende Versorgung.
