Das größte Risiko von Diabetes mellitus im Straßenverkehr sind die Hypoglykämien und zu einem gewissen Maß auch die Hyperglykämien. Sie können dazu führen, dass ansonsten fitte Menschen in kürzester Zeit fahruntauglich werden, nicht mehr rational handeln und lebensgefährliche Unfälle verursachen können. Deshalb sind die Fahrtauglichkeit und Fahrsicherheit für Menschen mit Diabetes an bestimmte Bedingungen geknüpft. Aktuell wird die Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) zu diesem Thema überarbeitet. Beim diesjährigen Diabetes Kongress der DDG in Berlin wurden die wichtigsten Themen aus aktueller Sicht zusammengefasst.
Unfallrisiko von Diabetes im Straßenverkehr
Menschen mit Diabetes, die mit Insulin behandelt werden, haben ein erhöhtes Unfallrisiko. Wie hoch dieses genau ist, lässt sich nicht sagen, denn Studien hierzu zeigen sehr heterogene Ergebnisse. Eine Metaanalyse aus 2016 ergab beispielsweise ein um 11% erhöhtes Risiko. Das war jedoch statistisch nicht signifikant. Verlässliche Daten gibt es kaum. „Sie können in der Literatur immer weitersuchen und dann finden Sie praktisch alles. 2008 in Großbritannien zum Beispiel kein erhöhtes Risiko – außer bei jungen, medikamentös behandelten Typ-2-Patienten. Schottland: Unfälle insgesamt erhöht, aber Autounfälle nicht erhöht. Andere Studie aus Schweden: Tödliche Autounfälle massiv erhöht: 270%. (…) 425% häufiger [Unfälle] in einer 2017er Untersuchung aus Kanada. In Finnland aus dem gleichen Jahr: minimale Erhöhung um 36%. Also ein sehr uneinheitliches Bild!“, berichtete Reinhard W. Holl aus Ulm im Rahmen des Kongresses. Das macht Einschätzungen schwierig.
Risikofaktor Hypoglykämien
Die häufigste Komplikation im Straßenverkehr ist eine Hypoglykämie. Diese treten besonders bei Patienten auf, die mit Insulinen, Sulfonylharnstoffen oder Gliniden behandelt werden. Es gibt jedoch noch weitere Faktoren, die das relative Risiko für Verkehrsunfälle durch Hypoglykämien beeinflussen und als mögliche Prädiktoren fungieren könnten. Dazu zählen Hypoglykämien in den letzten sechs Monaten, früher bereits notwendige Fremdhilfe während der Fahrt wegen Hypoglykämien, frühere Unfälle oder Verurteilungen wegen Hypoglykämien oder ein hohes Risiko im Fahrer-Fragebogen (RADD).
Wo liegt die Grenze?
In der alten Leitlinie wurde bereits darauf hingewiesen, dass die Gefährdung der Fahrsicherheit beim Diabetes in erster Linie von Hypoglykämien mit Kontrollverlust, Verhaltensstörungen oder Bewusstseinsbeeinträchtigungen ausgeht. Das Gefährliche an Hypoglykämien ist, dass nicht jeder Diabetiker sie bemerkt. „Manche Menschen mit Typ 1 denken, sie fühlen sich mit einem Blutzucker von 50 mg/dl noch sehr wohl und sind in der Lage, ein Fahrzeug zu führen“, berichtete Friedrich W. Petry aus Wetzlar beim Kongress. Das ist jedoch nicht der Fall. Die Informationsbewältigung verschlechtert sich in der Hypoglykämie. Kognitive Funktionen lassen nach und exekutive Funktionen werden stark beeinträchtigt.
„Es gibt keinen physikalisch festgelegten Grenzwert für Unterzuckerungen. Die Schwelle ist völlig unterschiedlich und hängt durchaus auch von der Höhe der durchschnittlichen Glukosemesswerte ab“, erklärte der Experte. „Wenn die Werte schnell fallen, reicht das alleine schon aus, um eine symptomatische Unterzuckerung hervorzurufen.“ Das macht es deutlich schwieriger, allgemein gültige Aussagen zu treffen, ab wann die Fahrsicherheit nicht mehr gewährleistet ist. Die (veraltete) Leitlinie besagt deshalb, dass „Menschen mit Diabetes mit mehr als einer fremdhilfebedürftigen Hypoglykämie im Wachzustand in den letzten 12 Monaten […] in der Regel zum Führen eines Kraftfahrzeuges so lange ungeeignet [sind], bis wieder eine hinreichende Stabilität der Stoffwechsellage sowie eine zuverlässige Wahrnehmung von Hypoglykämien sichergestellt sind.“ [1]. Fast jede dritte Person mit Typ-1-Diabetes ist von einer Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung betroffen. Das gilt vor allem für Menschen mit langer Diabetesdauer und höherem Alter.
Hypoglykämierisiko aktiv senken
Das Hypoglykämierisiko lässt sich verschiedentlich beeinflussen. Beispielsweise kann eine Medikation ausgewählt werden, die mit einem geringeren Hypoglykämierisiko einhergeht, wie ein Wechsel von einem NPH-Insulin zu einem Insulin-Analogon der ersten oder zweiten Generation. Auch der Einsatz von Systemen zur kontinuierlichen Glukosemessung (Continuous Glucose Monitoring, CGM) können hilfreich sein. Sind die Alarme richtig eingestellt und die Systeme auch während der Autofahrt im Einsatz, können sie das Risiko deutlich reduzieren. Studien dazu, ob neue Technologien wie CGM-Systeme, aber auch automatisierte Insulinabgabesysteme wie Pumpen, sich auf die Unfallhäufigkeit auswirken, gibt es zwar nicht. Es wird aber zu Warnsystemen geforscht, die beispielsweise anhand von Daten zum Fahr- und Blickverhalten Hypoglykämien durch künstliche Intelligenz vorhersagen könnten. „Es ist tatsächlich mit einer relativ hohen Genauigkeit gelungen, Hypoglykämien am Steuer zu detektieren“, erzählte Bernhard Kulzer aus Bad Mergentheim. „Und, das fand ich auch sehr interessant, man konnte eine bessere Vorhersage als auf der Basis von CGM-Daten machen.“ Das würde nicht-invasive Hypoglykämie-Warnungen ermöglichen.
Neue Erkenntnisse fließen in die Leitlinie
Diese neuen Erkenntnisse werden in die Aktualisierung der Leitlinie einfließen. So soll beispielsweise darauf hingewiesen werden, dass das Hypoglykämierisiko durch die Verwendung geeigneter Diabetestechnologien, wie beispielsweise CGM-Systeme oder automatisierte Insulindosierungs-Systeme (AID), deutlich reduziert werden kann. Auch eine Therapieumstellung auf weniger hypoglykämiegefährdende Medikamente soll als Angebotsempfehlung für Menschen mit Diabetes und einem erhöhten Hypoglykämierisikoe aufgenommen werden. Ebenso sollen spezifische Hypoglykämiewahrnehmungstrainings stärker gewichtet werden, sowie engmaschige Beratung und Schulung zu Verhaltensmaßnahmen.
Rechtliche Fallstricke
All das spielt rechtlich eine wichtige Rolle, denn nicht nur Diabetespatienten können bei Unfällen schuld sein, sondern auch die behandelnden Ärzte. Wenn ein Unfall passiert, gibt es aus Sicht des Unbeteiligten, also des Gerichts oder auch der Staatsanwaltschaft, meist nur zwei Erklärungsversuche: Entweder der Patient hat die Hypoglykämie mehr oder minder absichtlich, also verhaltensgesteuert, in Kauf genommen, weil er nachlässig war oder sogar suizidale Absichten hatte. Oder es war ein, trotz Vorsichtsmaßnahmen, unvorhersehbares Ereignis. Ist ersteres der Fall, kann das möglicherweise sogar eine Anklage wegen Totschlag oder Mordes nach sich ziehen, wie der Rechtsanwalt Oliver Ebert aus Stuttgart aufklärte, auch mit Freiheitsstrafen als Folge.
Probleme bei der Beweisfindung
Die Beweisfindung bei Unfälle infolge einer Hypoglykämie bringt mehrere Probleme mit sich. Das erste Problem, das bei solchen Unfällen aus rechtlicher Sicht entsteht, ist der Nachweis der Unterzuckerung. Während eine Hypoglykämie in der Medizin meist relativ eindeutig diagnostiziert wird, ist sie aus rechtlicher Sicht deutlich schwieriger nachzuweisen, denn: „Unproblematisch ist es eigentlich nur, wenn der Patient hypobedingt bewusstlos wird oder zeitlich unmittelbar auf den Unfall folgend eine (not-)ärztliche Hypobehandlung braucht“, erklärte der Rechtsanwalt. In den meisten Fällen hingegen sind die Betroffenen, wenn Polizei oder Notarzt am Unfallort ankommen, wieder so weit hergestellt, dass die Hypoglykämie nicht mehr eindeutig nachweisbar ist.
Das zweite Problem bei Unfällen ist, eine hypobedingte Schuldunfähigkeit nachzuweisen, denn nicht alle Betroffenen sind in einer Hypoglykämie nicht mehr in der Lage, verkehrssichernde Maßnahmen zu ergreifen.
Das dritte Problem ist der Nachweis, dass die Hypoglykämie nicht hätte vermieden werden können. Hier spielen CGM-Systeme eine Rolle, denn theoretisch müsste mit ihnen eine Unterzuckerung gänzlich verhindert werden können. „Das CGM warnt bzw. alarmiert rechtzeitig, dass der Patient noch in der Lage sein müsste, rechts ranzufahren. Wie kann es da sein, dass es trotzdem zu Unterzuckerung am Steuer und zum Unfall kommt?“, erklärte Ebert die Kehrseite der Medaille. In solchen Fällen läge in der Regel ein schuldhaftes Verhalten des Patienten nahe, das strafverschärfende Auswirkungen haben kann.
Ursachen für Unfälle durch Hypoglyklämien
Mögliche Ursachen für Unfälle durch Unterzuckerungen kommen laut Ebert vor allem aus vier Bereichen: Verhaltensfehler, unvorhersehbare Ausnahmesituationen, Aufklärungs- oder Behandlungsfehler und technische Fehler bei CGM/SBGM/Insulinpumpe/AID. Insbesondere technische Fehler sind jedoch schwer nachweisbar.
Verhaltensfehler und schuldhaftes Verhalten kann vorliegen, wenn:
- Zeitnah vor Fahrtantritt keine Messungen mehr stattgefunden haben
- Bei Fahrtantritt der Blutzucker <90 mg/dL bzw. <5 mmol/L war
- Keine regelmäßigen Fahrpausen zur Glukosemessung eingehalten wurden
- Insulingaben ohne entsprechende Mahlzeiten erfolgt sind
- Die Fahrt mit IOB ohne entsprechende Kohlenhydrat-Aufnahme erfolgte
- Blutzucker-Messgeräte und schnellwirksame Kohlenhydrate nicht (griffbereit) mitgeführt wurden
Ein Blutzuckertagebuch muss regelmäßig von den Betroffenen geführt werden. Das gilt auch für Menschen, die CGM-Systeme nutzen. Sie müssen zusätzlich zur normalen Aufklärung von den Ärzten über Risiken und Verhaltenspflichten bei CGM-gestützter Therapie aufgeklärt werden.
Umfangreiche Aufklärung & Dokumentation
All das ist Teil der Aufklärung bei Diabetes. Patienten müssen über Risiken der Therapie sowie therapiebedingte Verhaltenspflichten umfassend informiert werden. Die Fahrtauglichkeit muss gemäß der aktuell gültigen Gesetzeslage regelmäßig beurteilt werden und ein medizinisch indiziertes Fahrverbot ausgesprochen werden, wenn die Indikation beispielsweise durch kritische Blutglukosewerte dafür vorliegt.
Die Aufklärung muss gut dokumentiert werden, denn hier gilt Beweislastumkehr. Dafür gibt es vom Diabetes-Forum einen Aufklärungsbogen zu rtCGM im Straßenverkehr. Die neue Leitlinie wird hierzu ebenfalls ein Muster bereitstellen. „Machen Sie die Aufklärung immer schriftlich und bitten Sie den Patienten, das zu unterschreiben“, riet der Experte. So lassen sich nicht nur für Ärzte rechtliche Risiken reduzieren. Regelmäßige Aufklärungsgespräche und Beratungen erlauben Patienten, mündig mit ihrem Diabetes umzugehen, sodass Hypoglykämien immer seltener werden. Dann kann Autofahren auch mit Diabetes sicher sein.
