Typ-1-Diabetes (T1D) ist eine chronische, derzeit nicht heilbare Erkrankung, die mit einem Risiko für langfristige Komplikationen wie Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie ophthalmologischen Komplikationen verbunden ist. Der Behandlungsstandard für Menschen mit T1D hat sich im Laufe der Zeit stark weiterentwickelt. Schrittweise wurde die Blutzuckerkontrolle verbessert und/ oder das Risiko hypoglykämischer Ereignisse verringert.
Kontinuierliche Glukosemessung
Die Verbesserungen im Krankheitsmanagement umfassen sowohl medikamentöse Behandlungen als auch technologische Fortschritte, wie die Entwicklung der kontinuierlichen Glukoseüberwachung in Echtzeit (real-time continuous glucose monitoring [RT-CGM]), der intermittierenden scannenden kontinuierlichen Glukoseüberwachung (intermittently scanned continuous glucose monitoring [isCGM]) und der kontinuierlichen subkutanen Insulininfusion (continuous subcutaneous insulin infusion [CSII]).
Hybrides Closed-Loop-System
Fortgeschrittene hybride Closed-Loop (advanced hybrid closed loop [AHCL])-Systeme stellen die neueste Generation von Insulinpumpen dar. Die Insulinpumpe MiniMed 780G ist ein AHCL-System, das in Europa für den Einsatz bei Personen mit T1D im Alter von 7 bis 80 Jahren zugelassen ist und nachweislich die Zeit im glykämischen Zielbereich im Vergleich zu Systemen der vorherigen Generation deutlich verbessert.
Der SmartGuard-Algorithmus des MiniMed 780G-Systems automatisiert die Insulinabgabe alle fünf Minuten und personalisiert diese, um erhöhte Glukosewerte alle fünf Minuten auf der Grundlage der CGM-Messungen automatisch zu korrigieren. Das System ist für die Verwendung mit einem Glukoseziel von 100 mg/dl (5,5 mmol/l) ausgelegt, das individuell angepasst und personalisiert werden kann.
In früheren Studien zu Insulinpumpen, einschließlich HCL-Systemen, wurde als Vergleichstherapie überwiegend die Therapie mit mehreren täglichen Insulininjektionen (multiple daily injections [MDI]) plus Selbstüberwachung des Blutzuckers (self-monitoring of blood glucose [SMBG]) verwendet. Immer mehr Patienten, insbesondere Patienten mit suboptimal kontrolliertem T1D, wenden jedoch automatisierte Überwachungssysteme wie RT-CGM und isCGM an [1].
Zielsetzung
Ziel der ADAPT-Studie (NCT04235504), war es, die Sicherheit und Wirksamkeit des AHCL-Systems bei suboptimal kontrollierten Patienten mit T1D im Vergleich zur MDI-Therapie in Verbindung mit Flash Glucose Monitoring (FGM) oder mit Continuous Glucose Monitoring (CGM) zu bewerten.
Die Ergebnisse für Kohorte A wurden unter Erstautor Prof. Pratik Choudhary vom Kings College Hospital des NHS Foundation Trust in London und vom Leicester Diabetes Centre der Universität Leicester im Vereinigten Königreich im Fachblatt »Lancet Diabetes and Endocrinology« veröffentlicht, teilte das Unternehmen Medtronic mit [2, 3].
Methodik
Die ADAPT-Studie (Advanced Hybrid Closed Loop Study in Adult Population with Type 1 Diabetes) war eine prospektive, multizentrische, offene, randomisierte, kontrollierte Studie, an der 14 Zentren in drei europäischen Ländern (Frankreich, Deutschland und Großbritannien) beteiligt waren.
Die Wissenschaftler nahmen Patienten in die Studie auf, die mindestens 18 Jahre alt waren, seit mindestens zwei Jahren einen T1D und einen HbA1c von mindestens 8% (64 mmol/mol) zeigten, und MDI plus isCGM (Kohorte A) oder plus RT-CGM (Kohorte B) für mindestens drei Monate angewendet hatten.
Für die Studienteilnahme geeignete Personen wurden mit einem von Prüfärzten verblindeten Block-Randomisierungsverfahren nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1:1 der AHCL-Therapie oder der Fortsetzung der MDI-Therapie plus einer CGM für sechs Monate zugeteilt. Teilnehmer und behandelnde Kliniker konnten nicht bezüglich der Gruppenzuweisung maskiert werden.
Der primäre Endpunkt war die Differenz in der mittleren Veränderung des HbA1c-Wertes von Studienbeginn bis zu sechs Monaten zwischen der Gruppe (Intention-to-Treat-Population) mit AHCL-Therapie und den MDI-plus-CGM-Gruppen.
Der primäre Endpunkt wurde unter Verwendung eines Random-Effects-Modells für wiederholte Messungen mit dem Studienarm und dem Zeitraum als Faktoren analysiert. Zu den Sicherheitsendpunkten gehörten die Anzahl der Gerätemängel, schwerer hypoglykämischer Ereignisse, diabetischer Ketoazidosen und schwerwiegender unerwünschter Ereignisse.
Ergebnisse
Von 105 untersuchten Personen wurden 82 in die Studie aufgenommen und nach dem Zufallsprinzip einer Behandlung zugeteilt (41 in jedem Arm). Nach sechs Monaten war der mittlere HbA1c-Wert in der AHCL-Gruppe um 1,54% (SD 0,73%), von 9,00% auf 7,32% und in der MDI-plus-isCGM-Gruppe um 0,20% (SD 0,80%) von 9,07% auf 8,91% gesunken. Die modellbasierte Differenz zwischen den Gruppen betrug −1,42% (95%-Konfidenzintervall −1,74 bis −1,10; p<0,0001).
Beim Vergleich der HbA1c-Ergebnisse nach sechs Monaten erreichten 27,8% der Teilnehmer in der AHCL-Gruppe einen HbA1c-Wert von unter 7%. Teilnehmer, die weiterhin MDI-plus-isCGM anwendeten, erreichten dieses gewünschte Ergebnis nicht.
Im Vergleich zu den Probanden in der MDI-plus-isCGM-Gruppe erhöhte sich bei den Studienteilnehmern in der AHCL-Gruppe auch die Zeit im glykämischen Zielbereich (time in range [TIR], 70-180 mg/dl) absolut um 27,6% (6,6 Stunden pro Tag mehr im Zielbereich), ohne dass sich die Zeit in einer Hypoglykämie erhöhte.
In keiner der beiden Gruppen traten diabetische Ketoazidosen, schwere Hypoglykämien oder schwerwiegende unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit Studienprodukten auf. Zwei schwere hypoglykämische Ereignisse traten in der Eingangsphase auf. In der AHCL-Gruppe beobachteten die Wissenschaftler 15 gerätebezogene, nicht schwerwiegende unerwünschte Ereignisse. In der MDI-plus-isCGM-Gruppe waren es drei.
Insgesamt traten zwei schwerwiegende unerwünschte Ereignisse auf (eines in jeder Gruppe). Bei einer Patientin in der AHCL-Gruppe wurde Brustkrebs diagnostiziert. Bei einer Patientin in der MDI-plus-isCGM-Gruppe traten intravitreöse Blutungen auf.
Fazit
Bei Menschen mit Typ-1-Diabetes mit mehreren täglichen Injektionen von Insulin plus isCGM und mit einem HbA1c-Wert von mindestens 8% bot die Verwendung von AHCL Vorteile in Bezug auf die Blutzuckerkontrolle, die über diejenigen hinausgingen, die mit MDI plus isCGM erreicht werden konnten.
„Die Möglichkeiten für Menschen mit Diabetes können so erweitert werden, dass früher mit dem Einsatz von Insulinpumpen begonnen wird, um ihre Glukoseeinstellung zu verbessern und die Belastung durch Diabetes zu verringern", sagte Dr. Ohad Cohen, Senior Global Medical Affairs Director, Medtronic Diabetes.
Eine Einschränkung der Studie besteht darin, dass die Vergleichsarme den aktuellen Behandlungsstandard für Patienten mit T1D darstellen und daher möglicherweise nicht vollständig die Vorteile eines AHCL-Systems im Vergleich zu den häufigen, schrittweisen Änderungen der Behandlung und/oder der Zugabe ergänzender Technologien bei Patienten quantifizieren, die glykämische Ziele nicht erreichen oder in der klinischen Routinepraxis eine problematische Hypoglykämie aufweisen.
Die ADAPT-Studie wurde vom Unternehmen Medtronic International Trading Sàrl finanziert.
