Die Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) erfolgt nach einem Stufenschema. Wird mittels Lebensstilanpassungen keine ausreichende Blutzuckerkontrolle erreicht, erhalten die Betroffenen eine Therapie mit oralen Antidiabetika. Reicht auch das noch nicht aus, wird auf eine insulingestützte Therapie, entweder mittels basal unterstützender oraler Therapie (BOT) oder mittels intensivierter Insulintherapie (ICT), umgestellt. BOT und ICT bedeuten für die Betroffenen meist, dass sie ihren Blutzucker aktiv überwachen müssen. Das macht die Therapie komplizierter und kann neben einer schlechteren Therapieadhärenz auch zu mehr Fehlern führen.
Technologisch gibt es für Diabetes mellitus Typ 1 bereits verschiedene Unterstützungssysteme. Dies ist bei T2DM jedoch komplizierter und die Studienlage dünner. Beim diesjährigen Diabeteskongress der Deutschen Diabetes Gesellschaft e.V. wurden deshalb einige neue Strategien im Insulinmanagement bei T2DM vorgestellt [1].
Profitieren Menschen mit T2DM von CGM-Systemen?
Continuous Glucose Monitoring-Systeme, kurz CGM, werden bei Menschen mit Typ-1-Diabetes bereits großflächig eingesetzt. Sie helfen, den Blutzucker kontinuierlich im Blick zu behalten und vermeiden das regelmäßige blutige Messen. Bei Typ-2-Diabetes ist es von der Therapieart abhängig, ob CGM-Systeme verwendet werden (können), denn nicht für jede Therapie übernehmen die Krankenkassen die Kosten oder es gibt eine klare Empfehlung. Werden Diabetes-Betroffene beispielsweise mittels oraler Antidiabetika therapiert, werden laut der Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie der Deutschen Diabetes Gesellschaft e.V., kurz AGDT, beispielsweise bisher keine CGM-Systeme empfohlen [2]. Die Evidenzlage ist hier gering. „Das kann in Einzelfällen aber diskutiert werden“, sagte Winfried Keuthage aus Münster zur Studienlage. Eine Ausnahme bei oralen Antidiabetika sind Sulfonylharnstoffe, denn hier profitierten die Betroffenen eindeutig [1].
Anders sieht es aus, wenn Menschen mit T2DM eine ICT erhalten. Hier dürfen seit einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) von 2016 CGM-Systeme eingesetzt werden, wenn das Therapieziel trotz intensiver Schulung und korrekter Anwendung sonst nicht erreicht wird. „Spannender wird es bei Menschen, die anders behandelt werden. Beispielsweise mittels BOT“, berichtete Keuthage. Auch hier sei zunächst die Blutzuckerselbstmessung vorgesehen. „Die klinische Evidenz für BOT-Patienten ist aber hervorragend. Da gibt es Daten zu klinisch relevanten Endpunkten wie der Einweisung ins Krankenhaus aufgrund von Hypoglykämien, aber auch aufgrund einer Ketoazidose. Da sieht man hochsignifikante Verbesserungen im Hypoglykämiebereich und bemerkenswerterweise sogar noch stärker bei der Verhinderung von Ketoazidosen [3].“
Vorteile einer Kombination mit Titrations-Apps
Auch andere Studien zeigen, dass Patienten mit BOT von CGM-Systemen profitieren. In der Mobile-Studie wurden CGM-Systeme mit Blutzuckerselbstkontrollen verglichen. Die CGM-Gruppe hatte einen signifikant besseren HbA1c um 0,6%-Punkte. Auch die Time-in-Range lag um 15% höher als bei der Selbstkontrolle. „Die Verbesserungen waren vor allem im Tagesverlauf und gar nicht so sehr beim Nüchternblutzucker“, berichtete der Experte im Rahmen des Kongresses. Noch besser waren die Daten bei einer Kombination der CGM-Systeme mit Titrations-Apps. Zielgruppe können hier Erwachsene mit T2DM sein, die einmal täglich ein langwirkendes Basalinsulin injizieren. Nutzten sie Titrations-Apps, sanken der Nüchternblutzucker und der HbA1c über die Zeit deutlich. „Wenn man sich vorstellt, dass man CGMs und Titrationsapps miteinander kombiniert, sehe ich das absolut als Zukunftstechnik an“, resümierte Keuthage [1].
Smart-Pens als Zukunft?
Eine große Neuerung auf dem Markt sind sogenannte Smart-Pens oder auch Connected Pens. Sie könnten, berichtete Jens Kröger aus Hamburg im Rahmen des Kongresses, die Zukunft sein und digitale/virtuelle Diabeteskliniken, wie sie zunehmend in der Theorie entstehen, ermöglichen. „Wir stehen noch am Anfang damit“, informierte Kröger. Aber bereits jetzt gibt es verschiedene Smart-Pen-Systeme, die unterschiedliche Dinge können. „Es gibt quasi fünf Stadien von Smart-Pens. Stadium I bis III sind reine Tracking-Pens. Hier werden Daten getrackt und an eine Software übergeben. Stufe IV erlaubt Integrationen weiterer Daten wie beispielsweise Bolus-Rechner als Therapieunterstützung oder real-time CGM-Systeme. Stufe V sind Smart-Pens mit Advanced Decision Support wie gewichtsabhängige Einstellungen, basale Titration, etc.“, erklärte der Experte. Die Handhabung der Pens ist zumeist sehr einfach und ähnlich der von Einweg-Pens und damit ähnlich bereits seit längerem eingesetzter Technologie. Viele lassen sich im Vergleich zu Einweg-Pens wieder aufladen und sind so länger nutzbar und umweltfreundlicher [1].
Noch wenige Studien, aber vielversprechende Ergebnisse
Die Studienlage zu Smart-Pens ist bisher eher dünn, bietet aber positive Daten: Die Zeit im hyperglykämischen Bereich konnte reduziert werden, die Time-in-Range verbesserte sich und die Betroffenen befanden sich seltener im hypoglykämischen Bereich. Kröger merkte jedoch an: „Die Daten verbesserten sich nicht in den ersten sechs Monaten sondern erst nach sechs Monaten.“ Bisher werden Smart-Pens nur wenig umgesetzt, denn es fehlt unter anderem die Kostenerstattung und zudem werden (unnötig) viele Daten gesammelt. Sie könnten jedoch vor allem bei der ICT-Therapie helfen, denn Smart-Pens liefern Daten, auf die vor allem Behandler sonst keinen Zugriff haben. Dazu zählen Daten zur tatsächlich gespritzten Insulinmenge, zur Berechnung der Insulinmenge (bis zu 60% der Menschen mit Diabetes benötigen Hilfe bei der Berechnung ihrer Insulindosen), zu nicht gespritzten Insulindosen und zum Insulinstacking.
„Smart-Pens können die Hürden einer Insulintherapie verringern und bieten die Möglichkeit, Menschen mit Typ 1 und Typ 2 mit einer Insulintherapie eine individualisierte Therapieunterstützung zu geben“, resümierte der Experte. Aktuell lassen sich Smart-Pens jedoch noch nicht in den klinischen Workflow integrieren. Auch der Zugriff auf Daten ist schwierig und bedarf umfangreicher Trainings [1]. „Vom Insulintracking bis zum ‚Decision support‘ könnte es in Zukunft unterschiedliche Unterstützungsmöglichkeiten im Rahmen einer virtuellen, interoperablen Verbindung verschiedener Datenquellen in der ePA/eDA geben“, hoffte Kröger [1].
