Hintergrund
Vorhofflimmern ist eine kardiale Erkrankung, die ohne eine präventive Behandlung bei mehr als 90% der Patienten erneut wieder auftritt. Die aktuellen Leitlinien empfehlen den Einsatz von Antiarrhythmika als Initialtherapie zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus bei symptomatischen Patienten. Antiarrhythmika zeigen aber eine begrenzte Wirksamkeit mit erheblichen Nebenwirkungen.
Eine überlegene Alternative zu den Antiarrhythmika ist die Katheterablation in Bezug auf Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus und Verbesserung der Lebensqualität. Diese kommt bisher erst zum Einsatz, wenn die Therapie mit Antiarrhythmika versagt hat. Eine Katheterablation als Erstlinientherapie könnte jedoch effektiver sein, um den Sinusrhythmus zu erhalten und das Wohlbefinden des Patienten erheblich zu steigern. Die bislang hierzu durchgeführten Studien sind jedoch nicht schlüssig und wurden durch eine hohe Inzidenz von wiederkehrenden Arrhythmien, Komplikationen und Crossover eingeschränkt.
Zielsetzung
Die Zielsetzung der randomisierten EARLY-AF Studie (Early Aggressive Invasive Intervention for Atrial Fibrillation) war es, die Effizienz der Katheterablation als Erstlinientherapie mit dem Einsatz von Antiarrhythmika zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus bei bisher unbehandelten Vorhofflimmer-Patienten zu vergleichen.
Methodik
An der kanadischen multizentrischen Investigator-initiierten Studie konnten symptomatische, paroxysmale Vorhofflimmer-Patienten teilnehmen, die sich bislang keiner antiarrhythmischen Therapie unterzogen haben. Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert und es wurde entweder eine Kryoballonablation durchgeführt oder die Patienten erhielten eine medikamentöse Antiarrhythmie-Therapie. Alle eingeschlossenen Patienten bekamen innerhalb von 24 Stunden nach Therapiebeginn einen Herzmonitor implantiert für die Bestimmung einer atrialen Tachyarrhythmie. Die ersten 90 Therapietage wurden als „blanking period“ definiert. Alle Patienten wurden über ein Jahr nachbeobachtet mit Visiten nach drei, sechs und zwölf Monaten. Der Herzmonitor wurde täglich automatisch ausgelesen und manuell mindestens einmal wöchentlich.
Der primäre Endpunkt war definiert als das erste Auftreten einer atrialen Tachyarrhythmie (Vorhofflimmern, Vorhofflattern oder atriale Tachykardie) mit einer Dauer von > 30 Sekunden im Zeitraum zwischen Tag 91 und Tag 365. Als sekundäre Endpunkte wurde die Freiheit von symptomatischen Herzrhythmusstörungen, die „Vorhofflimmern-Last“ (atrial fibrillation burden: prozentualer Anteil der Zeit im Vorhofflimmern) und die Lebensqualität definiert.
Ergebnisse
Patientencharakteristika
Im Zeitraum zwischen Januar 2017 und Dezember 2018 konnten 303 Patienten mit einem mittleren Alter von 58 Jahren randomisiert werden. 154 Patienten unterzogen sich einer Kryballonablation und 149 Patienten erhielten eine medikamentöse Antiarrhythmie-Therapie. Es erfolgte kein Cross-Over der Patienten bevor nicht ein primäres Endpunktereignis eingetreten war. Die beiden Gruppen waren zu Studienbeginn vergleichbar.
Auftreten des primären Endpunktes
Innerhalb eines Jahres nach Randomisierung trat bei 66 Ablations-Patienten (42,9%) und bei 101 Patienten (67,8%) der medikamentösen Therapiegruppe eine atriale Tachyarrhythmie auf (Hazard Ration (HR): 0,48; 95%-Konfidenzintervall (KI): 0,35-0,66; p<0,001). Bestätigt wurden diese Ergebnisse in vordefinierten Subgruppen.
Auftreten sekundärer Endpunkte
Eine symptomatische atriale Tachyarrhythmie war bei 17 Patienten (11%) der Ablationsgruppe aufgetreten und bei 39 Patienten (26,2%), die sich der medikamentösen Antiarrhythmie-Therapie unterzogen (HR: 0,39; 95%-KI: 0,22-0,68).
Die „Vorhoflimmer-Last“ lag bei der Ablationsgrupp bei 0% (Interquartilsabstand (IQR):0,0-0,8) und bei 0,13% (IQR: 0,0-1,60) mit antiarrhythmischen Medikamenten (p=0,002).
Die Lebensqualität nach einem Jahr, bestimmt durch die Veränderung seit Baseline mit AFEQT, war im kleinesten quadratischen Mittel bei 26,9±1,9 bei den Ablations-Patienten und bei 22,9±2,0 bei den Patienten unter Medikamenteneinnahme.
Fazit
Insgesamt zeigt sich, dass bei symptomatischen, paroxysmalen Vorhofflimmer-Patienten ohne Vorbehandlung, die sich einer Kryoballonabalation als Erstlinien-Therapie unterziehen, signifikant weniger wiederkehrende atriale Tachyarrhythmien auftreten als unter einer medikamentösen Antiarrhythmie-Therapie. Die Number needed to treat liegt bei vier. Zusätzlich ist auch die Belastung der wiederaufgetretenen Arrhythmie bei den Ablations-Patienten geringer, die sich mit Hilfe der implantierten Herzmonitore ermitteln ließ.
Aufgrund des geringen Nachbeobachtungszeitraumes fehlen aber Ergebnisse zum Langzeit-Outcome der Patienten und die Studie war nicht gepowert um Aussagen über das kardiale Outcome zu treffen. Dies sollte in größeren und langfristigeren Studien weiter untersucht werden.
Nichts desto trotz sollte darüber nachgedacht werden, die gegenwärtige Praxis zur Therapie des paroxysmalen Vorhofflimmerns zu ändern und die Katheterablation als Erstlinien-Therapie einzusetzen und nicht erst das Scheitern einer medikamentösen Antiarrhythmie-Therapie abzuwarten.
