Wie funktioniert das neue System und worin liegt der Vorteil?
Bei einem herkömmlichen Verfahren zur Ablation von Vorhofflimmern werden Zellen im Mündungsbereich und proximalen Teil der Pulmonalvenen durch extreme Temperaturen - heiß oder kalt - zerstört. Seltene, aber gefürchtete Komplikationen stellen die Perforation des Vorhofes oder der Pulmonalvenen, sowie eine Verletzung des Ösophagus oder des Nervus Phrenicus dar. Weiterhin kann es in der Folge der Ablation zur Ausbildung einer narbigen Pulmonalvenenstenose kommen.
Ziel des FARAPULSE PFA-System ist eine schonendere gewebespezifische Ablation mittels nicht-thermischer elektrischer Felder unter Reduktion des Verletzungsrisikos. Das Verfahren nutzt ultraschnelle, Mikrosekunden dauernde elektrische Hochspannungsimpulse auf das Endokard, wodurch starke elektrische Felder im anvisierten Herzmuskelgewebe erzeugt werden. Dies führt zur irreversiblen Bildung von Poren im Nanomaßstab, die letztlich zu einem Zusammenbruch der Zellmembranen und zum Zelltod führen [1].
Die Energie wird über einen speziellen Ablationskatheter appliziert. Dieser erinnert in seiner Form an einen rundlichen Korb mit 5 Streben. Der Katheter wird in die Pulmonalvenen eingebracht, so dass die Elektroden der Wand eng anliegen. Über Kontaktpunkte wird dann die Feldenergie über mehrere standardisierten Positionen an das Gewebe abgegeben. Zuletzt wird der Korb zurückgezogen und durch Straffziehen der Drahtschlaufen in eine Blütenform überführt, mit der das Vorhofgewebe im Mündungsbereich der Pulmonalvenen behandelt wird.
Für welche Patientengruppen ist es gedacht?
Das Verfahren stellt eine Option für Patient*innen mit symptomatischem, paroxysmalem Vorhofflimmern dar, die nicht auf Medikamente ansprechen. Unter anderem wurden Betroffene mit persistierendem oder sekundärem Vorhofflimmern, abnorm vergrößerten Vorhöfen oder früheren Vorhofeingriffen, früheren Kammertachykardien oder -flimmern, Herzklappenerkrankungen, implantierbaren Geräten, angeborenen Herzfehlern oder mit Herzinsuffizienz, Bluthochdruck oder Bradykardien ausgeschlossen, so dass über diese Gruppen keine Aussagen zur Wirksamkeit und Sicherheit gemacht werden können.
Über die Zulassungsstudie
Frühere nicht-randomisierte Studien haben gezeigt, dass verschiedene PFA-Systeme sicher und wirksam sind, aber ADVENT - mit dem FARAPULSE™-System - ist die erste randomisierte Studie in diesem Bereich. Die ADVENT-Studie war die erste multizentrische, prospektive, randomisierte, kontrollierte Einzelblindstudie, die zum Ziel hatte, die PFA mit konventionellen Ablationsverfahren zu vergleichen. An jedem Standort wurde entweder die Kryoballon- oder die Radiofrequenzablation als Kontrollbedingung eingesetzt.
Insgesamt 687 Patienten wurden von 65 Ärzten in 30 Zentren in den USA abladiert. Die Einführungsphase umfasste 80 Patienten; die übrigen 607 Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip entweder für die PFA (305 Patienten) oder für die konventionelle thermische Ablation ausgewählt (302 Patienten, von denen 167 eine Radiofrequenzablation und 135 eine Kryoablation erhielten). Das Durchschnittsalter der randomisierten Teilnehmer betrug 62 Jahre, und etwa 35% waren weiblich.
Der primäre Endpunkt war definiert als die Erfolgsrate im Sinne einer akuten und nach einem Jahr bestehenden Freiheit von wiederkehrenden Vorhofarrhythmien ohne die Einnahme von Antiarrhythmika, Kardioversionen oder erneuter Ablation.
Die Erfolgsrate betrug 73,3% in der PFA-Gruppe und 71,3% in der thermischen Gruppe und erfüllte die vordefinierten Kriterien für Nichtunterlegenheit. Eine Überlegenheit konnte nicht gezeigt werden.
Mit welchen Nebenwirkungen muss gerechnet werden?
Der Sicherheitsendpunkt untersuchte das Auftreten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse innerhalb von sieben Tagen nach der Prozedur, sowie von Lungenvenenverengungen oder Ösophagusfisteln zu irgendeinem Zeitpunkt während der 12-monatigen Nachbeobachtung. Dieser Endpunkt trat bei 2,1 % bzw. 1,5 % der Patienten in der PFA- und der thermischen Gruppe. Damit erfüllte das neue Verfahren im Vergleich mit herkömmlichen Ablationsverfahren in Bezug auf diese Komplikationen den Endpunkt der Nichtunterlegenheit.
Der sekundäre Sicherheitsendpunkt untersuchte die Veränderung der Pulmonalvenendimension (d. h. jegliche Stenose oder Verengung) vom Ausgangswert bis zum Tag 90. Die Verringerung der Venenquerschnittsfläche betrug 3,3% in der PFA-Gruppe und 19,5% in der thermischen Gruppe. Somit war die PFA der thermischen Ablation in diesem Bezug überlegen. Die Forschenden sehen darin einen Hinweis darauf, dass die PFA möglicherweise eine größere Spezifität für Herzmuskelgewebe aufweist als thermische Ablationstechnologien.
Um das Risiko von kardialen Embolien zu beleuchten, führten die Forschenden 48 Stunden nach der Ablation bei einer Untergruppe von Patienten auch MRT-Untersuchungen des Gehirns durch, um nach stummen zerebralen Läsionen zu suchen. Diese wurden bei drei von 33 Patienten im PFA-Arm gefunden, aber bei keinem der 37 untersuchten Patienten in der Kontrollgruppe.
Fazit
Die ADVENT-Studie hat gezeigt, dass die PFA bei der Behandlung von paroxysmalem Vorhofflimmern konventionellen thermischen Ablationsverfahren in Bezug auf die Sicherheit und Wirksamkeit nicht unterlegen war. Die Verfahrensdauer war bei der PFA kürzer als bei der thermischen Ablation, aber die Röntgenexposition war bei der PFA höher . Weitere zukünftige Untersuchungen werden zeigen, welche Betroffenen von der Anwendung des Verfahrens profitieren.
