Altersabhängige Makuladegeneration

Definition

Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist eine erworbene multifaktorielle Erkrankung, die durch eine Degeneration im Bereich des gelben Flecks der Retina, der Makula lutea, gekennzeichnet ist. Der Untergang der hier befindlichen Sinneszellen führt mit zunehmendem Alter zu einem fortschreitenden Sehverlust.

Unterschieden wird zwischen frühen und späten Stadien der AMD. Letztere lassen sich weiter in eine geographisch atrophische  (trockene) Form und in eine neovaskuläre  (feuchte) Form einteilen [1].

Epidemiologie

Die AMD stellt die häufigste Ursache für irreversible Minderungen des zentralen Sehvermögens bei Menschen über 65 Jahren in industrialisierten Ländern dar. Weltweit waren 2020 etwa 200 Millionen Personen betroffen. Zwischen 2002 und 2017 stieg die Prävalenz der AMD im Frühstadium bereits um 23%; die der AMD-Spätstadien um 36% [2]. In Zukunft ist mit einem weiteren Anstieg der Fallzahlen zu rechnen.

Eine deutsche Studie zeigte bei 3,8% der Personen zwischen 35 und 44 Jahren Zeichen einer AMD im Frühstadium. In der Altersgruppe zwischen 65 und 74 Jahren lag die Häufigkeit der AMD-typischen Veränderungen bei etwa 24 % [3]. Unter den 70- bis 95-Jährigen waren in einer weiteren Studie 44% von einer AMD betroffen; 19% davon bereits in fortgeschrittenen Stadien [4].

Bei der Mehrzahl der Betroffenen unter 70 Jahren handelt es sich um AMD-Frühstadien. Bei den Spätstadien kommt die trockene Form mit etwa 85% häufiger vor [10], während etwa 10% der AMD-Patienten unter einer feuchten Form leiden. Diese schreitet schneller fort und ist für etwa 90% der AMD-bedingten Sehkraftverluste verantwortlich [7].

Ursachen

Es wird angenommen, dass die Zellen des retinalen Pigmentepithels im höheren Alter nicht mehr ausreichend ihren Anforderungen bezüglich des Abbaus und Abtransports von Stoffwechselendprodukten nachkommen [2]. Neben dem Alter stellt das Rauchen den wichtigsten Risikofaktor für die Entwicklung und die Progression der AMD dar. Weiterhin spielen genetische Faktoren eine Rolle [5,6].

Pathogenese

Das retinale Pigmentepithel (RPE) hat eine zentrale Rolle beim Ionen- und Flüssigkeitstransport zwischen Photorezeptoren und Choroidea und dient weiterhin dem Abbau von Stoffwechselendprodukten der Photorezeptoren. Außerdem ist es verantwortlich für die Aufrechterhaltung der extrazellulären Matrix und der Bruchschen Membran.

Da das RPE nur begrenzt regenerationsfähig ist, kann es im Alter zu einer Einschränkung dieser Funktionen kommen. Dies führt zu einer Kumulation von inkomplett abgebauten metabolischen Abfallprodukten und Lipiden, die sich zwischen Pigmentepithelzellen und der Bruchschen Membran ablagern. Diese Ablagerungen werden als Drusen bezeichnet [8]. Sie können konfluieren und so das Sehvermögen beeinträchtigen. In diesem Fall wird von einer geographischen Atrophie beziehungsweise einer trockenen AMD-Form gesprochen [7].

Die zunehmende Dysfunktion und der Epithelzelluntergang verursachen weiterhin Perfusionsstörungen der Aderhaut. Die daraus resultierende Hypoxämie regt die Ausschüttung des Vascular Endothelial Growth Factors (VEGF) an, welcher die Bildung und Einsprossung choroidaler Neovaskularisationen anregt. Außerdem erhöht VEGF die Permeabilität der neugebildeten Gefäße, welche namensgebend für die neovaskuläre oder feuchte Form der AMD sind. Eine Ruptur dieser Gefäße führt zu subretinalen Einblutungen, Schwellungen, Abhebungen des retinalen Pigmentepithels sowie zum schnellen Visusverlust. Im Endstadium bilden sich disziforme Narben aus [1,8,9].

Symptome

Frühstadien können lange beschwerdefrei verlaufen. Erste Symptome bei Krankheitsprogression können Metamorphopsien sein, die sich durch ein verzerrtes Sehen beispielsweise von Fensterrahmen, Fliesen oder Straßenbegrenzungslinien kennzeichnen. Weiterhin können Ausfälle des zentralen Gesichtsfelds hinzukommen, die oft als graue, unbewegliche, zentral gelegene Flecken beschrieben werden. Auch können Bilder auf einem Auge größer oder kleiner wahrgenommen werden als auf dem anderen. Die Symptome nehmen häufig bei schlechten Lichtverhältnissen zu [2].

Patienten mit einer trockenen AMD berichten häufig über eine schleichend einsetzende Sehminderung auf beiden Augen; Patienten mit einer feuchten AMD über eine akut einsetzende Sehminderung, meist unilateral [10]. Mit fortschreitender Krankheit nehmen Probleme beim Lesen und Erkennen von Gegenständern und Gesichtern zu, wobei es zu einem kompletten Ausfall des zentralen Sehens in Form eines Zentralskotoms kommen kann. Das periphere Sehen bleibt hingegen erhalten, sodass sich Betroffene auch bei Spätformen der AMD im Raum orientieren können [2].

Diagnostik

Neben einer ausführlichen Anamnese und Funktionstestungen mit einer Amsler-Karte, deren Linien AMD-Patienten oft als gekrümmt wahrnehmen, erfolgt eine Sehschärfenbestimmung mit bestmöglich korrigiertem Visus. Mit Hilfe einer Spaltlampe werden die vorderen und hinteren Augenabschnitte untersucht. Der Augenhintergrund wird bei medikamentös erweiterten Pupillen mittels Funduskopie dargestellt, während die Makulaschichten, insbesondere bei Anhaltspunkten für exsudative Veränderungen, mittels optischer Kohärenztomographie (OCT) betrachtet werden.

Mögliche Befunde der OCT können choroidale Neovaskularisationen sein [1]. Zur Differenzierung zwischen trockener und feuchter AMD kann die Fluoreszenzangiographie herangezogen werden, welche eine Exsudation aus einer pathologischen Gefäßneubildung nachweisen kann. Diese Untersuchung wird zumindest bei der Erstindikationsstellung einer eventuell notwendigen Behandlung der feuchten AMD empfohlen [2].

Weitere Untersuchungen, die im diagnostischen Prozess der AMD seltener durchgeführt werden, sind unter anderem das  Elektroretinogramm (ERG) zur Bestimmung der Ausdehnung und Tiefe des funktionellen Ausfalls sowie Ultraschalluntersuchungen bei unzureichendem Funduseinblick [1].

Differentialdiagnostik

AMD-ähnliche Beschwerden können auch bei Netzhautdystrophien auftreten. Zur Abklärung können das ERG oder das Elektrookulogramm (EOG) herangezogen werden. Als Sonderform der AMD kann auch bei jüngeren Patienten eine polypoidale choroidale Vaskulopathie (PCV) auftreten. Besteht Verdacht auf PCV ist eine Indocyaningrün-Angiograpghie zur Abgrenzung zur AMD indiziert.
Weiterhin sind Tumoren differenzialdiagnostisch in Betracht zu ziehen [1].

Therapie

In frühen Stadien der Erkrankung steht die Reduktion des Progressionsrisikos durch Nikotinkarenz und evtl. der Einnahme von Antioxidantien  im Vordergrund. Diese Maßnahmen werden bei allen Formen der AMD und auch in Spätstadien empfohlen [2].

Für die trockene Spätform der AMD besteht zum jetzigen Zeitpunkt keine effektive Therapiestrategie. Aktuell wird an Möglichkeiten, die Krankheitsprogression aufzuhalten, geforscht, wobei unter anderem Ansätze mit antioxidativ wirkenden Medikamenten und Inhibitoren des Komplementsystems existieren [9]. Zur Visuskorrektur im Alltag finden vergrößernde Sehhilfen sowie elektronische Vorlesegeräte Anwendung [1].

Die feuchte Spätform wird mit anti-VEGF-Substanzen therapiert. Bei diesem Ansatz handelt sich nicht um eine kausale Therapie, jedoch wird der Krankheitsverlauf positiv beeinflusst und der Visuserhalt gefördert.

Substanzen wie Ranibizumab, Aflibercept oder Brolucizumab werden direkt in den Glaskörper des Auges injiziert und wirken der Gefäßneubildung entgegen. Außerdem weisen sie einen permeabilitätsmindernden Charakter auf, wodurch der pathologische Flüssigkeitsaustritt aus den neugebildeten Gefäßen gehemmt wird [2,8]. In den meisten Fällen wird die anti-VEGF-Therapie wiederholt über einen längeren Zeitraum angewandt und erfolgt ambulant. Die bestmögliche Anzahl an Injektionen wird dabei individuell festgelegt, wobei die meisten Patienten im ersten Behandlungsjahr sieben bis acht Injektionen für eine wirkungsvolle Kontrolle der AMD benötigen. Da bei nicht ausreichender Therapieintensität häufig mit einem irreversiblen Visusverlust zu rechnen ist, sind kontinuierliche Visus- und Funduskontrollen sowie die OCT-Bildgebung wichtig [2].

In Einzelfällen werden subretinale Massenblutungen mittels chirurgischer Intervention behandelt [1]. Die Effektivität von Lasertherapien ist aktuell nicht ausreichend belegt [2].

Komplikationen

Die wichtigste Komplikation der AMD stellt die Entwicklung eines Zentralskotoms dar. Bei den intravitalen Injektionen der anti-VEGF-Substanzen sind intraokuläre Entzündungen wie die Endophthalmitis wichtige mögliche Komplikationen [2].

Prognose

Etwa 9% der Erblindungsfälle weltweit sind auf die AMD zurückzuführen. In 19-28% der Fälle breitet sich eine initial einseitige AMD innerhalb von fünf Jahren auf das andere Auge aus. Intermediäre Stadien progredieren in 28% der Fälle über fünf Jahre zu fortgeschrittenen Stadien. Die Behandlung der feuchten AMD mittels anti-VEGF-Therapie führt in über 70% der Fälle zu einer Visus-Stabilisierung und in 20% zur Visus-Steigerung. Die korrekte Diagnose der verschiedenen Formen der AMD mit nach Möglichkeit zügiger Therapie-Einleitung hat somit eine hohe prognostische Relevanz [2].

Prophylaxe

Der Verzicht auf Nikotinkonsum stellt den wichtigsten Faktor zur Vorbeugung einer AMD dar. Der Nutzen von Nahrungsergänzungsmitteln zur Reduktion des Progressionsrisikos der AMD ist umstritten. Eine generelle Empfehlung der deutschen ophthalmologischen Fachgesellschaften besteht diesbezüglich aktuell nicht, stattdessen wird eine ausgewogene Ernährung mit ausreichender Vitaminversorgung empfohlen [1,2].