Hepatitis E

Definition

Hepatitis E ist eine virale Leberentzündung. Ausgelöst wird sie durch das Hepatitis E Virus, kurz HEV. Sie tritt vorrangig im asiatischen und indischen Raum auf. In Deutschland ist sie häufig reisebedingt.

Epidemiologie

Hepatitis E-Infektionen treten vorrangig in Asien und Afrika auf, kommen aber weltweit vor. Zwischen den einzelnen Regionen gibt es Unterschiede im Genotyp, der Epidemiologie und der Klinik, die der jeweilige HE-Virus verursacht. Die Genotypen 1 und 2 wurden bisher nur beim Menschen gefunden, Typ 3 und 4 kommen auch bei Tieren wie Hausschweinen und Rentieren vor. In Europa und Nordamerika tritt vorrangig der HEV Genotyp 3 auf.

Jährlich infizieren sich schätzungsweise etwa 20 Millionen Menschen weltweit mit HEV. 3,3 Millionen hiervon entwickeln eine symptomatische Hepatitis E. Im Jahr 2018 wurden für Deutschland 3.396 HEV-Infektionsfälle gemeldet. Im Vergleich zum Vorjahr stiegen, wie auch schon in den Jahren zuvor, die Meldezahlen um 15% an. Ein Teil der Zunahme ist in den 2015 geänderten Falldefinitionen und dem 2017 geänderten Infektionsschutzgesetz zu suchen. Die Fallzahlen aller gemeldeten viralen Hepatitiden sind in diesem Zeitraum angestiegen.

Die Inzidenz für HEV-Infektionen in Deutschland liegt bei 4,1 Erkrankungen pro 100.000 Einwohnern, die Prävalenz von HEV-Antikörpern bei 16,8% unter Erwachsenen, 5% bei den unter 30-Jährigen, und 25% bei den über 60-Jährigen. Männer sind 1,36-mal häufiger betroffen als Frauen. Die Erkrankung tritt hauptsächlich im Erwachsenenalter auf mit einem Plateau zwischen dem 40. und dem 75. Lebensjahr. Am häufigsten erkranken 60- bis 69-jährige Männer.

Ursachen

Der Erreger der Hepatitis E ist das Hepatitis E Virus (HEV). Es zählt zu der Familie der Hepeviren (Hepeviridae) und ist ein einzelsträngiges RNA-Virus. Man unterscheidet beim Menschen die vier vorkommenden Genotypen 1-4 und mehrere Subgenotypen. Reservoir des HEV ist in Deutschland und anderen Industrienationen hauptsächlich das Schwein. Eine Übertragung vom Tier auf den Menschen ist häufig.

Pathogenese

Übertragen wird das Hepatitis E Virus entweder fäkal-oral oder zoonotisch, das heißt, sie kann vom Tier an den Menschen weitergegeben werden. Die fäkal-orale Übertragung erfolgt meist durch verunreinigtes Trinkwasser oder Lebensmittel und ist in Deutschland selten. In Asien und Afrika ist sie der häufigste Infektionsweg für die Genotypen 1 und 2 des HEV.

In Industrieländern wird HEV am häufigsten über rohes oder unzureichend gegartes Schweinefleisch, Wildfleisch oder filtrierende Wasserorganismen übertragen. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist für die Genotypen 3 und 4 nicht bekannt. HEV1- und HEV2-Infektionen hingegen können über Schmierinfektionen auch von Mensch zu Mensch übertragen werden, beispielsweise an Familien- oder Haushaltsangehörige. Auch über Blut, Blutprodukte und verunreinigte medizinische Gerätschaften oder transplantierte Organe mit hoher Viruslast kann HEV übertragen werden. In Deutschland ist dieser Infektionsweg jedoch aufgrund hoher Sicherheitsstandards selten. Wie lange Infizierte ansteckend sind, lässt sich basierend auf der aktuellen Studienlage nicht sagen. Im Stuhl von HEV-Infizierten konnte das Virus etwa eine Woche vor bis vier Wochen, nachdem die ersten Symptome aufgetreten sind, nachgewiesen werden. Hat sich die Infektion chronifiziert, sind die Betroffenen vermutlich solange aktive Ausscheider und ansteckend, bis das Virus eliminiert wurde.

Nach der Infektion mit HEV dauert es zwischen 15 und 64 Tagen, bis erste Symptome auftreten.

Die genaue Pathophysiologie der Hepatitis E ist unbekannt. Es wird vermutet, dass sich das Virus im Magen-Darm-Trakt vermehren könnte und von dort über Lymphknoten und Blutbahnen in die Leber gelangt. In der Leber vermehrt es sich vermutlich im Zellplasma der Leberzellen und kann von dort zurück in den Blutstrom und die Galle gelangen. Da die Galle aus der Leber in den Verdauungstrakt geleitet wird, könnte so das Virus zurück in den Darm und die Ausscheidungen gelangen. Ob diese Theorie jedoch stimmt, lässt sich aktuell wissenschaftlich nicht belegen.

Die leberschädigende Wirkung von HEV wird vermutlich, ähnlich wie bei anderen viralen Hepatitiden, nicht durch das Virus selbst ausgelöst sondern ist Folge der Immunantwort: zytotoxische T-Zellen und Natürliche Killerzellen (NK-Zellen) greifen die infizierten Zellen an und zerstören sie. Dadurch gehen Leberzellen zugrunde und die Zeichen der Hepatitis entstehen – so die Vermutung.

Symptome

Der Großteil der HEV-Infektionen verläuft asymptomatisch und selbstlimitierend. Zu den typischen Symptomen zählen die einer klassischen Hepatitis mit:

• Fieber
• Müdigkeit und Abgeschlagenheit
• Appetitlosigkeit bis hin zu Anorexie
• Übelkeit und Erbrechen
• Oberbauchschmerzen
• Juckreiz und Ausschläge
• Gelenkschmerzen
• Gelbsucht (Ikterus) mit dunklem Urin und hellem Stuhl
• eine leicht vergrößerte Leber (Hepatomegalie)

Die Symptome halten meist zwischen ein und sechs Wochen an und lassen sich nicht von anderen viralen Hepatitiden unterscheiden.

In seltenen Fällen kann eine Hepatitis E fulminant verlaufen und ein Leberversagen auslösen. Dies ist inbesondere der Fall, wenn sich Schwangere anstecken. 20 bis 25% der HEV-Infektionen sind tödlich, wenn sie im dritten Trimenon der Schwangerschaft auftreten. Besonders Infektionen mit Genotyp 1 haben ein hohes Risiko.

Ein weiteres Risiko der HEV-Infektion sind extrahepatische Manifestationen. Dabei kommt es zu Krankheitsbildern, die symptomatisch keine Ähnlichkeit mit einer viralen Hepatitis haben. Dazu zählen beispielsweise das Guillain-Barré-Syndrom, neuralgische Amyotrophien, Enzephalitis, Meningoenzephalitis und Myositis.

In der Großzahl der Fälle chronifiziert die Hepatitis E nicht. Ausnahmen sind immunsupprimierte Patienten. Auch dort verlaufen die HEV-Infektionen jedoch meist asymptomatisch, können aber wie alle chronischen Hepatitiden zur Leberzirrhose führen.

Diagnostik

Die Klinik der Hepatitis E ähnelt der vieler viraler Hepatitiden. Einzig eine Reiseanamnese kann gegebenenfalls Aufschluss geben. Deshalb kommt der Labordiagnostik bei Hepatitiden ein großer Stellenwert bei.

Labor

In der Blutuntersuchung fallen bereits deutlich erhöhte Transaminasen (GOT und GPT) auf. Auch die alkalische Phosphatase (AP) und Gamma-GT können erhöht sein, steigen jedoch weniger stark an als die Transaminasen. Entwickeln die Betroffenen einen Ikterus, dominieren auch ein deutlich erhöhtes Gesamt-Bilirubin im Serum und ein deutlich erhöhtes Urobilinogen im Urin.

Da diese Konstellation ebenfalls bei anderen Virushepatitiden, verschiedenen Medikamenten wie Paracetamol, Pilzgifte, Alkohol und Speicherkrankheiten, Alpha-1-Antitrypsinmangel und Autoimmunhepatitiden vorhanden sind, ist eine Serologie nötig, um die Diagnose Hepatitis E zu sichern.

Ist die HEV-Infektion frisch bzw. die Hepatitis akut, sind die Marker anti-HEV-IgM sowie HEV-RNA im Blut und Stuhl erhöht. Antikörper sind mittel ELISA bereits nachweisbar, wenn erste Symptome auftreten. Da IgM-Reaktionen unspezifisch sein können, muss bei positivem anti-HEV-IgM-Marker zusätzlich im Bestätigungstest HEV-RNA mittels Nukleinsäureamplifikationstechniken wie der PCR nachgewiesen werden. Häufig können zu diesem Zeitpunkt auch bereits anti-HEV-IgG Antikörper im Serum nachgewiesen werden. Lassen sich jedoch nur anti-HEV-IgG Antikörper nachweisen und die anderen beiden Marker sind negativ, spricht dies für eine früher abgelaufene Infektion.

Immunsupprimierte Patienten können falsch negative Antikörpertests aufweisen. Deshalb wird bei dieser spezifischen Patientengruppe direkt der Erregernachweis mittel Nukleinsäureamplifikationstechnik erbracht.

Therapie

In den meisten Fällen verläuft eine HEV-Infektion asymptomatisch oder heilt von alleine vollständig aus. Eine medikamentöse Therapie ist bei einem selbstlimitierenden Verlauf nicht notwendig. Patienten sollten sich jedoch körperlich schonen, gegebenenfalls Bettruhe einhalten, viel trinken, Alkohol und lebertoxische Medikamente meiden und nur symptomatisch eingreifen.

Bei etwa 3% der Patienten nimmt die Hepatitis E einen fulminanten Verlauf. In diesem Fall kann eine antivirale Therapie mit beispielsweise Ribavirin und PEG-Interferon-alpha eingesetzt werden. Die Therapie richtet sich nach dem aktuell gültigen Schema. Lässt sich die Hepatitis E so nicht behandeln, bleibt als letzte Option die Lebertransplantation.

Auch chronische HEV-Infektionen sollten therapiert werden, um das Virus zu eliminieren. Eine chronische Hepatitisinfektion kann Lebergewebe irreparabel zerstören und eine Leberzirrhose verursachen.

Prognose

In fast allen Fällen heilt die Hepatitis E vollständig aus. Die Letalität liegt unter 1%. Ausgenommen davon sind Schwangere. Besonders im dritten Trimenon verlaufen HEV-Infektionen mit dem Genotyp 1 oft fulminant. Die Letalität liegt bei 20 bis 25%. Auch nach Organtransplantationen und bei Immunsupprimierten ist die Prognose schlechter. In beiden Fällen sind chronische Verläufe wahrscheinlicher.

Prophylaxe

Gegen Hepatitis E gibt es in Deutschland keine Schutzimpfung. In China ist der Impfstoff Hecolin zugelassen, in Europa steht er jedoch nicht zur Verfügung. Bei Reisen in Regionen, in denen die HEV Genotypen 1 und 2 vorkommen, sollten deshalb einige Hygieneregeln beachtet werden:

• Leitungswasser sollte mindestens abgekocht werden. Ebenso sollte für Eis für gekühlte Getränke nur abgekochtes Wasser verwendet werden.
• Speisen sollten nicht roh oder wenig erhitzt gegessen werden, sondern nach dem Prinzip „Peel it, cook it, or forget it!“ (Schäle es, koche es, oder vergiss es!“)

Schwangere sollten Länder mit den endemischen HEV Genotypen 1 und 2, wenn möglich, meiden.

Für Deutschland gilt, tierische Produkte von Schwein und Wild sollten nicht roh verzehrt und immer gut durchgegart werden. Das bedeutet ein Garen bzw. Erhitzen auf mindestens 71°C für mindestens 20 Minuten. Ebenso sollte eine gute Küchenhygiene beachtet werden, um Kreuzkontaminationen zu vermeiden.

Hinweise

• Gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG müssen sowohl der Krankheitsverdacht als auch die Erkrankung und der Tod durch eine akute Virushepatitis mit HEV namentlich gemeldet werden. Dies ist unabhängig vom klinischen Bild und dem Infektionsstadium. Die Meldung muss innerhalb von 24 Stunden beim jeweiligen Gesundheitsamt erfolgen.
• Hepatitis E, Genotyp 1 kann im dritten Trimenon einer Schwangerschaft fulminant verlaufen und ist in ca. einem Fünftel bis zu einem Viertel der Fälle tödlich.