Die Leberzirrhose ist das Endstadium chronischer Lebererkrankungen. Sie geht mit einem hepatischen Funktionsverlust einher.
Leberzirrhose : Übersicht
Die Leberzirrhose stellt das Endstadium eines chronischen Leberprozesses dar. Es kommt zu einem knotigen Parenchymumbau mit fibröser Septenbildung und einer Infiltration des Gewebes mit Entzündungszellen. Funktionell ist die Leberzirrhose durch eine Leberinsuffizienz und portale Hypertension gekennzeichnet. Es kommt zudem zur Bildung von intrahepatischen porto-systemischen Shunts.
Die jährliche Inzidenz in den westlichen Industrieländern (Europa sowie den USA) liegt bei 250 Fällen pro 100.000 Einwohner. Männer sind häufiger von der Erkrankung betroffen (Männer:Frauen; 2:1). Die alkoholische Leberzirrhose fordert pro Jahr etwa 8.600 Todesfälle (Stand 2009). Sie zählt zu den 20 häufigsten Todesursachen in Deutschland.
Die Hauptursachen für eine Leberzirrhose sind in Deutschland alkoholische und nichtalkoholische Fettlebererkrankungen (59%), aber auch chronisch Virushepatitiden (20-25%), v.a. Hepatitis C. In Afrika und Asien stehen die Virushepatitiden mit ca. 90% an erster Stelle. Auch Rauchen fördert die Leberzirrhoseentstehung.
Eine individuelle Risikostratifizierung für die Entwicklung einer Leberzirrhose aus einer chronischen Lebererkrankung hilft das individuelle Risiko zu ermitteln und therapeutische Maßnahmen anzupassen.
So kann beispielsweise bei der nichtalkoholischen Fettleber das Fibroseprogressionsrisiko mit Hilfe des initialen Biopsie Ergebnisses abgeschätzt werden. Entzündungszeichen in der Biopsie deuten auf eine rasche Progression in Richtung Leberzirrhose hin, während bei Abwesenheit selbiger der Zeitverlauf bis zur Entwicklung einer Zirrhose bei über 13 Jahren liegt. Sollte keine Biopsie vorliegen/gewünscht/möglich sein, kann das Risiko auch anhand von nichtinvasiven Ultraschallverfahren abgeschätzt werden.
Auch genetische Einflüße können die Progression einer chronischen Lebererkrankung in Richtung Zirrhose begünstigen. So stellen genetische Polymorphien im Patatin-like-Phospholipase-Domain-containing-3-Gen (PNPLA3, Adiponutrin) bei nutritiv-toxischen Lebererkrankungen (alkoholische sowie nicht alkoholische Fettlebererkrankung) einen Risikofaktor dar, der sowohl mit einer Progression als auch mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) assoziiert ist.
Bei einer chronischen Hepatitis C ist eine Leberzirrhoseentwicklung abhängig vom Alter sowie einem eventuell vorhandenen Alkoholkonsum. Der Progress zur Leberzirrhose steigt ab dem 40. Lebensjahr deutlich an. Ferner steigt mit einem vorliegenden Alkoholabsusus das Leberzirrhoserisiko deutlich an.
Bei einer Hepatitis B ist hingegen die Viruslast (HBV-DNA im Serum) der wesentliche Faktor, der eine mögliche Progression beeinflusst. Dieser Wert stellt daher auch einen wesentlichen Faktor bei der Indikation zur Initiierung einer antiviralen Therapie dar.
Im Rahmen der Entstehung einer Leberzirrhose werden kollagene Faser in das Lebergewebe eingelagert. Vor allem die Ito-Zellen (heptic stellate cells) sind an der Bildung von diesen Fasern beteiligt. Es resultiert eine Leberfibrose. Zudem kommt es zu einem Untergang der Hepatozyten des Leberläppchens (Nekrose), die daraufhin durch ungeordnete knotige Regeneration ersetzt werden.
Das Organ verhärtet sich narbig und schrumpft. Durch die Complianceeinschränkung und Obliteration des hepatischen Kapillarbettes erhöht sich der Perfusionswiderstand in der Leber und es kann sich eine portale Hypertension entwickeln. Die Funktion der Leber lässt nach und es kommt in der Folge u.a. zu Wassereinlagerungen: Ödemen und Aszites. Ferner treten Blutgerinnungsstörungen auf. Zum anderen entsteht ein Blutrückstau im Pfortadersystem. Es bilden sich Gefäßkollateralen z.B. zu den Ösophagusvenen. Es können sogenannte Ösophagusvarizen entstehen.
Zu Beginn ist eine Leberzirrhose meist asymptomatisch. Im Verlauf stehen unspezifische Allgemeinsymptome im Vordergrund wie beispielsweise Müdigkeit, Druck- und Völlegefühl im Oberbauch sowie Pruritus. Zudem können ein Ikterus sowie eine Bauchumfangszunahme im Rahmen eines Aszites auftreten.
Auch eine Gynäkomastie, Bauchglatze/Brustglatze können im Rahmen der Erkrankung aufgrund hormoneller Störungen (Testosteron-Verminderung und Östrogen-Vermehrung) auftreten. Ferner können die Patienten über Libido- und Potenzstörungen klagen. Zudem treten bei den Patienten die sogenannten Leberhautzeichen auf (siehe Kapitel Diagnostik).
Im Rahmen einer Leberzirrhose kann es zu lebensbedrohlichen Komplikationen kommen. Diese sind beispielsweise Blutungen aus Kollateralgefäßen, Aszites, das hepatozelluläre Karzinom, ein infektbedingtes Organversagen sowie das Auftreten einer Enzephalopathie bis hin zum Coma hepaticum. Auch eine vermehrte hämorrhagische Diathese wird bei Leberzirrhosepatienten beobachtet.
Die Diagnose einer Leberzirrhose wird durch entsprechende klinische und laborchemische Befunde in Zusammenschau mit apparativen Verfahren gestellt.
In der körperlichen Untersuchung zeigt sich die Leberzirrhose mit Leberhautzeichen und palpatorisch konsistenzvermehrter Leber.
Leberhautzeichen sind beispielsweise:
Der Verdacht auf das Vorliegen einer Leberzirrhose sollte bei bestimmten Risikokonstellationen bedacht werden:
Als bildgebendes Verfahren zur Diagnostik einer Leberzirrhose kann die B-Bild Sonographie eingesetzt werden. Hier zeigt sich die Leberzirrhose als unregelmäßige Leberoberfläche, Inhomogenität der Leber, Vergrößerung des Lobus caudatus.
Zudem ist eine Splenomegalie zu erkennen. Der Nachweis/Ausschluß einer Leberzirrhose ist mit Hilfe von Ultraschallverfahren in >90% der Fälle möglich. Zudem gehört zur apparativen Diagnostik eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD), die Ösophagusvarizen sowie deren Blutungsrisiko abschätzen kann.
Die Lebersyntheseparameter sind verringert, als Zeichen einer Leberinsuffizienz. In Phasen von entzündlichen Schüben kommt es zum Anstieg der Transaminasen, der gamma-GT und bei etwa zwei Dritteln der Fälle zu einer Hyperbilirubinämie. Ein Anstieg des Serumammoniaks entsteht bei stark eingeschränkter Entgiftungsfunktion.
Erniedrigt bei einer Leberinsuffizienz sind:
Folgende Laborparameter sind im entzündlichen Schub erhöht:
Eine Biopsieentnahme aus der Leber ist nur indiziert bei unklarer Ätiologie der Lebererkrankung und sich daraus ergebender therapeutischer Konsequenzen und wenn das Stadium anhand anderer Parameter nicht eindeutig bestimmt werden kann.
Die Leberzirrhose stellt sich pathologisch-anatomisch durch fibröse Septen zwischen den Portalfeldern dar. Sie wird in eine grobe (makronoduläre) und eine feinknotige (mikronoduläre) Form eingeteilt.
Aus mit der Leber assoziierten Routine-Laborparametern können Fibroseindices gebildet werden. Ein Beispiel ist der APRI-Test (AST to Platelet Ratio Index). Dieser wird als Quotient aus der GOT und Thrombozyten als Screeningindex für eine fortgeschrittene Fibrose/Zirrhose errechnet.
Im Rahmen der Sonographie kann mittels Elastographie und der Acoustic Radiator Force Impulse (ARFI)-Technologie die Lebersteifigkeit gemessen werden und daraus eine Beziehung mit dem Ausmaß der Leberfibrose hergestellt werden. Mithilfe der Fibroseindices kann eine Langzeitbeurteilung der Progression der Fibrose bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen erfolgen.
Das Ausmaß der Leberzirrhose wird mit Hilfe der Child-Pugh-Kriterien in die Stadien A-C eingeteilt. Die Patienten in Stadium A haben die höchsten Überlebensraten, während das Stadium C die fortgeschrittene Zirrhose wiederspiegelt und die schlechteste Prognose aufweist. In diesen Score gehen das Serumalbumin, Bilirubin, der Quick bzw. INR (international normalized ratio) ein. Zudem werden auch das Vorliegen von Aszites in der Sonographie sowie der Grad einer hepatischen Enzephalopathie berücksichtigt.
Zudem kann der MELD-Score (model for end-stage liver disease) zur Schwergradeinstufung der Leberzirrhose verwendet werden. Der MELD-Score wird aus den Parametern Gesamt-Bilirubin, INR, Serumkreatinin und Serumnatrium gebildet. Der Score reicht von 6-40 Punkten, wobei hohe Werte mit einer schlechteren Prognose einhergehen.
Die Therapie der Leberzirrhose orientiert sich an der ursächlichen chronischen Lebererkrankung. Zudem sollten Risikofaktoren, die zu einer Progression der Leberzirrhose beitragen können, vermieden werden. Dazu gehören insbesondere Alkohol und lebertoxische Medikamente (z. B. Paracetamol und einige andere nichtsteroidale Antirheumatika).
Da 60-70% der Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose aufgrund einer negativen Energiebilanz häufig eine Mangelernährung aufweisen, wird eine energiereiche Kost empfohlen. Die Energiezufuhr der Patienten sollte gemäß der Leitlinie 30-35kcal/kg Körpergewicht/Tag betragen. Sollte der gewünschte Erfolg der Gewichtszunahme bzw. Stabilisierung nicht erreicht werden, stehen spezielle Produkte zur Kalorienanreicherung zur Verfügung. Ernährungsexperten empfehlen zudem die Aufnahme vieler kleiner Mahlzeiten täglich.
Leberzirrhosepatienten haben zudem in der Regel einen erhöhten Proteinbedarf. Die Ernährung sollte daher eiweißreich sein. Der Eiweißbedarf der Patienten beträgt gemäß der Leitlinie 1,2-1,5 g/kg Körpergewicht/Tag. Verzweigtkettige Aminosäuren haben sich bei Patienten bewährt, bei denen es im Verlauf der enteralen Ernährung zu einer hepatischen Enzephalopathie gekommen ist. Sie lassen den Ammoniakspiegel nicht ansteigen und wirken damit der Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie entgegen. Patienten mit Eiweißintoleranz, die eine eiweißreduzierte Diät benötigen, sind die Ausnahme.
Ein Mangel an wasserlöslichen Vitaminen, vor allem der B-Vitamine, ist bei Patienten mit einer Leberzirrhose häufig anzutreffen, insbesondere wenn diese alkoholisch bedingt ist. Mangelzustände an fettlöslichen Vitaminen sind insbesondere bei Steatorrhö, Gallensalzmangel und bei Alkoholikern zu finden.
Patienten mit Leberzirrhose leiden zudem oft an einer Verarmung an Kalium, Magnesium, Phosphat und anderen Mineralstoffen.
Die Salzzufuhr sollte zudem moderat sein. Eine salzarme Kost wird von der Leitlinie nicht empfohlen, da diese schlecht schmecke und so zu einer verminderten oralen Nahrungsaufnahme führe. Beim Vorliegen von Aszites wird eine Reduktion der Kochsalzaufnahme empfohlen. Die Flüssigkeitszufuhr sollte sich nach dem klinischen Bild des Patenten richten. Sie sollte beispielsweise beim Vorliegen von Ödemen, Aszites oder zu niedrigen Natriumspiegeln beschränkt werden.
Beim Vorliegen von Ösophagusvarizen sollte die Nahrung weich sein, gründlich gekaut werden, nicht zu heiß oder kalt sein. Zudem sollten saure und scharfe Lebensmittel gemieden werden.
Als ultima ratio kann eine Lebertransplantation als einzige kausale, etablierte Therapie eines irreversiblen chronischen oder akuten Leberversagens durchgeführt werden. Hier ist eine rechtzeitige Anmeldung zu beachten, da bei chronischen Lebererkrankungen mit Wartezeiten von mindestens 1 bis 2 Jahren zu rechnen ist.
Die Lebenserwartung von Patienten mit einer fortgeschrittenen Leberzirrhose ist im Vergleich zu Gesunden deutlich verkürzt. Das Ausmaß der Leberzirrhose, welches durch den Child-Pugh- oder den MELD-Score ermittelt werden kann, erlaubt eine Aussage über die Prognose des Patienten.
Insbesondere wenn es zu Aszites oder portaler Hypertension kommt, ist die Prognose stark eingeschränkt. 50% der Patienten versterben innerhalb von 2 Jahren. Die häufigsten Todesursachen bei Leberzirrhosepatienten sind das Leberversagen, Ösophagusvarizenblutungen und das heptatozelluläre Karzinom. Die Leberzirrhose bildet die Grundlage für das hepatozelluläre Karzinom. Die Prophylaxe der Leberzirrhose stellt daher gleichzeitig auch eine Prophylaxe zur Leberkrebsentstehung dar.
Leberzirrhosepatienten leiden insbesondere im fortgeschrittenen Stadium an einer Mangelernährung. Ihre Prognose wird durch eine Mangelernährung negativ beeinflußt. Sollten die Patienten eine Lebertransplantation benötigen, ist eine Mangelernährung mit einer schlechteren Überlebenswahrscheinlichkeit assoziiert.
Eine Leberzirrhoseprävention kann durch ein adäquates Screening auf chronische Lebererkrankungen erfolgen, damit eine rechtzeitige Therapie selbiger initiiert werden kann.
Da chronische Lebererkrankung häufig asymptomatisch verlaufen, ist auch beim beschwerdefreien Patienten eine Bestimmung der Alanin-Aminotransferase (ALT) als Leberentzündungsparameter sowie der Gammaglutamyltransferase (GGT) als cholestatisch-metabolischer Parameter indiziert. Zudem müssen Risikofaktoren für chronische Lebererkrankung erkannt werden. Zu diesen zählen beispielsweise das metabolische Syndrom als Auslöser einer nicht alkoholischen Fettlebererkrankung, exogene Noxen wie Alkohol sowie die Langzeiteinnahme hepatotoxischer Medikamente.
Erhöhte Transaminasen sind in den meisten Fällen mit relevanten Lebererkrankungen assoziiert. Daher wundert es nicht, dass sie mit einer signifikant gesteigerten Sterblichkeit durch Lebererkrankungen assoziiert sind. Erhöhte GGT-Werte können auf ein erhöhtes Berufsunfähigkeitsrisiko hindeuten. Wenn möglich sollte diese Laborscreeninguntersuchung mit einer Sonographie des Oberbauches und ggf. sogar Elastographie kombiniert werden.
Bei pathologischen Werten in der Screeninguntersuchungen sollte eine Stufendiagnostik zur ätiologischen Abklärung der Lebererkrankung erfolgen.
So kann in vielen Fällen durch eine frühzeitige Therapie der Grunderkrankung eine weitere Progression reduziert oder im Idealfall sogar eine Rückbildung der Zirrhose erreicht werden.
Beispiele hierfür sind:
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