Makulaödem

Definition

Als Makulaödem (MÖ) bezeichnet man die intra- oder subretinale Ansammlung extrazellulärer Flüssigkeit im Bereich des gelben Flecks der Retina. Beim zystoiden Makulaödem (CMÖ) kommt es zu zystenähnlichen Flüssigkeitseinlagerungen in der äußeren plexiformen Schicht (Henle-Faserschicht) und der inneren Körnerschicht der Makula [1]. Eine Unterform ist das Irvine-Gass-Syndrom, das ein iatrogenes CMÖ nach Kataraktchirurgie bezeichnet. Das diabetische Makulaödem (DMÖ) entsteht aufgrund von einer retinalen Mikroangiopathie [2].

Epidemiologie

Die Prävalenz des MÖ ist stark abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung und Ursache. Beispielsweise beträgt die des CMÖ bei Patienten mit Retinitis pigmentosa knapp 58,6% [3], bei Patienten mit Uveitis wurde eine Prävalenz des MÖ zwischen 20% und 70% ermittelt [4]. Das Irvine-Gass-Syndrom ist bei bis zu 10% der Patienten insbesondere in der 4. bis 12. Woche nach operativer Kataraktoperation fluoreszenzangiografisch nachweisbar [1]. Klinisch fällt es jedoch nur in circa 1% der Fälle auf und nach Kapselsackimplantation sind CMÖs seltener. Die Prävalenz der DMÖ bei Typ-1- oder Typ-2-Diabetes liegt bei 5,5% [5].

Ursachen

Ein CMÖ wird durch Austritt von Flüssigkeit aus den Kapillaren in Nähe der Fovea bei verschiedenen Erkrankungen verursacht. Am häufigsten liegt eine diabetische Retinopathie vor. Weitere ursächliche Erkrankungen sind ein Venenastverschluss, intraokulare Entzündungen wie Uveitis, Retinitis pigmentosa, altersbedingte Makuladegeneration, retinale Teleangiektasie, Retinopathia centralis serosa, vitreomakuläre Traktion, epiretinale Gliose, chorioidale Tumoren und Netzhautablösung [1]. Zu den iatrogenen Ursachen gehören intraokuläre operative Eingriffe wie Kataraktoperationen, lokale Adrenalintherapie bei Aphakie und Nikotinsäure-Intoxikation.

Pathogenese

Bei allen Ursachen des MÖs kommt es zu einer Störung der Blut-Retina-Schranke, meist entzündungsbedingt. Dadurch ist die lokale Gefäßpermeabilität erhöht und durch hydrostatische und osmotische Faktoren kommt es zum Austritt von Flüssigkeit in die Netzhautschichten.

Beim DMÖ führen Hyperglykämien zu glykierten Makromolekülen, die sich in der Gefäßwand ablagern und eine gesteigerte vaskuläre Permeabilität verursachen. Zusätzlich werden durch Kapillarverschlüsse und Ischämien vermehrt neovaskuläre Polypeptide freigesetzt, welche die lokale Proliferation der Blutgefäße in der Retina und der Aderhaut stimulieren.

Symptome

Beim MÖ kommt es zur Visusminderung von unterschiedlichem Ausmaß sowie zu einer Reduktion des Kontrastsehens. Zusätzlich können Fotophobie, Metamorphopsie und Hyperopisierung auftreten. In etwa 60% der DMÖ-Fälle sind beide Augen betroffen [6].

Diagnostik

Zystoides Makulaödem

Bildgebende Verfahren haben den wichtigsten Anteil an der MÖ-Diagnostik. In der Funduskopie erkennt man ein MÖ an der fehlenden fovealen Einsenkung. Außerdem ist die Netzhauttransparenz durch die Schichtverdickung vermindert, wodurch das darunterliegende retinale Pigmentepithel und die Chorioidea schlechter erkennbar sind.

Die Fluoreszenzangiografie zeigt eine Leckage vom perifoveolären retinalen Kapillarbett, die in der arteriovenösen Phase beginnt. Bis in die Spätphase ist durch Fluoresceinfärbung der zystoiden Strukturen in der Makula eine zentrale sternförmige Figur zu sehen. In der optischen Kohärenztomografie (OCT) sind eine Netzhautverdickung und zystenähnliche Auftreibungen in der Retina zu erkennen.

Als subjektives Verfahren wird das Amsler-Netz verwendet. Bei monokularer Betrachtung aus 30 cm Entfernung mit fakultativer Nahkorrektur fällt ein relatives Zentralskotom auf, und die Linien des Amsler-Netzes werden verzogen wahrgenommen.

Diabetisches Makulaödem

Beim DMÖ werden drei Formen unterschieden, zu deren Differenzierung die Fluoreszenzangiografie angewendet wird [2]. Beim fokalen DMÖ sind fluoreszenzangiografisch umschriebene Mikroaneurysmen, intraretinale Blutungen, harte Exsudate und eine ödembedingte Verdickung der Retina mit oder ohne partiellen Transparenzverlust zu sehen. Das diffuse DMÖ ist ein generalisiertes MÖ mit meist ausgedehnten harten Exsudaten und intraretinalen Blutungen. Beim ischämischen DMÖ kann man fluoreszenzangiografisch Okklusionen des perifovealen Gefäßnetzes sehen und in der OCT-Angiographie fällt ein fehlender Perfusionsnachweis auf.

Therapie

Zystoides Makulaödem

Das CMÖ inklusive Irvine-Gass-Syndrom wird zunächst konservativ mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) wie Indometacin-Augentropfen behandelt [1]. Der Carboanhydrasehemmer Acetazolamid kann per os oder als Augentropfen für zwei Wochen eingesetzt werden. Kortikosteroide kommen lokal (Augentropfen, subkonjunktival, subtenonal) oder systemisch infrage [7].

Bei unzureichendem Ansprechen auf die konservative Therapie kann eine intravitreale operative Medikamentengabe (IVOM) mit Triamcinolon, Hemmern des Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) oder als intravitreales Dexamethason-Implantat erwogen werden. Nach Glaskörperinkarzeration infolge einer Kataraktoperation sollte eine vordere Vitrektomie vorgenommen werden [8]. Die genauen Richtlinien variieren je nach zugrunde liegender Krankheit.

Diabetisches Makulaödem

Beim DMÖ steht neben der Therapie der diabetischen Retinopathie die ophthalmologische Therapie im Vordergrund. Fokale DMÖs sollen regelmäßig kontrolliert werden und bei starker Ausprägung ist eine fokale oder gitterartige Laserkoagulation indiziert. Beim diffusen DMÖ wird eine IVOM mit Ranibizumab, Aflibercept, Dexamethason oder gegebenenfalls Triamcinolon empfohlen, sofern es laut Kriterien der Early Treatment of Diabetic Retinopathy-Studie (ETDRS) klinisch relevant ist [9]. Für ischämische DMÖs ist eine Laserbehandlung kontraindiziert und keine Therapie möglich [2].

Prognose

Die Prognose des MÖ ist stark von der zugrunde liegenden Ursache abhängig. Im Allgemeinen wird mit steigender Menge der intra- oder subretinalen Flüssigkeitsansammlung die dadurch gebildete Diffusionsbarriere für die Versorgung der Retina relevanter. Zusätzlich sind die Dauer des Ödems und die Schädigung der äußeren Retinaschichten wichtige Einflussfaktoren für den Verlauf [6].

Beim Irvine-Gass-Syndrom kommt es meist innerhalb von drei bis sechs Monaten zu einer spontanen Abheilung, wohingegen bei 0,5-2% ein permanenter Visusverlust auftritt [1]. Das iatrogene CMÖ kann vor allem bei Defekten der vorderen Glaskörper-Grenzmembran und Glaskörperinkarzeration in der korneoskleralen Wunde chronifizieren.

Komplikationen

Ein Makulaloch kann als Komplikation eines MÖs durch Kombination von intraretinaler Exsudation und gesteigerter vitreomakulärer Anhaftung und Traktion auftreten [10]. Ein durchgreifendes Makulaforamen fällt durch verminderte zentrale Sehschärfe auf und kann in der Fluoreszenzangiografie sowie in der OCT diagnostiziert werden.

Prophylaxe

Beim Irvine-Gass-Syndrom kann die prophylaktische topische Gabe von NSARs nach Kataraktoperationen die Spontanabheilung beschleunigen. Es gibt bisher aber keine Evidenz, dass ein Visusverlust durch ein CMÖ damit langfristig verhindert werden kann [11, 12]. Das Auftreten eines DMÖ lässt sich oft durch eine konsequente Blutzuckereinstellung und regelmäßige Screenings auf die diabetische Retinopathie verhindern [13].