Eine schmerzhafte einseitige Speicheldrüsenschwellung, während oder nach Mahlzeiten, ist typisch für Verlegungen durch Steine. Diagnostisch stellen die Sonografie in Kombination mit endoskopischen Untersuchungen den heutigen Standard dar. Mit konventionellen, organerhaltenden Therapiemaßnahmen lässt sich meist eine vollständige Heilung erzielen.
Die Sialolithiasis bezeichnet die Bildung von Speichelsteinen (Sialolithen). Es handelt sich hierbei meist um Calciumphosphat- oder Calciumcarbonat-Steine, die sich durch vorausgehende Funktionsstörungen der Speichelbildung und -sekretion bilden und sich hauptsächlich im Gangsystem der großen Kopfspeicheldrüsen ablagern. Speichelsteine sind die häufigste obstruktive Speicheldrüsenerkrankung, in Folge dessen sich eine Entzündung der betroffenen Speicheldrüse (Sialadenitis) entwickeln kann.
Epidemiologie
Die Angaben für Neuerkrankungen schwanken in der Literatur zwischen 0,01 bis 0,003% (30 bis 100/1 Mio. Einwohner). Meistens sind die Patienten zwischen 30 und 60 Jahre alt, bei Kindern und Jugendlichen sind Speichelsteine dagegen sehr selten. In der Geschlechterverteilung sind Männer häufiger betroffen als Frauen.
Meistens ist die Glandula submandibularis betroffen. In 70 bis 80% der Fälle entwickeln sich dort Speichelsteine , wobei sich über 80% von ihnen im Drüsenhilus und im distalen Ductus (Wharton-Gang) befinden. Die restlichen 15-20% verteilen sich hauptsächlich auf die Glandula parotidea. Die Glandula sublingualis und andere kleine Speicheldrüsen sind nur äußerst selten betroffen (ca. 0-5%) [1,2].
Ursachen
Auch wenn die genaue Ursache für die Entstehung von Speichelsteinen bis heute noch nicht abschließend geklärt ist, wirken Funktionsstörungen/-beeinträchtigungen der Speicheldrüsen (Dyschylie) oder kleine Fremdkörper im Gangsystem prädisponierend.
Die Speichelproduktion und -sekretion (Salivation) kann durch diverse Einflüsse beeinträchtigt sein, z.B. durch mangelnde Flüssigkeitszufuhr mit Hyposalivation. Die Salivation kann sowohl durch Medikamente, physikalisch (z. B. Bestrahlung), stressinduziert oder durch Krankheiten reduziert sein. Möglich sind auch Veränderungen der Speichelzusammensetzung, wodurch sich die Löslichkeit einzelner Komponenten verschiebt, was eine Steinbildung begünstigt.
Als steinbegünstigend gelten zudem Abflussbehinderungen (z. B. Stenosen, Strikturen) und anatomische Gangvarianten.
Pathogenese
Eine verbreitete Theorie zur Entstehung von Speichelsteinen ist, dass die Mineralisierung um eine Ansammlung von organischem Material stattfindet. Das organische Material kann von Bakterien, Fremdkörpern, duktalen Epithelzellen und Schleimansammlungen stammen und häuft sich wahrscheinlich eher bei Ganganomalien (z. B. Stenosen, Strikturen, Divertikel) an [7]. Durch die dabei auftretende Stase kommt es zur Ausfällung von Carbonatapatit, Kalzium, Phosphaten, Oxalat und Carbonat um die organischen und anorganischen Gewebeansammlungen und es bilden sich die Steine.
Die Wachstumsrate von Sialolithen wird mit 1 – 1,5 mm im Jahr angegeben. Die dadurch zunehmende Abflussbehinderung von Speichel führt zu einem Anschwellen der betroffenen Drüse. Da die Speichelsekretion beim Kauen erhöht ist, treten die Schwellungen meist essensabhängig auf. Durch eine mögliche bakterielle Infektion der Konkremente besteht die Gefahr der akut-eitrigen Speicheldrüsenentzündung (Sialadenitis) fließend [1,2].
Die erhöhte Inzidenz von submandibulären Speichelsteinen ist wahrscheinlich auf die mukösen Sekrete der Drüse und den langen, gewundenen und nach oben gerichteten Verlauf des Ductus Wharton entlang des vorderen Mundbodens zurückzuführen [7].
Symptome
Sehr charakteristisch sind rezidivierende prandial oder postprandial auftretende Schwellungen der betroffenen Speicheldrüse. Der Verdacht auf eine Sialolithiasis erhärtet sich, wenn die Symptomatik im Bereich der Glandula submandibularis auftritt äußert.
In der Regel tritt eine speichelsteinbedingte Speicheldrüsenschwellung nur einseitig auf und ist zudem schmerzhaft [1]. In weniger als 3% der Fälle kommt es zu einer zeitgleichen Sialolithiasis in zwei großen Kopfspeicheldrüsen [3].
Anamnese
Eine alleinige Speicheldrüsenschwellung kann sehr verschiedene Ursachen haben. Wichtig für die Diagnose einer Sialolithiasis ist die Feststellung Schwellung im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme. Zudem sollte die Vorgeschichte hinsichtlich Operationen, Traumata, Radiojod-Therapie oder Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich erfragt werden. Differentialdiagnostisch relevant sind des Weiteren eine eventuelle Medikamenteneinnahme, das Vorhandensein von Bruxismus, die Speichelbeschaffenheit und Menge sowie eine eventuelle Sicca-Symptomatik [3].
Diagnostik
Inspektion und Palpation
Nach erfolgter Anamnese wird zunächst eine intra- und extraorale Inspektion und Palpation zum Ertasten von Speichelsteinen sowie eine Drüsenmassage zur Beurteilung der Speichelsildung durchgeführt.
Zusätzlich kann der Ausführungsgang sondiert und eine Speichelstimulation (z. B. mit Ascorbinlutschtabletten, Pilocarpin) durchgeführt werden [2,3].
Sonografie
Für die Bildgebung gilt die Sonografie als Mittel der Wahl. Mit ihr lassen sich Steine ab einer Größe von ca. 1,5 mm darstellen.
Magnetresonanztomografie und Computertomografie
Eine MRT oder CT können zusätzliche Informationen zur dreidimensionalen Lokalisierung und eine artefaktfreie Beurteilung des Gangsystems liefern.
Allerdings spielen beide Untersuchungsmethoden bei der Sialolithiasis eine untergeordnete Rolle, da der Mehrgewinn an Informationen gegenüber dem Aufwand und der Strahlenbelastung (CT) gering ist.
Röntgen und Sialografie
Die konventionelle Röntgenuntersuchung ist ein hauptsächlich in der Zahnmedizin angewendetes Verfahren beim Verdacht auf eine Sialolithiasis.
Allerdings besteht dabei eine diagnostische Lücke, weil nicht alle Speichelsteine röntgendicht sind und somit nicht erkannt werden können.
Die Sialografie mit Röntgenkontrastmitteln ist aufgrund diverser Kontraindikationen und begrenzter Aussagekraft heutzutage praktisch obsolet.
Sialendoskopie
Meist wird nach prätherapeutischer Sonografie eine Sialendoskopie zur weiteren Therapieplanung durchgeführt.
Hiermit lassen sich Informationen über die genaue Lokalisation, die Konsistenz und die Mobilität des Steins gewinnen.
Zudem besteht die Möglichkeit der intraduktalen Behandlung.
Eine akute Entzündung sowie eine vorliegende Gerinnungsstörung stellen eine relative Kontraindikation dar.
Therapie
Ein allgemeines Therapieziel ist es - neben der Linderung von Beschwerden - die Drüse zu erhalten und die Speichelsekretion wieder zu normalisieren. Dafür muss die Obstruktion im Speichelgang beseitigt werden.
Konventionelle Therapiemaßnahmen
Erste konservative Behandlungsmaßnahmen zielen darauf ab, einen spontanen Abgang des Steins herbeizuführen. Hierzu zählen:
Sialagoga, Hydratation, Mundspülungen
Dilatation der Papille, selbstständige Drüsenmassage entlang des Gangverlaufs
Als Sialagoga eignen sich Kaugummis, saure Lutschbonbons, Ascorbinpräparate, Zitronensaft und Pilocarpin-Tabletten. Aufgrund diverser systemischer Nebenwirkungen und Kontraindikationen werden Pilocarpin-Tabletten eher zurückhaltend zur Speichelstimulation genutzt. Bei der langfristigen oder verstärkten Anwendung von sauren Sialagoga sollte zeitgleich eine zahnmedizinische Betreuung stattfinden, um Erosionsdefekten der Zahnhartsubstanz entgegenzuwirken. Empfohlen werden hierfür zinnhaltige Mundhygieneprodukte.
Bei eitrigem Speichelaustritt besteht die Indikation zur antibiotischen Therapie mit Präparaten, die gegen Staphylo- und Streptokokken wirken, (z.B. Aminopenicilline, Cephalosporine).
Operative Therapiemaßnahmen
Scheitern alle konventionellen Therapieversuche, wird eine operative Intervention empfohlen. Zu den drüsenerhaltenden Techniken zählen:
Interventionelle Sialendoskopie
Gangschlitzung ohne/mit Marsupialisation sowie ohne/mit Gangrekonstruktion
Intraduktale Manipulation unter sonografischer Kontrolle
Kombinierter Zugang: Sialendoskopie der Gl. Parotis und Eröffnung der Drüse von extraoral
Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie
Die Wahl der Technik richtet sich nach der betroffenen Speicheldrüse, der Lage der Obstruktion, der Ursache und nach der Anzahl der Steine, deren Konfiguration, Fixation und Größe.
Die Erfolgschancen einer endoskopischen Entfernung steigen, je kleiner und mobiler die Fragmente sind. Eine kürzere Beschwerdedauer scheint sich ebenfalls positiv auf den Therapieerfolg auszuwirken. Die Erfolgswahrscheinlichkeit liegt zwischen 80 bis 90%.
Sollte eine endoskopische Entfernung nicht möglich sein, erfolgt die Schlitzung des Speichelgangs. Das ist bei der Gl. submandibularis gut durchführbar, allerdings besteht das Risiko einer Verletzung des N. lingualis. Bei der Gl. parotidea verspricht die Schlitzung deutlich weniger Erfolg und es besteht ein hohes Risiko für eine postinterventionelle Stenose. Das Stenoserisiko steigt mit zunehmender Schnittlänge.
Alternativ bietet sich bei der Gl. parotidea ein kombiniert endoskopischer-extraoraler Zugang an. Unter Neuromonitoring des N. facialis wird das Mikroendoskop bis zur Obstruktion vorgeschoben, anschließend erfolgt von extraoral die Entfernung des nun genau lokalisierten Speichelsteins. Je nach Befund schließt sich evtl. die Implantation eines Stents an, der für ca. 21 Tage belassen wird.
Eine extrakorporale Stoßwellenlithotripsie eignet sich gut für weit proximal gelegene Speichelsteine, die intraduktale Methoden nicht optimal erreichen können. Kontraindikationen sind Herzschrittmacher, Gerinnungsstörungen und eine akute Entzündung. Zu den Nachteilen des Verfahrens gehören Schmerzen und Entzündungen nach dem Eingriff sowie Zahnschäden und Tinnitus.
Als Voraussetzung gilt eine suffiziente Speichelsekretionsrate der betroffenen Drüse.
Operative Speicheldrüsenentfernung
Die Entfernung einer durch Sialolithiasis betroffenen Kopfspeicheldrüse gilt als Ultima Ratio, wenn alle vorher beschriebenen Therapieoptionen fehlschlugen oder nicht durchführbar waren. Häufige Gründe sind ein Verwachsen des Steins mit dem Drüsengewebe oder multiple Steine.
Bei der Glandula parotidea wird in Parotidektomie und Hemiparotidektomie unterschieden. Im Gegensatz dazu empfiehlt sich bei der Gl. submandibularis immer eine vollständige Resektion (Submandibulektomie), um Speichelfisteln und Ranula vorzubeugen. Der Wharton-Gang muss auf verbleibende Steine untersucht und sondiert werden oder die Operateure entfernen ihn direkt mit (Gang-Stripping) [1-3].
Prognose
Durch diverse Therapieoptionen heilen Speicheldrüsenentzündungen nach Entfernung von Sialolithen vollständig aus. Selbst nach einer Drüsenentfernung kommt es durch die restlichen Speicheldrüsen zu einer suffizienten Speichelproduktion und -freisetzung [11].
Gutwald et al(2019): Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie (3. Auflage.). Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag.
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