Bei der Behandlung des Rektumkarzinoms wurden in den letzten Jahren mit neoadjuvanten Chemoradiotherapien große Fortschritte erzielt. Die wichtigste Behandlung bleibt aber die chirurgische Resektion des Tumors. Neben der offenen Chirurgie hat die minimal-invasive Chirurgie Einzug bei der Tumorresektion gehalten und randomisierte Studien haben vergleichbare Langzeitergebnisse zwischen der laparoskopischen und der offenen Chirurgie nachgewiesen.
Bei zwei dieser randomisierten Studien zeigten sich jedoch Widersprüche zwischen dem Surrogat-Endpunkt „der erfolgreichen Resektion“ und dem langfristigen Outcome in Form des krankheitsfreien Überlebens (disease free survival [DFS]) und dem Gesamtüberleben (overall survival [OS]). Zurückgeführt wird dies auf eine unzureichende statistische Aussagekraft des langfristigen Outcomes. Bei den meisten bisher durchgeführten Metaanalysen in Form von Überlebens-Metaanalysen war die Methode der gepoolten Analyse ungeeignet und es sollten Zeit-zu-Ereignis-Daten basierend auf individuellen Patientendaten verwendet werden.
Zielsetzung
Die hier vorgestellt Metaanalyse unter Verwendung von Zeit-zu-Ereignis-Daten wurde daher durchgeführt, um eine ausreichende statistische Aussagekraft für oder gegen die laparoskopische Operation bei Patienten mit Rektumkarzinom zu erhalten.
Methodik
Zunächst erfolgte eine Literatursuche in verschiedenen Datenbanken wie PubMed, Web of Science, Embase und Cochrane. Berücksichtigt wurden Studien in englischer Sprache bis August 2021. Eingeschlossen wurden Studien, die bei Patienten mit Rektumkarzinom die laparoskopische mit der offenen Operation verglichen und Daten zu DFS und OS erhoben wurden. Folgende Studien wurden ausgeschlossen: Nicht-randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), Studien ohne Langzeitüberlebensereignisse und Studien, die keine Kaplan-Meier Überlebenskurven beinhalteten. Die individuellen Patientendaten wurden aus Kaplan-Meier-Kurven für laparoskopische und offene Operationsgruppen in acht Studien für DFS und in 9 Studien für OS extrahiert. Das primäre Studienziel war die Metaanalyse von DFS und OS. Hazard Ratios (HR) wurden als wirksame Messgrößen verwendet.
Ergebnisse
Von den 8.471 gescreenten Artikeln wurden zehn Artikel mit 12 RCTs und insgesamt 3.709 Patienten in der Metaanalyse berücksichtigt. Von diesen wurde die Tumorresektion bei 2.097 Patienten laparoskopisch und bei 1.612 Patienten als offene Operation durchgeführt. Die mediane Nachbeobachtung lag bei den einzelnen Studien zwischen 32,8 bis 143 Monaten.
Überlebenskurven
Die rekonstruierten Überlebenskurven zeigten, dass die geschätzten 5-Jahresraten für das DFS bei der Laparoskopie bei 72,2% (95%-Konfidenzintervall (KI): 69,4%-74,8%) lagen und bei der offenen Operation bei 70,1% (95%-KI: 67,0%-73,0%) und für das OS entsprechend bei 76,2% (95%-KI: 73,8%-78,5%) bzw. 72,7% (95%-KI: 69,8%-75,3%).
Die einstufige Metaanalyse zeigte für das DFS eine nicht signifikante HR von 0,92 (95%-KI: 0,80-1,06; p=0,26) zwischen den beiden Gruppen, was darauf hindeutet, dass das DFS in der laparoskopischen und der offenen chirurgischen Operation vergleichbar war. Das OS war bei den laparoskopisch operierten Patienten jedoch signifikant besser (HR: 0,85; 95%-KI: 0,74-0,97; p=0,02).
Diese Ergebnisse wurden durch fast identische Ergebnisse in der zweistufigen Metaanalyse bestätigt (DFS: HR: 0,92; 95%-KI: 0,80-1,06; p=0,25 bzw. OS: HR: 0,85; 95%-KI: 0,74-0,97; p=0,02)) und durch Sensitivitätsanalysen bei großen RCTs validiert (DFS: HR: 0,91; 95%-KI: 0,78-1,06; p=0,20 bzw. OS: HR: 0,84; 95%-KI: 0,73-0,98; p=0,03).
Fazit
Die Metaanalyse zeigt erstmalig, dass die laparoskopische Operation bei Erwachsenen mit Rektumkarzinom mit einem ähnlichen DFS aber einem signifikant verbessertem OS verbunden war. Der Überlebensvorteil der laparoskopischen Chirurgie ist ermutigend und spricht für den routinemäßigen Einsatz bei erwachsenen Patienten mit Rektumkarzinom in der Ära der minimal-invasiven Chirurgie.
