Budesonid

Anwendung

Budesonid ist ein Wirkstoff mit antiphlogistischen, antiallergischen, antiexsudativen und antiödematösen Eigenschaften. Es wirkt vor allem lokal und wird beispielsweise in Form von Nasensprays, Bronchial-Aerosolen, Rektalschäumen oder Schmelztabletten angewandt.

Bei der inhalativen Anwendung lindert Budesonid die Symptome entzündlicher Veränderungen infolge von Asthma oder COPD. Bei saisonalen und chronischen Rhinitiden wirkt es schleimhautabschwellend. In Form von Klistieren, Zäpfchen oder Rektalschäumen ist der Wirkstoff gegen chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn zugelassen. Seit 2018 kann Budesonid als Schmelztablette auch zur Behandlung der eosinophilen Ösophagitis eingesetzt werden.

Als magensaftresistente Hartkapsel wird Budesonid vor allem gegen kollagene Kolitis und Morbus Crohn angewendet. Die intestinale Wirkung entfaltet sich ebenfalls über lokale Angriffspunkte. Bei einer Dosierung, die zu systemisch wirksamen Glukokortikoiden klinisch äquieffektiv ist, supprimiert der Wirkstoff die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse erheblich geringer. Deshalb fallen auch die kortikoidtypischen Nebenwirkungen weniger stark aus als bei vielen anderen Glukokortikoiden.

Wirkmechanismus

Budesonid ist ein nicht-halogeniertes Glukokortikoid. Es wirkt primär antiphlogistisch, indem es an Glukokortikoid-Rezeptoren bindet. Dabei ist die Bindungs-Affinität von Budesonid ungefähr 15-mal stärker als die von Prednisolon. Budesonid beeinflusst zahlreiche Zelltypen wie Mastzellen, Eosinophile, Neutrophile, Makrophagen und Lymphozyten. Zudem hemmt der Wirkstoff (abhängig von Applikation und Wirkort) die antigenstimulierte Ausschüttung zahlreicher proinflammatorischer Signalmoleküle wie Interleukine, RANTES, TNF-α, IFN-γ und GM-CSF oder Eotaxin-3. Infolge kommt es zu einer signifikanten Abnahme der entzündungsbedingten Infiltration der Schleimhäute von Magen, Darm, Speiseröhre oder Atemwegen.

Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik von Budesonid richtet sich nach Art und Applikationsform (beispielsweise als Aerosol, Rektalschaum, Nasenspray, Schmelztablette oder magensaftresistente Hartkapsel) des Arzneimittels. Grundsätzlich bindet der Wirkstoff in hohem Maß an Plasmaproteine und wird gut im Gewebe verteilt. Nach oraler Gabe beträgt die systemische Verfügbarkeit etwa 10 Prozent. Budesonid wird hauptsächlich über CYP3A4, eine Untergruppe des Cytochrom-P-450-Systems, metabolisiert. Die durchschnittliche terminale Eliminationshalbwertszeit liegt nach oraler Gabe bei circa 3 bis 4 Stunden. Die mittlere Clearance für Budesonid beträgt etwa 10 l/min.

Dosierung

Darreichungsformen mit veränderter Wirkstofffreisetzung zur oralen Anwendung

Auf dem deutschen Markt sind Hartkapseln mit veränderter Wirkstofffreisetzung, magensaftresistentes Granulat, Retardtabletten und Schmelztabletten in unterschiedlichen Wirkstärken verfügbar. Vor dem Einsatz des Arzneimittels sind die jeweiligen Anwendungsgebiete zu beachten.

• Morbus Crohn und kollagene Kolitis bei Erwachsenen (über 18 Jahre):

Die empfohlene Tagesdosis ist 1-mal täglich 9 mg Budesonid morgens, etwa eine halbe Stunde vor dem Frühstück. Der volle Effekt wird nach 2 – 4 Wochen erreicht und die Anwendungsdauer beträgt in der Regel 8 Wochen.

• leichter bis mäßig schwerer Colitis ulcerosa, wenn die Behandlung mit 5-ASA nicht ausreicht:

Die empfohlene tägliche Dosis zur Einleitung der Remission beträgt 9 mg morgens mit oder ohne Nahrung über einen Zeitraum von bis zu 8 Wochen.

• Ersatz von Prednisolon bei steroidabhängigen Morbus Crohn-Patienten:

Die Standarddosis beträgt einmal täglich 6 mg Budesonid, während die Dosis an Prednisolon allmählich verringert werden sollte.

• Akute mikroskopische Kolitis:

Die empfohlene Dosis beträgt einmal täglich 9 mg Budesonid. Die Dauer der Anwendung beträgt im Allgemeinen 8 Wochen.

• Autoimmunhepatitis bei Erwachsenen (über 18 Jahre):

Zur Normalisierung der erhöhten Leberwerte beträgt die empfohlene Tagesdosis 3-mal täglich 3 mg Budesonid.
Nach Erreichen der Remission wird eine Tagesdosis von 2-mal täglich 3 mg Budesonid morgens und abends empfohlen.
Bei Patienten, die Azathioprin vertragen, sollte Budesonid mit Azathioprin kombiniert werden.

• Eosinophile Ösophagitis bei Erwachsenen (über 18 Jahre):

Die empfohlene tägliche Dosis ist 2 mg Budesonid als eine 1-mg Schmelztablette morgens und abends.
Die übliche Behandlungsdauer beträgt 6 Wochen, kann bei Bedarf bis zu 12 Wochen lang erfolgen.

• Kinder und Jugendliche:

Budesonid sollte Kindern unter 12 Jahren aufgrund der geringen Erfahrung und des möglicherweise erhöhten Risikos einer Nebennierensuppression in dieser Altersgruppe nicht gegeben werden. Da die Sicherheit und Wirksamkeit von Budesonid bei Jugendlichen von 12 bis 18 Jahren bisher nicht nachgewiesen wurden, können keine Dosierungsempfehlungen gegeben werden.

• Patienten mit Nierenerkrankungen:

Da Budesonid nicht über die Nieren ausgeschieden wird, können Patienten mit leichter bis mittelgradiger Nierenfunktionsstörung unter Vorsicht ohne Dosisreduktion behandelt werden. Die Anwendung bei Patienten mit einer schweren Niereninsuffizienz wird nicht empfohlen.

• Patienten mit Lebererkrankungen:

Vorsicht ist bei Patienten mit leichter bis mäßiger Funktionseinschränkung der Leber geboten.

• Absetzen der Behandlung:

Die Behandlung mit Budesonid sollte nicht abrupt beendet werden. Am Ende der Behandlung sollte Budesonid mit verlängertem Dosisintervall über einen Zeitraum von bis zu zwei Wochen gegeben werden. Danach kann die Behandlung beendet werden.

Rektale Anwendung:
Im Handel sind ein Rektalschaum und eine Rektalsuspension mit demselben Anwendungsgebiet verfügbar. Vor dem Einsatz ist die unterschiedliche Art der Anwendung zu beachten.

• Akutbehandlung der Colitis ulcerosa bei Erwachsenen, die auf das Rektum und das Colon sigmoideum beschränkt ist:

Über die Rektalsuspension sollte einmal täglich 2 mg Budesonid rektal abends vor dem Zubettgehen eingeführt werden, während über den Rektalschaum einmal täglich 2 mg Budesonid rektal morgens oder abends angewendet werden kann.
Die Dauer der Anwendung richtet sich nach dem Krankheitsbild; sie beträgt in der Regel 4 Wochen und kann bei Bedarf weitere 4 Wochen fortgeführt werden.
In der Regel wird die volle Wirkung nach 2 – 4 Wochen erreicht.

Inhalative Anwendung:
Pulver zur Inhalation und Druckgasinhalation:

• Asthma bronchiale:

Grundsätzlich gehört Budesonid zur Langzeitbehandlung des Asthma bronchiale. Bei stabilen Patienten mit leichtem bis mäßigem Asthma kann von der Zweimal-pro-Tag-Dosierung auf eine Einmal-pro-Tag-Dosierung umgestellt werden.
Erwachsene und Kinder/Jugendliche über 12 Jahren:
200 - 400 µg ein- oder zweimal täglich
Die empfohlene Höchstdosis beträgt 800 µg zweimal täglich.
Kinder von 6 – 12 Jahren:
200 µg zweimal oder 200 - 400 µg einmal täglich
Die empfohlene Höchstdosis beträgt 400 µg zweimal täglich.
Die einmal tägliche Dosis sollte am Abend inhaliert werden.

• Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD):

Erwachsene:
2 × täglich 200 – 400 µg Budesonid pro Tag.
Kinder und Jugendliche:
Es liegen keine Daten vor.

Suspension für einen Vernebler:
Suspensionen mit 0,5mg/2ml oder 1mg/2ml Budesonid sind im Handel verfügbar.

• Asthma bronchiale:

Anfangsdosis:
Säuglinge ab dem 6. Monat, Kleinkinder sowie Kinder bis zu 12 Jahren:
0,5 – 1 mg Budesonid zweimal täglich.
Erwachsene und Jugendliche über 12 Jahre:
1 – 2 mg Budesonid zweimal täglich.
Erhaltungsdosis:
Die Erhaltungsdosis ist individuell und auf die niedrigste Dosis, die den Patienten noch beschwerdefrei hält, einzustellen.
Säuglinge ab dem 6. Monat, Kleinkinder sowie Kinder bis zu 12 Jahren:
0,25 – 0,5mg Budesonid zweimal täglich.
Erwachsene und Jugendliche über 12 Jahre:
0,5 – 1 mg Budesonid zweimal täglich.

• Pseudokrupp

Bei Kleinkindern und Kindern mit Pseudokrupp beträgt die übliche Dosis 2 mg Budesonid als Suspension und wird entweder als einmalige Dosis oder in zwei 1-mg-Dosen im Abstand von 30 Minuten angewendet. Die Anwendung kann alle 12 Stunden für maximal 36 Stunden oder bis zur klinischen Besserung wiederholt werden.

Nasale Anwendung:
Im Handel sind Nasensprays mit 50 µg, 32 µg und 64 µg Budesonid pro Sprühstoß erhältlich. Die entsprechenden Anwendungsgebiete sind zu beachten.

• Behandlung und Prophylaxe von saisonalem und ganzjährigem allergischen Schnupfen einschließlich Heuschnupfen sowie Nasenpolypen

Erwachsene sowie Kinder ab 6 Jahren:
Als Standarddosis wird zweimal täglich 50 µg bzw. 64 µg Budesonid oder einmal täglich 128 µg Budesonid pro Nasenloch empfohlen.
Bei Kindern sollte die Behandlung unter Anleitung der Eltern erfolgen.

• Nasenpolypen:

Erwachsene sowie Kinder ab 6 Jahren:
Als Standarddosis wird zweimal täglich 64 µg Budesonid pro Nasenloch oder einmal täglich 128 µg Budesonid pro Nasenloch empfohlen.

Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen von Budesonid richten sich nach Art und Ort der Applikation. Bei oraler, inhalativer oder nasaler Anwendung kommt es häufig zu lokalen oralen und oropharyngealen Candidosen. Nachfolgend werden beispielhaft die typischen systemischen Nebenwirkungen aufgelistet.

Sehr häufig:

• Cushing-Syndrom, zum Beispiel mit Vollmondgesicht, Stammfettsucht, verminderter Glukosetoleranz, Diabetes mellitus, Hypertonie, Natriumretention mit Ödembildung, vermehrter Kaliumausscheidung, Inaktivität bzw. Atrophie der Nebennierenrinde, Striae rubrae, Steroidakne und Störung der Sexualhormonsekretion wie Amenorrhoe, Hirsutismus und/oder Impotenz.

Häufig:

• Dyspepsie
• Erhöhung des Infektionsrisikos
• Muskel- und Gelenkschmerzen, Muskelschwäche und –zuckungen
• Osteoporose
• Kopfschmerzen
• Depressionen, Gereiztheit, Euphorie
• allergisches Exanthem, Petechien, Kontaktdermatitis
• verzögerte Wundheilung.

Gelegentlich:

• Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür
• psychomotorische Hyperaktivität, Angst.

Selten:

• Glaukom, Katarakt, verschwommenes Sehen
• Pankreatitis
• Osteonekrose
• Aggression
• Ekchymosen.

Sehr selten:

• Wachstumsverzögerung bei Kindern
• Obstipation
• Pseudotumor cerebri einschließlich Papillenödem bei Jugendlichen
• Erhöhung des Thromboserisikos
• Vaskulitis (Entzugssyndrom nach Langzeittherapie)
• Müdigkeit, Unwohlsein.

Wechselwirkungen

Pharmakodynamische Interaktionen

Budesonid kann bei gemeinsamer Gabe von Herzglykosiden die Glykosidwirkung durch einen hypokaliämischen Effekt verstärken. Die gleichzeitige Gabe von Saluretika erhöht möglicherweise das Risiko einer erhöhten Kaliumausscheidung.

Pharmakokinetische Interaktionen über Cytochrom P450

CYP3A-Inhibitoren

• Bei einer gleichzeitigen Behandlung mit CYP3A-Inhibitoren einschließlich Cobicistat-haltiger Produkte muss mit einem erhöhten Risiko systemischer Nebenwirkungen gerechnet werden. Die Kombination sollte besser vermieden werden - es sei denn, der Nutzen überwiegt das erhöhte Risiko systemischer Glukokortikoid-Effekte. In diesem Fall sollten die Patienten hinsichtlich systemischer Glukokortikoidnebenwirkungen überwacht werden.
• Die gleichzeitige orale Gabe von einmal täglich 200 mg Ketoconazol kann die Plasmakonzentrationen von Budesonid um das 6-fache erhöhen. Bei Einnahme von Ketoconazol etwa 12 Stunden nach der Einnahme von Budesonid wurden erhöhte Konzentrationen um circa das 3-fache beobachtet. Noch erlaubt die Datenlage keine Dosierungsempfehlung. Deshalb wird diese Kombination auch nicht empfohlen.
• Wahrscheinlich können auch andere starke CYP3A4-Inhibitoren wie Ritonavir, Itraconazol, Clarithromycin und Grapefruitsaft die Plasmakonzentration von Budesonid erhöhen. Eine gleichzeitige Anwendung ist deshalb zu vermeiden.

CYP3A4-Induktoren

• CYP3A4-Induktoren wie Carbamazepin und Rifampicin können sowohl die systemische als auch die lokale Verfügbarkeit von Budesonid verringern. Mitunter muss die Budesonid-Dosierung angepasst werden.
• Die gleichzeitige Gabe von Budesonid und Cimetidin in einer üblichen Dosierung hat einen geringen Effekt und wirkt sich klinisch vermutlich nicht relevant auf das pharmakokinetische Verhalten von Budesonid aus. Die gleichzeitige Gabe von Omeprazol soll die Pharmakokinetik von Budesonid ebenfalls nicht beeinflussen.

CYP3A4-Substrate

• Wirkstoffe, die durch CYP3A4 metabolisiert werden, konkurrieren mit Budesonid. Weist die konkurrierende Substanz eine höhere Affinität zu CYP3A4 auf, sind erhöhte Budesonid-Plasmakonzentrationen möglich. Bindet Budesonid stärker an CYP3A4, ist mit einem Anstieg des Plasmaspiegels der konkurrierenden Substanz zu rechnen. Möglicherweise muss die Dosis der konkurrierenden Substanz oder die von Budesonid angepasst werden.

Steroidbindende Kunstharze

• Wechselwirkungen mit steroidbindenden Kunstharzen, wie Colestyramin und mit Antazida können nicht ausgeschlossen werden. Bei gleichzeitiger Einnahme von Budesonid könnte dessen Wirkung abgeschwächt werden. Daher sollten diese Präparate nicht gleichzeitig eingenommen werden. Empfohlen wird ein zeitlicher Abstand von mindestens 2 Stunden.

Weitere Wechselwirkungen

• Da Budesonid die Nebennierenrindenfunktion unterdrücken kann, sind falsche Ergebnisse bei einem ACTH-Stimulationstest zur Diagnose einer Hypophyseninsuffizienz möglich. In der Regel werden unter Budesonid niedrige Werte gemessen.
• Bei Frauen, die gleichzeitig Östrogene oder orale Kontrazeptiva eingenommen haben, sind erhöhte Plasmaspiegel und eine verstärkte Wirkung von Glukokortikoiden wie Budesonid möglich.

Kontraindikationen

Budesonid darf nicht bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff angewendet werden. Je nach Applikationsform verbietet sich auch die Anwendung bei schwerer Leberfunktionsstörung wie Leberzirrhose.

Vorsichtsmaßnahmen

Andere Erkrankungen

Eine Budesonid-Behandlung muss besonders sorgfältig überwacht werden, wenn der Patient an Erkrankungen wie Tuberkulose, Hypertonie, Diabetes mellitus, Osteoporose, peptischem Ulkus, Glaukom, Katarakt oder bei familiär gehäuft aufgetretenem Diabetes oder Glaukom leidet. Wird der Wirkstoff in solchen Fällen über längere Zeit in höheren Dosen angewendet, ist das Risiko für systemische Glukokortikoidnebenwirkungen besonders hoch. Dazu gehören vor allem Cushing-Syndrom, Nebennierensuppression, Wachstumsverzögerung, verminderte Knochenmineraldichte, Katarakt, Glaukom und vielfältige psychiatrische/das Verhalten beeinflussende Effekte.

Infektionen

Budesonid unterdrückt Entzündungsreaktionen und das körpereigene Immunsystem. Infolge erhöht sich die Anfälligkeit für Infektionen und deren Schweregrad. Deshalb muss das Risiko einer Verschlimmerung von Bakterien-, Pilz-, Amöben- und Virusinfektionen während einer Glukokortikoidtherapie sehr sorgfältig beachtet werden. Die klinische Symptomatik kann oft atypisch ausfallen. Schwere Infektionen wie Sepsis und Tuberkulose sind mitunter maskiert und können daher ein fortgeschrittenes Stadium erreichen, bevor sie erkannt werden.

Windpocken

Eine Windpocken-Erkrankung sollte unbedingt vermeiden werden. Diese normalerweise leicht verlaufende Erkrankung kann bei immunsupprimierten Patienten einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen. Patienten, die diese Erkrankung noch nicht durchgemacht haben, sollten dazu angehalten werden, engen Kontakt zu Personen mit Windpocken oder Herpes zoster zu vermeiden. Bei konkreter Ansteckungsgefahr ist umgehend ein Arzt zu kontaktieren.

Bei der Behandlung von Kindern sind die Eltern entsprechend zu informieren.

Sollte sich ein Patient mit Windpocken angesteckt haben können, ist bei allen nicht immunen Patienten, die systemisch wirksame Glukokortikoide erhalten oder in den letzten 3 Monaten erhalten haben, eine passive Immunisierung mit Varicella-zoster-Immunglobulin (VZIG) angezeigt. Die Immunisierung sollte innerhalb von 10 Tagen nach Exposition erfolgen. Wenn sich die Diagnose einer Varizelleninfektion bestätigt, bedarf die Erkrankung einer unverzüglichen speziellen Behandlung. Die Glukokortikoidtherapie sollte nicht beendet werden, mitunter ist die Dosis zu erhöhen.

Masern

Patienten mit einem durch Budesonid beeinträchtigten Immunsystem, die mit Masern in Kontakt gekommen sind, sollten so schnell wie möglich postexpositionell normales Immunglobulin erhalten.

Impfstoffe

Patienten, die dauerhaft Budesonid erhalten, sollten keine Lebendimpfstoffe verabreicht bekommen. Die Antikörperbildung nach Verabreichung anderer Impfstoffe kann verringert sein.

Leberfunktionsstörungen

Bei einer primär biliären Zirrhose (PBC) im Spätstadium (mit Leberzirrhose) sowie bei stark eingeschränkter Leberfunktion ist mit einer erhöhten systemischen Verfügbarkeit von Budesonid zu rechnen. Die Empfehlung einer Behandlung muss sorgfältig abgewogen werden.

Bei Lebererkrankungen ohne Leberzirrhose oder nur geringfügig beeinträchtigter Leberfunktion sind in der Regel keine speziellen Dosierungsempfehlungen erforderlich. Eine Entscheidung darüber ist aber immer individuell zu treffen.

Sehstörung

Bei lokaler oder systemischer Anwendung von Glukokortikoiden wie Budesonid können Sehstörungen auftreten. Bei Symptomen wie verschwommenem Sehen oder anderen Sehstörungen sollte der Patient an einen Augenarzt zur Bewertung möglicher Ursachen weitergeleitet werden. Diese umfassen unter anderem Katarakt, Glaukom oder seltene Erkrankungen, wie die zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC), die nach der Anwendung systemischer oder topischer Glukokortikoide auftreten können.

Stress

Glukokortikoide können zu einer Supprimierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden (HPA) – Achse führen und die Stressreaktion herabsetzen. Deshalb sollte bei Operationen oder anderen Stresssituationen gleichzeitig ein systemisch wirksames Glukokortikoid verabreicht werden.

Schwangerschaft

In Tierstudien verursachte Budesonid in hohen Dosen Anomalien in der Entwicklung des Fötus. Die klinische Relevanz für den Menschen ist unklar.

Eine Anwendung von Budesonid oral sowie rektal in der Schwangerschaft sollte vermieden werden, es sei denn, es liegen überzeugende Gründe für die Behandlung vor. Es liegen nur wenige Daten zum Ausgang der Schwangerschaft bei Anwendung von oral verabreichtem Budesonid beim Menschen vor, jedoch ist die Bioverfügbarkeit nach oraler Gabe niedrig.

Die Daten zur inhalativen Anwendung von Budesonid bei einer sehr großen Anzahl von exponierten Schwangerschaften ergaben keine Hinweise auf ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko für den Fötus und Neugeborene. Sowohl für Fetus als auch Mutter ist eine adäquate Asthmatherapie während der Schwangerschaft sehr wichtig. Vor der Anwendung von Budesonid während der Schwangerschaft ist jedoch eine Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich. Eine inhalative Anwendung sollte so kurz wie möglich erfolgen, zudem ist die geringste wirksame Dosis an Budesonid einzusetzen.

Nasales Budesonid sollte in der Schwangerschaft, vor allem im ersten Trimester, nur nach ärztlicher Anweisung eingesetzt werden.

Stillzeit

Budesonid geht in die Muttermilch über. Eine inhalative Erhaltungstherapie mit Budesonid bei stillenden Frauen mit Asthma führt zu einer vernachlässigbaren systemischen Exposition von gestillten Säuglingen. Die Plasmaproben-Konzentrationen von Budesonid bei Säuglingen lagen jedoch alle unter der Bestimmungsgrenze. Basierend auf Daten zu inhalativem Budesonid und der Tatsache, dass Budesonid innerhalb der therapeutischen Dosisintervalle nach nasaler, inhalativer, oraler und rektaler Verabreichung lineare pharmakokinetische Eigenschaften aufweist, ist eine niedrige Exposition des Säuglings bei therapeutischen Dosen von Budesonid zu erwarten. Diese Daten unterstützen die weitere orale sowie rektale Anwendung von Budesonid während der Stillzeit. Die Entscheidung für das Stillen oder Abstillen bzw. über einen Verzicht auf Budesonid muss sorgfältig gegen den Nutzen des Stillens für das Kind und den Nutzen der Therapie für die Mutter abgewogen werden.

Verkehrstüchtigkeit

Budesonid nasal bzw. inhalativ hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. Bei der oralen sowie rektalen Anwendung sollte berücksichtigt werden, dass gelegentlich Müdigkeit auftreten kann.