Diclofenac

Anwendung

Diclofenac gehört zur Wirkstoffgruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika/Antiphlogistika (NSAR) und wird eingesetzt zur symptomatischen Behandlung von Schmerzen und Entzündungen bei:

• akuten Arthritiden (einschließlich Gichtanfall)
• chronischen Arthritiden, insbesondere bei rheumatoider Arthritis (chronische Polyarthritis)
• Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) und anderen entzündlich-rheumatischen Wirbelsäulenerkrankungen
• Reizzuständen bei Arthrosen und Spondylarthrosen
• entzündlichen weichteilrheumatischen Erkrankungen
• schmerzhaften Schwellungen oder Entzündungen nach Verletzungen

In niedriger Dosierung bis 25 mg wird Diclofenac angewendet bei:

• leichten bis mäßig starken Schmerzen
• Fieber

Wirkmechanismus

Diclofenac ist ein nicht-steroidales Antiphlogistikum/Antirheumatikum (NSAR, NSAID), das entzündlich bedingte Schmerzen, Schwellungen und Fieber durch die Inhibition der Enzyme Cyclooxygenase 1 und 2 reduziert. Durch sie werden aus Arachidonsäure Prostaglandine gebildet. Ferner hemmt Diclofenac die ADP- und die kollageninduzierte Plättchenaggregation. Diclofenac gehört unter den NSAR zu den sogenannten Cyclooxygenase (COX)-Hemmern.

Diclofenac verhindert somit die Ausbreitung von Entzündungen und wirkt dadurch schmerzstillend (analgetisch). Prostaglandine haben außerdem Einfluss auf die Schmerzweiterleitung und Schmerzwahrnehmung. Dadurch wird der analgetische Effekt verstärkt. Die fiebersenkende (antipyretische) Wirkung von Diclofenac geht auf eine Beeinflussung des Temperaturzentrums im Gehirn zurück.

Pharmakokinetik

• Nach oraler Applikation wird Diclofenac vollständig resorbiert.
• Maximale Plasmaspiegel werden sind abhängig von der Dauer der Magenpassage (1 bis 16 Stunden), werden im Mittel aber nach 2 bis 3 Stunden erreicht.
• Nach i.m. Applikation werden maximale Plasmaspiegel nach 10 bis 20 Minuten, nach rektaler Gabe nach ca. 30 Minuten erreicht.
• Oral zugeführtes Diclofenac unterliegt einem deutlichen First-Pass-Effekt.
• Nur 35 bis 70 Prozent des resorbierten Wirkstoffs erreichen unverändert die posthepatische Zirkulation.
• Etwa 30 Prozent des Wirkstoffs werden metabolisiert in den Fäzes ausgeschieden. Etwa 70 Prozent werden nach hepatischer Hydroxylierung und Konjugation als pharmakologisch unwirksame Metaboliten renal eliminiert.
• Weitgehend unabhängig von der Leber- und Nierenfunktion beträgt die Eliminationshalbwertszeit ca. 2 Stunden.
• Die Plasmaproteinbindung beträgt etwa 99 Prozent.

Dosierung

Orale Einnahme

Die Dosierung beträgt 50 - 150 mg pro Tag, verteilt auf drei Einzeldosen. Bei Retardformulierungen können einmal täglich 100 mg bzw. zweimal täglich 75 mg eingenommen werden.

Zäpfchen

Die Dosierung beträgt ein- bis dreimal täglich 50 mg bzw. einmal täglich ein Zäpfchen zu 100 mg. Die Anwendung sollte vorzugsweise nach dem Stuhlgang erfolgen.

Nebenwirkungen

Die am häufigsten beobachteten Nebenwirkungen unter Diclofenac-Therapie betreffen den Verdauungstrakt. Hierbei kommt es in den meisten Fällen zu:

• Peptischen Ulzera
• Perforationen oder Blutungen (manchmal tödlich, können insbesondere bei älteren Patienten auftreten)

Weitere Nebenwirkungen sind:

• Übelkeit
• Erbrechen
• Diarrhö
• Blähungen
• Verstopfung
• Verdauungsbeschwerden
• abdominale Schmerzen
• Teerstuhl
• Hämatemesis
• ulzerative Stomatitis
• Verschlimmerung einer Colitis ulcerosa und Morbus Crohn

Weniger häufig wurde das Auftreten einer Gastritis beobachtet. Insbesondere das Risiko für das Auftreten von Magen-Darm-Blutungen ist abhängig vom Dosisbereich und der Anwendungsdauer.

Des Weiteren wurde über das Auftreten von Ödemen, Bluthochdruck und Herzinsuffizienz berichtet.

Klinische Studien und epidemiologische Daten weisen übereinstimmend, insbesondere bei einer hohen Dosis (150 mg täglich) und bei Langzeitanwendung, auf ein erhöhtes Risiko für arterielle thrombotische Ereignisse (bspw. Herzinfarkt oder Schlaganfall) hin.

Wechselwirkungen

Andere NSAR einschließlich Salicylate

• Die gleichzeitige Gabe mehrerer NSAR kann das Risiko gastrointestinaler Ulzera und Blutungen auf Grund eines synergistischen Effekts erhöhen. Daher wird die gleichzeitige Anwendung von Diclofenac mit anderen NSAR nicht empfohlen.

Digoxin, Phenytoin, Lithium

• Die gleichzeitige Anwendung von Diclofenac und Digoxin, Phenytoin oder Lithium kann die Konzentration dieser Arzneimittel im Blut erhöhen.

Diuretika, ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Antagonisten

• NSAR können die Wirkung von Diuretika und Antihypertensiva abschwächen. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kann es zu einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion (einschließlich eines möglichen akuten Nierenversagens) kommen: Patienten müssen zu einer adäquaten Flüssigkeitseinnahme aufgefordert werden und eine regelmäßige Kontrolle der Nierenwerte sollte nach Beginn einer Kombinationstherapie in Erwägung gezogen werden.

Arzneimittel, die eine Hyperkaliämie auslösen können

• Die gleichzeitige Gabe von Diclofenac und kaliumsparenden Diuretika, Ciclosporin, Tacrolimus oder Trimethoprim kann zu einer Hyperkaliämie führen.

Glukokortikoide

• Erhöhtes Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen wie z.B. gastrointestinale Ulzera oder Blutungen.

Thrombozytenaggregationshemmer und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

• Erhöhtes Risiko gastrointestinaler Blutungen und gastrointestinaler Nebenwirkungen.

Methotrexat

• Die Gabe von Diclofenac innerhalb von 24 Stunden vor oder nach Gabe von Methotrexat kann zu einer erhöhten Konzentration von Methotrexat im Blut und einer Zunahme seiner toxischen Wirkung führen.

Ciclosporin

• Diclofenac kann die Nierentoxizität von Ciclosporin erhöhen.

Antikoagulanzien

• NSAR können die Wirkung von Antikoagulanzien wie Warfarin verstärken. Es wird besondere Vorsicht empfohlen, da eine Komedikation das Blutungsrisiko erhöhen könnte.

Antidiabetika

• In vereinzelten Fällen wurde über eine Beeinflussung des Blutzuckerspiegels (z.B. Hyperglykämie oder Hypoglykämie) nach Gabe von Diclofenac berichtet, die eine Dosisanpassung der antidiabetischen Medikation erforderte. Daher wird bei gleichzeitiger Therapie vorsichtshalber eine Kontrolle der Blutzuckerwerte empfohlen.

Probenecid

• Arzneimittel, die Probenecid enthalten, können die Ausscheidung von Diclofenac verzögern.

Potente CYP2C9-Inhibitoren

• Bei gleichzeitiger Verabreichung von Diclofenac und potenten CYP2C9-Inhibitoren (z.B. Voriconazol) ist Vorsicht geboten. Da der Abbau von Diclofenac gehemmt wird, kann es zu einer signifikanten Erhöhung der Exposition und der Spitzen-Plasma-Konzentration von Diclofenac kommen.

Chinolon-Antibiotika

• Vereinzelt wurde über zerebrale Krämpfe berichtet, die möglicherweise auf die gleichzeitige Anwendung von Chinolonen (z.B. Ciprofloxacin, Ofloxacin) und NSAR zurückzuführen waren.

Kontraindikation

Diclofenac soll nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
• Bekannten Reaktionen von Bronchospasmus, Asthma, Rhinitis oder Urtikaria nach der Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nicht-steroidalen Antirheumatika/Antiphlogistika (NSAR) in der Vergangenheit
• Ungeklärten Blutbildungsstörungen
• Bestehenden oder in der Vergangenheit wiederholt aufgetretenen peptischen Ulzera oder Hämorrhagien (mindestens 2 unterschiedliche Episoden nachgewiesener Ulzeration oder Blutung)
• Gastrointestinalen Blutungen oder Perforation in der Anamnese im Zusammenhang mit einer vorherigen Therapie mit NSAR
• Zerebrovaskulären oder anderen aktiven Blutungen
• Schweren Leberfunktionsstörungen
• Schweren Nierenfunktionsstörungen
• Herzinsuffizienz (NYHA II-IV), ischämischer Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und/oder zerebrovaskulärer Erkrankung
• Im letzten Drittel der Schwangerschaft

Schwangerschaft

Die Hemmung der Prostaglandinsynthese kann die Schwangerschaft und/oder die embryofetale Entwicklung negativ beeinflussen. Daten aus epidemiologischen Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten sowie kardiale Missbildungen und Gastroschisis (Bauchspalte) nach der Anwendung von Diclofenac in der Frühschwangerschaft hin. Während des 1. und 2. Schwangerschaftstrimesters sollte Diclofenac nur gegeben werden, wenn dies unbedingt notwendig ist. Während des 3. Schwangerschaftstrimesters ist Diclofenac kontraindiziert.

Stillzeit

Der Wirkstoff Diclofenac und seine Abbauprodukte gehen in geringen Mengen in die Muttermilch über. Da nachteilige Folgen für den Säugling bisher nicht bekannt geworden sind, wird bei kurzfristiger Anwendung eine Unterbrechung des Stillens in der Regel nicht erforderlich sein.

Anwendungshinweise

Atemwegserkrankungen

Patienten, die an Asthma, Heuschnupfen, geschwollener Nasenschleimhaut (z.B. Nasenpolypen), chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen oder chronischen Infekten des Atmungstraktes leiden, haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten allergischer Reaktionen.

Ärztliche Überwachung

Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist erforderlich bei:

• Eingeschränkter Nierenfunktion
• Leberfunktionsstörungen
• Direkt nach größeren chirurgischen Eingriffen: Erhöhte Blutungsneigung bzw. Verschlechterung der Nierenfunktion
• Patienten, die auf andere Stoffe allergisch reagieren: Erhöhtes Risiko für das Auftreten von Überempfindlichkeitsreaktionen