Venlafaxin

Anwendung

Venlafaxin ist ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI). 
Venlafaxin dient der Behandlung von Episoden einer Major Depression sowie der Rezidivprophylaxe depressiver Episoden. Darüber hinaus ist Venlafaxin zur Behandlung der generalisierten Angststörung, der sozialen Angststörung sowie der Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie angezeigt.

Anwendungsart

Venlafaxin wird oral angewendet. Verfügbar sind retardierte Hartkapseln, Retardtabletten sowie eine Lösung zum Einnehmen.

Retardierte Hartkapseln und Retardtabletten ermöglichen eine verzögerte Wirkstofffreisetzung und werden in der Regel einmal täglich eingenommen. Die Einnahme soll möglichst jeden Tag zur gleichen Tageszeit und zu einer Mahlzeit erfolgen.

Die Lösung zum Einnehmen enthält 75 mg/ml Venlafaxin. Sie wird vor der Einnahme mit Wasser verdünnt und ermöglicht eine flexible Dosierung, insbesondere wenn eine individuelle Dosisanpassung erforderlich ist oder feste Darreichungsformen nicht geeignet sind. Die Dosierung richtet sich nach Indikation, klinischem Ansprechen und Verträglichkeit.

Wirkmechanismus

Der Wirkstoff gehört zur Gruppe der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI). Die Wirkung von Venlafaxin beruht auf der selektiven Hemmung der Wiederaufnahme der Botenstoffe Noradrenalin und Serotonin in das präsynaptische Neuron. Die Wiederaufnahme des Botenstoffs Dopamin wird durch Venlafaxin nur leicht gehemmt. Die Hemmung bedeutet eine Erhöhung der Neurotransmitteraktivität im Zentralen Nervensystem.

Pharmakokinetik

Mindestens 92% des Venlafaxins werden nach oraler Einnahme vom Körper resorbiert. Die absolute Bioverfügbarkeit liegt bei 40 bis 45%, da der Wirkstoff primär zum aktiven Metaboliten O-Desmethyl-Venlafaxin umgewandelt wird. Plasmaspitzenwerte sind etwa zwei bis drei Stunden nach der Einnahme erreicht. Stammt der Wirkstoff aus Retardkapseln, vergehen bis zu neun Stunden, bis Spitzenwerte im Plasma zu messen sind. Binnen drei Tagen mit oraler Mehrfachgabe wird die Steady-State-Konzentration erreicht. Venlafaxin wird in der Leber metabolisiert und hauptsächlich renal ausgeschieden. Zwei Tage nach der Einnahme sind etwa 87% des Wirkstoffs ausgeschieden.

Dosierung

Venlafaxin wird in der Regel einmal täglich angewendet. Die Einnahme soll möglichst zur gleichen Tageszeit erfolgen. Die niedrigste wirksame Dosis soll beibehalten werden. Dosiserhöhungen erfolgen nach klinischer Beurteilung, da dosisabhängige Nebenwirkungen auftreten können.

Episoden einer Major Depression

• Anfangsdosis: 75 mg retardiertes Venlafaxin einmal täglich
• Dosissteigerung: Bei unzureichendem Ansprechen kann die Dosis erhöht werden.
• Maximaldosis: 375 mg pro Tag
• Intervall der Dosissteigerung: In der Regel alle zwei Wochen oder in längeren Abständen. Bei klinischer Notwendigkeit sind kürzere Intervalle möglich, jedoch nicht unter vier Tagen.
• Behandlungsdauer: Die Behandlung soll über einen ausreichend langen Zeitraum erfolgen, üblicherweise über mehrere Monate oder länger.

Rezidivprophylaxe von Episoden einer Major Depression

• Erhaltungsdosis: In der Regel entspricht die Dosis derjenigen, die während der aktuellen depressiven Episode wirksam war.
• Behandlungsdauer nach Remission: Die antidepressive Behandlung soll nach Remission mindestens sechs Monate fortgesetzt werden.
• Verlaufskontrolle: Die Notwendigkeit der Weiterbehandlung soll regelmäßig überprüft werden.

Generalisierte Angststörung

• Anfangsdosis: 75 mg retardiertes Venlafaxin einmal täglich
• Dosissteigerung: Bei unzureichendem Ansprechen kann die Dosis erhöht werden.
• Maximaldosis: 225 mg pro Tag
• Intervall der Dosissteigerung: In der Regel alle 2 Wochen oder in längeren Abständen.
• Behandlungsdauer: Die Behandlung soll über einen ausreichend langen Zeitraum erfolgen, üblicherweise über mehrere Monate oder länger.

Soziale Angststörung

• Anfangsdosis: 75 mg retardiertes Venlafaxin einmal täglich
• Dosiserhöhung: Für höhere Dosen ist kein zusätzlicher Nutzen gesichert. Bei fehlendem Ansprechen auf 75 mg pro Tag kann eine Dosiserhöhung erwogen werden.
• Maximaldosis: 225 mg pro Tag
• Intervall der Dosissteigerung: In der Regel alle 2 Wochen oder in längeren Abständen.

Panikstörung

• Anfangsdosis: 37,5 mg retardiertes Venlafaxin einmal täglich für sieben Tage
• Anschließende Dosis: Erhöhung auf 75 mg einmal täglich
• Dosissteigerung: Bei unzureichendem Ansprechen kann die Dosis weiter erhöht werden.
• Maximaldosis: 225 mg pro Tag
• Intervall der Dosissteigerung: In der Regel alle 2 Wochen oder in längeren Abständen.

Ältere Patienten

• Dosisanpassung: Eine Dosisanpassung allein aufgrund des Alters ist nicht erforderlich.
• Vorsicht: Bei älteren Patienten soll mit besonderer Vorsicht behandelt werden, insbesondere wegen möglicher Nierenfunktionsstörung oder altersbedingter Veränderungen der Neurotransmittersensitivität.
• Dosierungsgrundsatz: Es soll stets die niedrigste wirksame Dosis angewendet werden. Bei Dosiserhöhungen ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich.

Kinder und Jugendliche

• Anwendung: Venlafaxin wird bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren nicht empfohlen.
• Begründung: Wirksamkeit und Sicherheit sind für diese Altersgruppe nicht ausreichend belegt.

Eingeschränkte Leberfunktion

• Leichte bis mäßige Leberfunktionsstörung: Eine Dosisreduktion um 50 % soll im Allgemeinen in Betracht gezogen werden.
• Schwere Leberfunktionsstörung: Es liegen nur begrenzte Daten vor. Eine Dosisreduktion um mehr als 50 % kann erforderlich sein.
• Anpassung: Aufgrund interindividueller Unterschiede der Clearance kann eine individuelle Dosisanpassung notwendig sein.

Eingeschränkte Nierenfunktion

• Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) 30 bis 70 ml/min: Eine Dosisänderung ist in der Regel nicht erforderlich, Vorsicht ist jedoch geboten.
• Schwere Nierenfunktionsstörung: Bei GFR unter 30 ml/min soll die Dosis um 50 % reduziert werden.
• Hämodialyse: Bei Hämodialyse-pflichtigen Patienten soll die Dosis um 50 % reduziert werden.
• Anpassung: Aufgrund interindividueller Unterschiede der Clearance kann eine individuelle Dosisanpassung erforderlich sein.

Beendigung der Behandlung

• Grundsatz: Ein plötzliches Absetzen soll vermieden werden.
• Dosisreduktion: Die Dosis soll über mindestens ein bis zwei Wochen schrittweise reduziert werden.
• Individuelle Anpassung: Dauer und Ausmaß der Dosisreduktion richten sich nach Dosis, Therapiedauer und individueller Verträglichkeit.
• Langsames Ausschleichen: Bei einigen Patienten kann ein sehr langsames Ausschleichen über mehrere Monate oder länger erforderlich sein.
• Absetzerscheinungen: Treten nach Dosisreduktion oder Absetzen stark beeinträchtigende Symptome auf, kann die zuletzt eingenommene Dosis erneut gegeben und anschließend langsamer in kleineren Schritten reduziert werden.

Nebenwirkungen

Wie bei allen Arzneimitteln kann es auch nach Einnahme von Venlafaxin zu unerwünschten Wirkungen kommen, auch wenn der Wirkstoff verglichen mit älteren Antidepressiva besser verträglich ist. Die häufigsten Nebenwirkungen von Venlafaxin sind Übelkeit, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Schwitzen und Mundtrockenheit. Im Folgenden sind die Nebenwirkungen nach ihrer Häufigkeit aufgelistet.

Sehr häufig:

• Schlaflosigkeit
• Kopfschmerzen
• Schwindel
• Sedierung
• Übelkeit
• Mundtrockenheit
• Verstopfung
• Hyperhidrose

Häufig:

• Verwirrtheit, Depersonalisation, ungewöhnliche Trauminhalte
• Nervosität, Agitiertheit
• Libidoabnahme, Anorgasmie
• Akathisie, Zittern, Parästhesien
• Dysgeusie
• Sehstörungen, Akkomodationsstörungen
• Tinnitus
• Tachykardie, Palpitationen, Blutdruckanstieg
• Hitzewallungen
• Dyspnoe
• Gähnen
• Diarrhoe, Erbrechen
• Hautausschlag, Juckreiz
• Muskelhypertonie
• Harnverhalt
• Pollakisurie
• Menorrhagie, Metrorrhagie
• erektile Dysfunktion, Ejakulationsstörungen
• Fatigue
• Asthenie
• Schüttelfrost
• Gewichtsabnahme, verminderter Appetit
• Gewichtszunahme
• erhöhte Cholesterinwerte

Wechselwirkungen

Da Venlafaxin von CYP2D6 verstoffwechselt wird, ist sein Potenzial für Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln vergleichsweise hoch. Bekannt sind Wechselwirkungen mit:

• Monoaminooxidase-Hemmern (MAOI)
• Reversiblen selektiven MAO-A-Hemmern (Moclobemid)
• Reversiblen nichtselektiven MAOI (Linezolid)
• Anderen serotonergen Wirkstoffen
• ZNS-aktiven Substanzen
• Substanzen, die das QT-Intervall verlängern
• Ketoconazol
• Lithium
• Diazepam
• Imipramin
• Haloperidol
• Risperidon
• Metoprolol
• Indinavir

Bei gleichzeitiger Einnahme von Venlafaxin sollte jeglicher Alkoholgenuss vermieden werden.

Es gibt keine eindeutigen Nachweise dafür, dass Venlafaxin die Wirkung oraler Kontrazeptiva schwächt, jedoch wurde über ungewollte Schwangerschaften berichtet, die während der Therapie mit Venlafaxin zustande kamen.

Kontraindikation

Die Anwendung von Venlafaxin ist kontraindiziert bei:

• Überempfindlichkeit oder Allergie gegen den Wirkstoff
• Gleichzeitiger Anwendung mit irreversiblen Monoaminooxidase-Hemmern (MAO-Hemmer), da ein Risiko für ein Serotonin-Syndrom mit Symptomen wie Agitation, Tremor und Hyperthermie besteht. Eine Behandlung mit Venlafaxin darf frühestens 14 Tage nach Absetzen eines irreversiblen MAO-Hemmers begonnen werden. Venlafaxin muss mindestens sieben Tage vor Beginn einer Behandlung mit einem irreversiblen MAO-Hemmer abgesetzt werden.

Schwangerschaft

Im Tierversuch reduzierte Venlafaxin die Fruchtbarkeit, jedoch ist die Bedeutung dieses Studienergebnisses für den Menschen nicht bekannt. Zur Anwendung von Venlafaxin bei Schwangeren liegen keine hinreichenden Daten vor. Der Wirkstoff darf bei ihnen nur zum Einsatz kommen, wenn der zu erwartende Nutzen die möglichen Risiken überwiegt. Bei Neugeborenen können Absetzerscheinungen auftreten, wenn der Wirkstoff bis kurz vor der Geburt eingenommen wird.

Stillzeit

Da Venlafaxin in die Muttermilch übergeht und ein Risiko für das gestillte Kind nicht ausgeschlossen werden kann, sollte die Entscheidung, Venlafaxin während der Stillzeit einzunehmen, gründlich abgewogen werden.

Verkehrstüchtigkeit

Venlafaxin kann das Urteilsvermögen, das Denkvermögen und die motorischen Fähigkeiten beeinträchtigen. Die Fähigkeit, ein Fahrzeug zu führen oder gefährliche Maschinen zu bedienen, kann während der Therapie eingeschränkt sein.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Venlafaxin zu beachten:

• Überdosierung: Überdosierungen wurden insbesondere in Verbindung mit Alkohol oder anderen Arzneimitteln berichtet, auch mit tödlichem Ausgang. Venlafaxin soll daher in der kleinsten geeigneten Packungsgröße verordnet werden. Alkohol soll während der Behandlung vermieden werden.
• Suizidalität und klinische Verschlechterung: Depressive Erkrankungen und andere psychiatrische Erkrankungen können mit einem erhöhten Risiko für Suizidgedanken, selbstschädigendes Verhalten und Suizid einhergehen. Eine engmaschige Überwachung ist insbesondere zu Behandlungsbeginn, nach Dosisänderungen und bei Patienten mit erhöhtem Suizidrisiko erforderlich.
• Patienten unter 25 Jahren: Bei jungen Erwachsenen unter 25 Jahren wurde unter Antidepressiva ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo beobachtet. Diese Patienten sollen besonders sorgfältig überwacht werden.
• Kinder und Jugendliche: Venlafaxin soll bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren nicht angewendet werden. In klinischen Studien wurden suizidales Verhalten und Feindseligkeit häufiger beobachtet als unter Placebo. Zudem fehlen Langzeitdaten zu Wachstum, Reifung sowie kognitiver und verhaltensbezogener Entwicklung.
• Serotonin-Syndrom: Unter Venlafaxin kann ein potenziell lebensbedrohliches Serotonin-Syndrom auftreten, insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung serotonerger Arzneimittel. Mögliche Symptome sind Agitation, Halluzinationen, Koma, Tachykardie, Blutdruckschwankungen, Hyperthermie, Hyperreflexie, Koordinationsstörungen, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö.
• Serotonerge Kombinationen: Besondere Vorsicht ist bei gleichzeitiger Anwendung mit Triptanen, SSRI, SNRI, Amphetaminen, Lithium, Johanniskraut, Fentanyl und Analoga, Tramadol, Dextromethorphan, Tapentadol, Pethidin, Methadon, Pentazocin, Buprenorphin-haltigen Arzneimitteln, MAO-Hemmern einschließlich Methylenblau, Tryptophan, Antipsychotika oder anderen Dopaminantagonisten erforderlich.
• Engwinkelglaukom: Venlafaxin kann eine Mydriasis verursachen. Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck oder Risiko für ein akutes Engwinkelglaukom sollen sorgfältig überwacht werden.
• Blutdruck: Venlafaxin kann dosisabhängig den Blutdruck erhöhen. Ein bestehender Bluthochdruck soll vor Behandlungsbeginn eingestellt werden. Der Blutdruck soll nach Therapiebeginn und nach Dosiserhöhungen regelmäßig kontrolliert werden.
• Herzfrequenz: Insbesondere bei höheren Dosierungen kann die Herzfrequenz ansteigen. Vorsicht ist bei Patienten geboten, deren Gesundheitszustand durch eine Herzfrequenzerhöhung beeinträchtigt werden kann.
• Herzerkrankungen und Arrhythmien: Venlafaxin wurde bei Patienten mit kürzlich zurückliegendem Myokardinfarkt oder instabiler Herzerkrankung nicht ausreichend untersucht. Nach Markteinführung wurden QTc-Verlängerung, Torsade de Pointes, ventrikuläre Tachykardien und tödliche Arrhythmien berichtet, vor allem bei Überdosierung oder erhöhtem Risiko.
• Krampfanfälle: Unter Venlafaxin können Krampfanfälle auftreten. Bei Patienten mit Krampfanfällen in der Vorgeschichte ist Vorsicht erforderlich. Bei Auftreten von Krampfanfällen soll die Behandlung beendet werden.
• Hyponatriämie und SIADH: Unter Venlafaxin können Hyponatriämie und ein Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion auftreten. Das Risiko ist bei älteren Patienten, Diuretikatherapie, Dehydratation oder Volumenmangel erhöht.
• Blutungsrisiko: Venlafaxin kann die Thrombozytenfunktion beeinflussen und das Blutungsrisiko erhöhen. Blutungen können von Ekchymosen, Hämatomen, Epistaxis und Petechien bis zu gastrointestinalen oder lebensbedrohlichen Blutungen reichen. Vorsicht ist bei Blutungsneigung sowie gleichzeitiger Anwendung von Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern erforderlich.
• Postpartale Hämorrhagie: SSRI und SNRI können das Risiko einer postpartalen Hämorrhagie erhöhen. Dies ist insbesondere bei Anwendung im letzten Monat vor der Geburt zu berücksichtigen.
• Serumcholesterin: Unter Langzeitbehandlung wurden klinisch relevante Cholesterinspiegelerhöhungen beobachtet. Eine Kontrolle der Cholesterinwerte kann bei längerer Anwendung erwogen werden.
• Arzneimittel zur Gewichtsreduktion: Venlafaxin ist nicht zur Gewichtsreduktion zugelassen. Die Kombination mit Wirkstoffen zur Gewichtsabnahme, einschließlich Phentermin, wird nicht empfohlen.
• Manie und Hypomanie: Bei Patienten mit affektiven Störungen kann unter Antidepressiva einschließlich Venlafaxin eine Manie oder Hypomanie auftreten. Bei bipolarer Störung in Eigen- oder Familienanamnese ist Vorsicht erforderlich.
• Aggression: Unter Venlafaxin wurde über Aggression berichtet, insbesondere zu Behandlungsbeginn, bei Dosisänderungen und beim Absetzen. Bei Patienten mit Aggression in der Vorgeschichte ist Vorsicht geboten.
• Absetzreaktionen: Beim Absetzen von Venlafaxin treten häufig Absetzreaktionen auf, insbesondere nach abruptem Therapieende. Möglich sind Schwindel, Parästhesien, Schlafstörungen, Erregtheit, Angst, Übelkeit, Erbrechen, Tremor, Kopfschmerzen, Sehstörungen und Blutdruckanstieg. Die Dosis soll schrittweise reduziert werden. Bei einzelnen Patienten kann ein Ausschleichen über mehrere Monate oder länger erforderlich sein.
• Sexuelle Funktionsstörungen: SNRI können sexuelle Funktionsstörungen verursachen. Es wurden anhaltende Beschwerden berichtet, die auch nach Absetzen fortbestanden.
• Akathisie und psychomotorische Unruhe: Venlafaxin kann Akathisie auslösen, insbesondere in den ersten Behandlungswochen. Bei entsprechender Symptomatik kann eine Dosiserhöhung schädlich sein.
• Mundtrockenheit: Mundtrockenheit kann unter Venlafaxin auftreten und das Kariesrisiko erhöhen. Eine sorgfältige Dentalhygiene ist zu beachten.
• Diabetes: Bei Patienten mit Diabetes kann Venlafaxin die Blutzuckereinstellung beeinflussen. Eine Anpassung der Insulindosis oder der Dosis oraler Antidiabetika kann erforderlich sein.

Alternativen

Weitere SNRI sind neben Venlafaxin:

• Desvenlafaxin
• Duloxetin
• Milnacipran

Milnacipran inhibiert im Vergleich zu den anderen Vertretern dieser Gruppe die Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme ungefähr gleich stark. Duloxetin besitzt eine 10-fach höhere und Venlafaxin eine 30-fach höhere Selektivität für Serotonin.

Ein Vorteil von Milnacipran ist, dass der Wirkstoff nicht über Cytochrom-P450-Enzyme metabolisiert wird und somit ein geringeres Interaktionspotenzial aufweist.