Die Therapie der atopischen Dermatitis hat sich in den vergangenen Jahren erheblich weiterentwickelt. Neue zielgerichtete Wirkstoffe ermöglichen eine differenziertere Behandlungsstrategie. Auf der KoPra 2026 ordnete Prof. Kilian Eyerich vom Universitätsklinikum Freiburg den aktuellen Stand ein und diskutierte, inwieweit die Versorgung bereits personalisierte Ansätze widerspiegelt oder sich weiterhin im Rahmen einer strukturierten Stratifizierung bewegt.
Typ-2-Immunantwort als therapeutischer Ansatzpunkt
Die atopische Dermatitis ist vor allem durch eine Typ-2-Immunantwort mit den Zytokinen Interleukin (IL)-4, IL-13 und IL-31 geprägt. Hinzu kommen Barrierestörungen und Veränderungen des kutanen Mikrobioms. Therapeutisch stehen inzwischen IL-4Rα-, IL-13- und IL-31R-Blocker, Januskinase-(JAK)-Inhibitoren sowie das klassische Systemtherapeutikum Ciclosporin zur Verfügung.
Therapieauswahl nach klinischen Kriterien
Die Leitlinie bietet hierfür einen strukturierten Stufenplan, der von der Basistherapie über topische antientzündliche Strategien bis hin zu systemischen Optionen reicht. Für die konkrete Auswahl im individuellen Fall liefert sie jedoch keine echte Personalisierung. Auch Netzwerk-Metaanalysen sind für die Entscheidung im Einzelfall nur eingeschränkt übertragbar.
Die Therapieentscheidung orientiert sich derzeit vor allem an Wirksamkeit, Sicherheit, erforderlichem Monitoring, Komorbiditäten und praktischen Erwägungen. Eine valide prädiktive Vorhersage des individuellen Therapieansprechens existiert bislang nicht.
Unterschiede im Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil.
Prof. Eyerich zeigte anhand von Phase-III-Studien und verfügbaren Real-World-Daten, dass zugelassene Biologika und JAK-Inhibitoren bei moderater bis schwerer atopischer Dermatitis relevante klinische Ansprechraten erreichen. Sie unterscheiden sich jedoch in ihrem Wirksamkeitsprofil, der Geschwindigkeit des Wirkungseintritts und hinsichtlich der Sicherheit.
Individuelle Erstlinientherapie
Anhand einer Übersicht zur Erstlinientherapie stellte Prof. Eyerich sein klinisches Vorgehen dar und machte deutlich, dass die Auswahl nicht nach einem starren Algorithmus erfolgt, sondern patientenindividuell getroffen wird.
Entscheidungsrelevant sind unter anderem Schweregrad, dominanter Pruritus, prurigoartige Läsionen, der Bedarf an rascher Kontrolle sowie Begleiterkrankungen wie Asthma, chronisch entzündliche Darmerkrankungen oder kardiovaskuläre Risikofaktoren. Die Therapieauswahl erfolgt somit als strukturierte Abwägung und nicht als standardisierter Algorithmus.
Vom klinischen Phänotyp zur molekularen Stratifizierung
Zentraler Diskussionspunkt war die Frage, ob in der aktuellen Versorgung bereits personalisierte Medizin praktiziert wird. Prof. Eyerich plädierte für Zurückhaltung. Der derzeitige Stand entspricht eher einer stratifizierten Medizin.
Transkriptionsanalysen zeigen, dass entzündliche Hauterkrankungen durch unterschiedliche immunologische Module charakterisiert sind, darunter Th2-, Th1-, Th17-, neutrophile, eosinophile oder interferongetriebene Signaturen. Neben der klassischen Typ-2-Dominanz der atopischen Dermatitis können auch psoriasiforme, stärker IL-17- und IL-23-geprägte Muster auftreten.
Diese molekularen Signaturen sind nicht nur pathophysiologisch relevant, sondern potenziell auch therapeutisch nutzbar. Sie erweitern das Verständnis von Krankheitsphänotypen über rein klinisch-morphologische Kategorien hinaus.
Molekulare Charakterisierung als Grundlage der Therapieentscheidung
Analysen von Biopsieproben legen nahe, dass eine Zuordnung der dominanten Entzündungssignatur zum jeweiligen Wirkmechanismus mit einem besseren Therapieansprechen assoziiert sein kann. Als routinemäßiges Entscheidungskriterium ist dieses Matching jedoch noch nicht etabliert.
Die molekulare Charakterisierung erscheint besonders relevant bei Non-Respondern oder bei klinischen Phänotypwechseln unter Biologikatherapie.
Übersichten und Fallserien beschreiben paradoxe entzündliche Muster unter zielgerichteten Therapien, etwa ekzematöse Reaktionen bei Psoriasis oder psoriasiforme Veränderungen im Rahmen ekzematöser Erkrankungen. Solche Wechselphänotypen werden teils als „Flipflop“ diskutiert.
Molekulare Diagnostik in der klinischen Entscheidungsfindung
Ein Schritt in Richtung Präzisionsmedizin ist die Entwicklung standardisierter molekularer Testsysteme.
Vorgestellt wurde ein Ansatz, der anhand definierter Genexpressionsprofile in Studien zwischen Typ-2-geprägten und eher Th17/Th22-nahen, psoriasiformen Mustern differenziert. In schwierigen Konstellationen könnte dies perspektivisch zusätzliche diagnostische Sicherheit schaffen, ist jedoch noch nicht als Routineverfahren etabliert.
Biomarker können dabei unterschiedliche Funktionen erfüllen. So können sie beispielsweise als Surrogatparameter die Krankheitsaktivität abbilden oder als potenziell prädiktive Marker Hinweise auf das Therapieansprechen liefern. Diese Ansätze sind noch nicht flächendeckend implementiert, doch die Entwicklung weist klar in Richtung einer präziseren, biologisch fundierten Entscheidungsfindung.
Zwischen klinischer Stratifizierung und Präzisionsmedizin
Die therapeutischen Möglichkeiten bei atopischer Dermatitis haben sich in den vergangenen Jahren deutlich erweitert und erlauben heute eine differenziertere Behandlung als zuvor. Die Therapieauswahl orientiert sich derzeit vor allem an klinischen Kriterien, eine prädiktive Personalisierung ist noch nicht etabliert. Molekulare Signaturen und Biomarker könnten perspektivisch dazu beitragen, die Therapieentscheidung biologisch fundierter und zielgerichteter zu gestalten.
