Hintergrund
Viele Patienten mit Diabetes mellitus Typ II (DMT2) haben erhöhte LDL-Cholesterin (LDL-C) Werte, insbesondere diejenigen die als Komorbidität eine koronare Herzerkrankung (KHK) aufweisen. Bei diesen Hochrisiko-Patienten sind erhöhte LDL-C Werte mit einer erhöhten Inzidenzrate von kardiovaskulären Ereignissen verbunden, weshalb die aktuellen Leitlinien eine aggressive LDL-C Senkung als Sekundärprävention zusammen mit einer Revaskularisierung empfehlen.
Eine Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) zusätzlich zur LDL-C Senkung verringert die Ereignisrate von schweren kardialen und zerebrovaskulären Komplikationen (major adverse cardiac and cerebrovascular events [MACCE) mehr als eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder eine alleinige medikamentöse Therapie.
Trotz dieser Empfehlungen weiß man bis heute nur wenig welchen Einfluss eine LDL-C Senkung auf das Risiko und die Ereignisrate von Patienten mit DMT2 nach einer Revaskularisierung hat.
Zielsetzung
Die Studie setzt sich zum Ziel, den Einfluss von LDL-C auf die Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen nach koronaren Revaskularisierungen (PCI oder CABG) oder alleiniger optimaler medikamentöser Therapie (OMT) bei Patienten mit KHK und DMT2 zu untersuchen.
Methodik
Die hier vorliegende Studie basiert auf Daten aus drei randomisierten Studien: BARI 2D, COURAGE und FREEDOM. Während in BARI 2D und COURAGE ausschließlich Patienten mit KHK und DMT2 eingeschlossen wurden, berücksichtigte die FREEDOM-Studie auch Patienten ohne DMT2. Für die hier vorliegende Analyse wurden Patienten mit einem LDL-C <20 mg/dl und Triglyceride >400 mg/dl bei Baseline bzw. ein Jahr nach der Revaskularisierung ausgeschlossen. Es erfolgte eine Klassifizierung der Patienten mit DMT2 entsprechend ihren LDL-C Werten ein Jahr nach der Randomisierung.
Der primäre Endpunkt war definiert als das Auftreten von MACCE, die sich aus der Gesamtmortalität, nicht-tödlichen Myokardinfarkt und nicht-tödlichem Schlaganfall zusammensetzt.
Ergebnisse
Von den 5.034 Patienten aus den drei zugrunde liegenden Studien (BARI 2D n=2.368, COURAGE n=766, FREEDOM n=1.900) konnten 4.050 Patienten mit validen LDL-C Messung während der Baseline in die Analyse eingeschlossen werden. Das mediane Follow-up lag bei 3,9 Jahren nach der Indexauswertung von einem Jahr. Von den 4.050 Patienten erhielten 1.348 Patienten (33,3%) eine OMT, 990 Patienten (24,4%) zusätzlich eine CABG und 1.712 Patienten (42,3%) zusätzlich eine PCI.
Patientencharakteristika
Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Randomisierung lag bei 62,8 ± 8,8 Jahren und 27% der Patienten waren weiblich. Die Ein-Jahres LDL-C Konzentration lag in der Gesamtpopulation bei 83,1 ± 29,1 mg/dl. Von diesen hatten 1.398 Patienten (34,5%) einen LDL-C-Wert <70 mg/dl mit einem mittleren LDL-C von 55,8 ± 10,3 mg/dl. 1.711 Patienten (42,2%) hatten einen LDL-C-Wert zwischen 70 und 100 mg/dl mit einem mittleren LDL-C von 83,4 ± 8,3 mg/dl und 941 Patienten (23,2%) hatten einen LDL-C-Wert ≥100 mg/dl mit einem mittleren LDL-C von 123,0 md/dl ± 25,8 mg/dl).
MACCE
Patienten mit einem LDL-C ≥ 100 mg/dl ein Jahr nach der Randomisierung hatten ein höheres kumuliertes Vier-Jahresrisiko ein MACCE zu erleiden als Patienten mit einem geringeren LDL-C (LDL-C ≥ 100 mg/dl: 17,2% vs. LDL 70-100 mg/dl: 13,3% vs. LDL-C <70 mg/dl: 13,1%; p=0,016).
Vergleicht man die PCI-Patienten mit den reinen OMT-Patienten traten bei diesen nur weniger MACCE auf, wenn der LDL-C nach einem Jahr <70 mg/dl betrug (Hazard Ratio (HR): 0,61; 95%-Konfidenzintervall (KI): 0,40-0,91; p=0,016).
Patienten mit einer CABG hingegen zeigten unabhängig von ihrem LDL-C Wert ein Jahr nach Randomisierung eine geringere MACCE-Rate als OMT-Patienten (LDL-C <70 mg/dl: HR: 0,42; 95%-KI: 0,24-0,73; p=0,002; LDL-C 70-100 mg/dl: HR: 0,52; 95%-KI: 0,33-0,84; p=0,007; LDL-C ≥ 100 mg/dl: HR: 0,52; 95%-KI: 0,30-0,92; p=0,025).
Beim Vergleich der PCI- mit den CABG-Patienten hatten diejenigen CABG-Patienten mit einem LDL-C von 70-100 mg/dl (HR: 0,49; 95%-KI: 0,31-0,79; p=0,003) und einem LDL-C ≥ 100 mg/dl (HR: 0,53; 95%-KI: 0,30-0,91; p=0,022) signifikant weniger MACCE als die PCI-Patienten. Kein Unterschied zeigte sich beim Vergleich der beiden Revaskularisierungsmethoden wenn der LDL-C nach einem Jahr <70 mg/dl war (HR: 0,69; 95%-KI: 0,42-1,13; p=0,141).
Fazit
Patienten die neben einem DMT2 eine KHK aufweisen profitieren von einer nachhaltigen Senkung des LDL-Cs und können hierdurch ihr Risiko ein MACCE zu erleiden senken. Besonders wichtig ist die LDL-C Senkung auch nach einer erfolgten PCI bei den DMT2-Patienten, da das MACCE-Risiko gegenüber der OMT-Therapie nur gesenkt werden konnte, wenn der LDL-C Wert ein Jahr danach bei <70 mg/dl liegt.
Hingegen senkten DMT2-Patienten die sich einer CABG unterziehen ihr MACCE-Risiko unabhängig von der LDL-C Konzentration ein Jahr nach der Intervention im Vergleich zu OMT-Patienten.
Allgemein haben DMT2-Patienten mit einem LDL-C ≥ 100 mg/dl eine höherer Ereignisrate an MACCE als DMT2-Patienten mit einem LDL-C < 70 mg/dl unabhängig davon ob sie sich einer Revaskularisierung unterzogen haben.
Die gezeigten Ergebnisse stimmen somit mit der Empfehlung der aktuellen Leitlinien zum Cholesterin-Management überein.
