Patientinnen und Patienten mit chronischen Erkrankungen sind häufige Besuchende von Arztpraxen. Manche von ihnen kommen zu regelmäßigen Checkups, andere zu Bedarfsterminen. Gerade bei Diabetes erhalten die Betroffenen häufig feste, vorab vereinbarte Termine - unabhängig davon, ob sie Beschwerden haben oder nicht. Auch Dänemark hat ein System, in dem die Patientinnen und Patienten in festen, durch die Diabetesambulanz bestimmten Intervallen vorstellig werden sollen. Dazu zählen einmal jährliche Arztkonsultationen, bei denen der HbA1c, LDL-Cholesterin (Low Density Lipoprotein) und Kreatininlevel im Blut bestimmt werden sowie das Verhältnis von Albumin zu Kreatinin im Urin (uACR). Zusätzlich sind ein oder zwei Besuche bei einer speziell ausgebildeten Pflegefachkraft für Diabetes mit HbA1c-Messungen vorgesehen. Auch in Deutschland verhält es sich mit den Disease Management Programmen, kurz DMP, ähnlich. Auch hier ist vorgegeben, wie oft Patientinnen und Patienten zu beschwerdeunabhängigen Kontrollen kommen sollen.
Selbstmanagement stärken
Bereits seit einigen Jahren wird jedoch vermehrt gefordert, Patientinnen und Patienten von Diabetesambulanzen proaktiv in das Krankheitsmanagement einzubeziehen, sie im Selbstmanagement stärker zu unterstützen und beispielsweise eigenständig entscheiden zu lassen, wann und wie oft sie zu Kontrollen ihrer Diabeteserkrankung kommen. Das würde mehr Rücksicht auf die Bedürfnisse und Wünsche der Patientinnen und Patienten nehmen. Selbstverantwortlicher zu sein für die eigene Erkrankung kann die Therapieadhärenz und die Lebensqualität verbessern. Eine Möglichkeit, zufriedenere Patientinnen und Patienten zu erreichen, wäre, sie selbst entscheiden zu lassen, wann und wie oft sie medizinischen Rat einholen. Das würde zusätzlich Personalressourcen einsparen, ließen sich so unnötige Besuche vermeiden.
Risiko Typ-1-Diabetes
Ein Risiko ist, dass sich gerade ein Typ 1 Diabetes mellitus (T1D) unbemerkt verschlechtern kann. Die Patientinnen und Patienten haben keine neuen Symptome oder fühlen sich schlechter. Deshalb könnten sie einen Termin vielleicht als nicht notwendig erachten. Ein Forscherteam aus Dänemark um Nina Drøjdahl Ryg vom Universitätsklinikum Süddänemark in Esbjerk, hat sich nun mit dem Thema befasst. Die Ergebnisse wurden im Journal »Diabetes Care« veröffentlicht.
Zielsetzung
Regelmäßige Ambulanzbesuche haben für Typ 1 Diabetikerinnen und Diabetiker viele Vor- und Nachteile. In den meisten Fällen werden die Intervalle, in denen die Patientinnen und Patienten sich vorstellen sollen, von den Diabetesambulanzen festgelegt. In der Studie untersuchte das Wissenschaftlerteam, wie es sich auf Patientenzufriedenheit und klinische Variablen des Typ 1 Diabetes mellitus auswirken würde, wenn die Patientinnen und Patienten selbst bestimmen, wann und wie oft sie die Ambulanz aufsuchen.
Ziel der Studie war es, ein neues Modell des Managements ambulanter Patientinnen und Patienten mit Typ 1 Diabetes mellitus zu entwickeln. In dem Modell sollten die Betroffenen einen höheren Anteil an Selbstorganisation übernehmen. Das Team vermutete, dass es sicher und ohne Qualitätseinbußen für die klinische Diabetesversorgung möglich sei, die Patientinnen und Patienten selbst entscheiden zu lassen, wie viele Besuche sie für notwendig erachten.
Methodik
Die randomisiert-kontrollierte Studie lief über insgesamt 24 Monate und endete im Dezember 2019. Zwischen März 2017 und Dezember 2017 wurden Patientinnen und Patienten mit Typ 1 Diabetes mellitus (T1D) an zwei Ambulanzen ausgewählt.
Einschlusskriterien waren ein seit mindestens sechs Monaten bestehender T1D (ICD-10 DE10.x), eine Behandlung entweder mittels Insulinspritzen oder Insulinpumpe, Besuche in der Diabetesambulanz am Klinikum, Internetnutzung und ein Alter zwischen 18 und 80 Jahren. Nicht teilnehmen konnten Menschen mit schweren psychiatrischen Erkrankungen, Demenz oder anderen Erkrankungen, die das Urteilsvermögen, wann ein Klinikbesuch notwendig wäre, trüben könnten. Ebenso wurden Personen mit instabilen oder spät einsetzenden Diabeteskomplikationen wie progressiven Retinopathien oder aktuellen Fußulki, einem HbA1c >2,7% (30 mmol/mol) innerhalb der letzten drei Monate oder >3,7% (40 mmol/mol) innerhalb der letzten sechs Monate sowie mit einer geplanten oder aktuellen Schwangerschaft ausgeschlossen. Alle Teilnehmenden wurden 1:1 auf eine Interventionsgruppe und eine Kontrollgruppe randomisiert.
Termine der Interventionsgruppe
In der Interventionsgruppe bestimmten die Teilnehmenden selbst, wann und wie oft sie Ambulanzbesuche benötigten. Ebenso konnten sie eigenständig entscheiden, ob sie einen Termin bei einer Pflegefachkraft für Diabetes, bei ärztlichem Personal oder in der Diätassistenz benötigten. Termine bei Endokrinologen waren innerhalb von einer Woche möglich und bei der Diätassistenz innerhalb von zwei Wochen. Alle Termine wurden durch die normalen persönlichen Gesundheitsversorgungsprovider vereinbart. Routinemäßig wurden bei jedem Besuch verschiedene Diabetesmarker wie unter anderem der HbA1c, LDL und Kreatinin gemessen. Zusätzlich konnten Patientinnen und Patienten in der Interventionsgruppe jederzeit Bluttests für ihren HbA1c-Wert verlangen.
Bei Bedarf konnten die Teilnehmenden zu festen Zeiten täglich telefonisch oder per E-Mail eine Pflegefachkraft kontaktieren und um einen Telefonanruf oder Besuch bitten. Bei längerer Abwesenheit wurden Teilnehmende von der Ambulanz selbst kontaktiert.
Termine der Kontrollgruppe
In der Kontrollgruppe erhielten alle Teilnehmenden das klassische Betreuungsschema mit Terminen in festgelegten Abständen. Auch sie hatten die Möglichkeit, zusätzlich telefonisch oder per E-Mail einen weiteren Termin anzufordern - eine Termingarantie bestand jedoch für diese Gruppe nicht, wenn es nicht dringlich war. Augenkontrolluntersuchungen liefen unabhängig von der Studiengruppe im Standardschema weiter.
Primäre und sekundäre Outcomes
Das primäre Outcome wurde mittels eines 7-Item-Patientenzufriedenheitssummenscore bestimmt. Dieser Fragebogen fokussierte sich auf die Patientenzufriedenheit, die Vorteile der Konsultationen und darauf wie zugänglich die Ambulanz war. Die Erhebung fand einmal vor Randomisierung und noch einmal nach 24 Monaten statt.
Als sekundäre Outcomes definierte die Studie klinische Diabetesvariablen und wie häufig Personalressourcen wie Konsultationen, Telefonate etc. genutzt wurden.
Statistische Analyse
Alle Daten wurden statistisch als Intention-to-treat-Analyse ausgewertet. Eingesetzt wurden unter anderem zweiseitige t-Tests mit einem Signifikanzniveau von p<0,05.
Ergebnisse
Insgesamt wurden 848 Ambulanzpatientinnen und -patienten mit einem Typ 1 Diabetes mellitus gescreent. Von diesen konnten 357 Patientinnen und Patienten eingeschlossen werden (178 mit Intervention, 179 in der Kontrollgruppe). Durchschnittlich waren sie 48±14 Jahre alt und in der großen Mehrheit seit mehr als 5 Jahren erkrankt (88%). In der Interventionsgruppe brachen 25 Teilnehmende die Studie ab, in der Kontrollgruppe 10.
Zufriedenheit und Zugänglichkeit der Ambulanz
Die Zufriedenheit mit der Betreuung in den Diabetesambulanzen ist in Dänemark laut Studienautoren generell sehr hoch. Es waren 95% mit den Ambulanzen mindestens zufrieden. Nach Ablauf des Studienzeitraums war die Zufriedenheit in beiden Gruppen in Bezug auf die Abdeckung der Patientenbedürfnisse entweder unverändert hoch oder weiter gestiegen. Die Interventionsgruppe gab eine höhere Zugänglichkeit der Ambulanzen an (p<0,05). Auch wurden hier mehr Benefits durch die Konsultationen berichtet (innerhalb der Gruppe p<0,05) und es waren weniger Besuche notwendig (p<0,05 im Gruppenvergleich). Auch der 7-Item-Patientenzufriedenheitssummenscore war nach 24 Monaten in der Interventionsgruppe statistisch signifikant höher als in der Kontrollgruppe (p<0,001). Die Patienten gaben an, sich stärker in ihrer Behandlung involviert zu fühlen (p<0,05).
Selbst initiierte Ambulanzbesuche wurden von 58% der Teilnehmenden in der Interventionsgruppe bevorzugt. In der Kontrollgruppe waren es nur 20% (p<0,001); dies traf vor allem auf Teilnehmenden von 50 Jahren und älter zu.
Klinische Outcomes
In beiden Gruppen blieben die verschiedenen Blutmesswerte stabil. Der HbA1c war auch nach 24 Monaten unverändert im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die Interventionsgruppe war der Kontrollgruppe nicht unterlegen. Patientinnen und Patienten in der Interventionsgruppe forderten jedoch etwas seltener HbA1c-Testungen an (p<0,05). Auch die durchschnittliche Anzahl der Ambulanzbesuche war in der Interventionsgruppe niedriger (4,4± 2,8 vs. 6,3 ± 2,7, p<0,001). Dafür forderten die Teilnehmenden aber häufiger telefonische Kontakte an (3,1 ± 3,4 vs. 2,5 ± 3,2; p<0,001). Männliche Teilnehmende waren davon insgesamt häufiger betroffen als Frauen.
Fazit
Trotz der geringeren Ambulanzbesuche in der Interventionsgruppe sank die Patientenzufriedenheit während der Studie nicht. Im Gegenteil: Sie blieb gleich hoch oder stieg weiter an, wenn Patientinnen und Patienten selbst entscheiden konnten, wann sie medizinische Konsultationen benötigten. Auch die Qualität der Diabetesversorgung blieb gleich hoch und die HbA1c-Messungen verschlechterten sich nicht.
Können die Patientinnen und Patienten selbst bestimmen, wie oft sie in die Diabetesambulanzen kommen wollen und wann sie medizinische Unterstützung benötigen, werden weniger Personalressourcen genutzt. Es sei sicher, Patientinnen und Patienten eigenverantwortlich entscheiden zu lassen, wie oft sie die Diabetesambulanzen aufsuchen möchten, schlussfolgern die Studienautoren.
