Als Vorteile der Operation nannte Privatdozent Dr. Alexander Freis, niedergelassener Reproduktionsmediziner aus Erlangen, anlässlich des Gynäkologenkongresses 2022 in München [1]: eine hohe Erfolgsrate und diedie Planbarkeit des Eingriffs.
- Mit der Saugkürettage stehe eine schonende Technik im Vergleich zur klassischen Kürettage zur Verfügung und die Analyse des Abortgewebes sei möglich, wird von den Leitlinien aber nicht empfohlen.
International weniger Kürettagen
In Deutschland werden etwa zwei Drittel der verhaltenen Fehlgeburten operativ behandelt, ein Drittel medikamentös. Das ist international anders, betonte Freis: In Frankreich werden 70%, in der Schweiz 80% und in Schweden sogar 96% der verhaltenen Fehlgeburten mit Misoprostol behandelt. Grund dafür sind nicht nur die Narkose- und OP-Risiken des Eingriffs, sondern auch das Risiko für eine Zervixinsuffizienz in der Folgeschwangerschaft, ein erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit und intrauterine Adhäsionen.
Adhäsionen nach Abrasio fertilitätsrelevant
Eine Übersichtsarbeit belegte, dass intrauterine Adhäsionen bei 22,4% der operativ behandelten Frauen mit verhaltener Fehlgeburt auftreten, bei klassischer Kürettage sogar bei 30% [2]. 48% dieser Adhäsionen sind moderat oder schwer und damit auch fertilitätsrelevant, betonte Freis [3]:
„Diese Frauen kriegen wir nur sehr, sehr schwer in die Reproduktion“. Die Adhäsiolyse ändert nichts an dem deutlich erhöhten Risiko für Aborte, Frühgeburtlichkeit, Placenta praevia und hypertensive Schwangerschaftserkrankungen bei diesen Frauen.
OP-Komplikationen vermeiden
Als Alternative zur Kürettage steht die medikamentöse Behandlung zur Verfügung, die in vielen internationalen Leitlinien empfohlen wird. Allerdings ist Misoprostol in dieser Indikation off-label. Es gibt unterschiedliche Empfehlungen zu Applikationsweg und Dosis.
Die WHO nennt beispielsweise 600 µg oral oder 400 µg sublingual, andere Empfehlungen lauten auch einmalig 800 µg vaginal oder oral. Nach Fries‘ Erfahrung wirkt die sublinguale Anwendung am schnellsten, kann allerdings auch mit den meisten Nebenwirkungen einhergehen.
Praktisches Vorgehen
Sein Vorschlag ist eine zweimalige vaginale Applikation von Misoprostol 400 µg über zwei Tage. Sehr wichtig ist dabei eine präventive Analgesie, betonte er. Falls daraufhin keine Reaktion erfolgt, können nochmals 400 µg vaginal und zusätzlich 200 µg sublingual verabreicht werden.
Wichtig ist die Anwesenheit einer Begleitperson. Im Alltag kann die Behandlung vor dem Wochenende eingeleitet werden, damit die Frau gegebenenfalls montags wieder arbeiten kann. „Bei jungen Patientinnen kriegen wir das hin, wenn die Aufklärung entsprechend erfolgt“, berichtet Freis. „Dafür sind sie sehr dankbar.“
Mifepriston mit Misoprostol kombinieren
In den Niederlanden ist die kombinierte medikamentöse Therapie bei verhaltener Fehlgeburt noch bis zur 14. Schwangerschaftswoche möglich. Nach einer randomisierten, placebo-kontrollierten Studie ist die Behandlung mit Mifepriston vor Misoprostol effektiver als Misoprostol alleine.
Ein vollständiger Abgang der Fruchtanlage wurde bei 79,1% der Frauen erreicht, mit Misoprostol alleine bei 58,7% (p<0,0001). Eine nachfolgende chirurgische Intervention war mit dem kombinierten Ansatz seltener nötig (11% vs. 19,7%; p<0,0001). Nebenwirkungen waren zwar häufiger, ernste Nebenwirkungen – v.a. Hospitalisierung zur Saugkürettage – aber seltener als bei Misoprostol-Therapie alleine.
Abrasio oder medikamentös – eine individuelle Entscheidung
Ein Automatismus zur Abrasio bei verhaltener Fehlgeburt im ersten Trimester ist nach alldem nicht angemessen. Patientinnen sollten individuell beraten werden und die Entscheidung im Sinne eines Shared-Decision-Making gemeinsam getroffen werden, meinte Freis. Wichtig ist, dabei an das langfristige Risikoprofil der Maßnahme für die Patientin zu denken.
