Endometriose

Definition

Endometriose ist eine häufige, oft schmerzhafte chronische Erkrankung, bei der Gebärmutterschleimhaut-ähnliches Gewebe außerhalb der Uterushöhle zu finden ist. Diese als Endometrioseherde bezeichneten Schleimhautinseln führen zu typischen Schmerzen, die meist zyklisch mit der Monatsblutung auftreten.

Epidemiologie

Endometriose ist eine der häufigsten gynäkologischen Erkrankungen, wobei die angegebenen Zahlen zur Prävalenz und Inzidenz stark variieren. Die Behandlungsprävalenz (d.h. dokumentierte Kontakte in einer Versorgungs- oder Behandlungseinrichtung) liegt zwischen 0,8% und 2%. Besonders betroffen sind Frauen im Alter von 35 bis 45 Jahren. Bei jungen Erwachsenen ist die Prävalenz niedriger, mit 0,05% in der Altersgruppe der 10- bis 15-Jährigen und 1,93% bei den 15- bis 20-Jährigen. Die Inzidenz liegt zwischen 1,4 und 7,2 pro 1.000 Frauen. Im Jahr 2017 wurden rund 28.000 Krankenhausaufenthalte aufgrund von Endometriose in Deutschland verzeichnet. 

Aufgrund einer hohen Dunkelziffer wird das tatsächliche Vorkommen jedoch unterschätzt, insbesondere in Risikogruppen wie Frauen mit Unfruchtbarkeit oder chronischen Schmerzen. 

Pathogenese

Die Pathogenese und die Ursachen der einzelnen Formen der Endometriose sind uneinheitlich und nicht vollständig klar. Es gibt zahlreiche Erklärungsmodelle. Die wichtigsten werden im Folgenden aufgeführt.

Transplantationstheorie

Die Transplantationstheorie nach Sampson geht davon aus, dass lose Gebärmutterschleimhautzellen bei der retrograden Menstruation durch die Eileiter, aber auch über das Blut und über die Lymphgefäße sowie bei Operationen verschleppt werden und sich an anderer Stelle ansiedeln.

Metaplasietheorie

Bei der Metaplasietheorie nach Meyer entstehen Endometrioseherde an Ort und Stelle aus embryonalen Bauchhöhlenzellen, dem Zölomepithel.

Induktionstheorie

Die Induktionstheorie stellt eine Kombination aus der Transplantations- und Metaplasietheorie dar.

Umweltgifte

Umweltgifte wie PCB, DDT oder Dioxine können unter anderem ähnlich wie Östrogene wirken und damit möglicherweise das endokrine System bereits während der vorgeburtlichen Phase stören.

Genetische und immunologische Faktoren

Genetische Faktoren scheinen ebenfalls eine Rolle bei der Erkrankung zu spielen. Bei Verwandten ersten Grades (Mütter, Schwestern) von Endometriosepatientinnen fand sich mit einer Prävalenz von 6,9% ebenfalls eine Endometriose.

Immunologische Ursachen werden ebenfalls diskutiert.

Keine der vorliegenden Theorien kann jedoch bislang das komplexe Bild der Endometriose erklären. Vielmehr muss man ein multimodales Konzept aus den bisher bekannten Theorien annehmen, in dem eine Vielzahl von verschiedenen Faktoren zusammenwirkt.

Symptome

Leitsymptome der Endometriose sind mit dem Menstruationszyklus verbundene krampfartige Schmerzen von steigender Intensität (Dysmenorrhoe), aber auch chronische Bauch- und Rückenschmerzen kommen vor. Bei Befall des Douglas-Raums können auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder schmerzhafter oder erschwerter Stuhlgang auftreten. Ebenso sind Schmerzen beim Harnlassen beschrieben. Die Regelschmerzen korrelieren dabei weder mit der Größe der Endometrioseherde noch mit einer speziellen anatomischen Lage. Bei rund der Hälfte der Patientinnen verursacht die Krankheit jedoch keine oder nur geringe Symptome.

Symptome der Endometriose umfassen:

• Dysmenorrhoe
• Unterbauchschmerzen
• Übelkeit
• Darmsymptome
• Verlängerte und verstärkte Menstruation
• Beschwerden beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)
• Kopfschmerz, Schwindel
• Magenbeschwerden
• Unerwünschte Kinderlosigkeit
• Häufige Infekte
• Subfebrile Temperaturen

Diagnostik

Medianes Zeitintervall bis zur Diagnosestellung

Die Endometriose wird häufig erst spät diagnostiziert. Das mediane Zeitintervall bis zur Diagnosestellung beträgt:

Gründe für die späte Diagnosestellung sind die unspezifischen Symptome, die, wie Dysmenorrhoe, oft sowohl von den Frauen als auch von Ärzten als normal angesehen werden. Daher werden Beschwerden verzögert berichtet und häufig falsch gedeutet, wobei eine Vielzahl von Differentialdiagnosen als mögliche Ursache von Beschwerden infrage kommt.

Differentialdiagnosen

Unter anderem sind folgende Differentialdiagnosen sind möglich:

Der Verdacht, dass eine Endometriose vorliegen könnte, ergibt sich häufig nach einer genauen Anamnese zum Auftreten und dem Charakter der Schmerzen sowie bei Erkrankungen von nahen Verwandten.

Durch die manuelle Untersuchung des Beckens (vaginal, rektal, rektovaginal) können nur größere Endometrioseherde aufgedeckt werden. Kolposkopisch lassen sich Herde an der Vulva, in der Scheide und am äußeren Muttermund betrachten.

Auch die  bildgebenden Verfahren wie transvaginale Sonographie oder MRT decken in der Regel nur größere Endometrioseherde auf.

Die Erkrankung kann nur mittels einer Laparoskopie zweifelsfrei nachgewiesen werden. Dabei werden die Herde visuell eingeschätzt und zur feingeweblichen Sicherung ganz oder teilweise entnommen.

Bei gynäkologischen Operationen über einen Bauchschnitt findet sich in 1−15%, bei allen gynäkologischen Bauchspiegelungen (Laparoskopien) in 5−53% und bei Laparoskopien von Kinderwunschpatientinnen in 30−50% eine Endometriose.

Lokalisation

Endometriose kommt in verschiedenen Lokalisationen vor:

Nach dem Ort des Vorkommens kann man verschiedene Formen der Endometriose unterscheiden.

Endometriosis genitalis interna

Endometrioseherde innerhalb der Gebärmutter (interna), aber außerhalb der Gebärmutterschleimhaut. Auch die Endometriose des Eileiters wird dazu gerechnet.

Adenomyosis uteri

Drüsengewebe befindet sich in der Muskulatur der Gebärmutter. Es kann wenige Tage vor der Menstruationsblutung aufgrund der Wassereinlagerung (raumfordernder Prozess) in die Endometrioseherde zur Dysmenorrhoe kommen. Die Schmerzen lassen in der Regel bei Einsetzen der Regelblutung nach.

Endometriosis tubae

Hierbei handelt es sich um eine Endometriose im Bereich der Eileiter. Mögliche Folgen:

• Hämatosalpinx (Blutansammlung im Eileiter)
• Erhöhte Gefahr einer Eileiterschwangerschaft, da sich der Keimling im Endometrioseherd einnisten kann
• Entzündungsreaktionen mit Vernarbungen
• Tubenmotilitätsstörungen, d. h. Einschränkung des Bewegungsvermögens, was eine Voraussetzung für den Transport der Eizelle ist
• Sekundären Sterilität. Voraussetzung ist, dass sich die oben genannten Prozesse beidseitig entwickeln

Endometriosis genitalis externa

Die Endometrioseherde befinden sich innerhalb des Genitalbereichs (genitalis), aber außerhalb der Gebärmutter (externa). So lassen sich nach Lokalisation unterscheiden:

Ovarialendometriose

Das Blut aus den Herden im Eierstock sammelt sich an, dickt ein und bildet so einen Hohlraum (Schokoladenzyste).

Vaginalendometriose

Die Vaginalendometrioseherde bluten simultan zum Uterus und bleiben daher oft unbemerkt.

Douglas-Endometriose

Endometrioseherde im Douglas-Raum können durch Vernarbung zu Verwachsungen von Mastdarm und Gebärmutter führen. Die eingeschränkte Bewegungsfreiheit der Gebärmutter verursacht Schmerzen beim Geschlechtsverkehr.

Endometriosis extragenitalis

Eher selten finden sich auch Endometrioseherde außerhalb des Genitaltrakts – z. B.:

• Im Darm − zyklisches Auftreten blutiger Stühle
• In der Harnblase − zyklisch sichtbares Blut im Urin (Makrohämaturie)
• In der Lunge − Hämoptoe (Bluthusten)
• In Muskeln − sehr selten, auffallend durch Verdickungen in Folge von Einblutungen

Therapie

Die Therapie der Endometriose erfordert ein individuell abgestimmtes Langzeitkonzept, das Beschwerden, Familienplanung und mögliche Organschäden berücksichtigt. Hauptziele sind die langfristige Beschwerdefreiheit, die Reduktion funktioneller Beschwerden, die Vermeidung von Organschäden und die Verbesserung der Lebensqualität der Patientin. Die Basisbehandlung besteht aus hormonellen und medikamentösen Ansätzen und /oder operativen Maßnahmen. Die Therapie wird nach einer Nutzen-Risiko-Abwägung und unter Berücksichtigung von Kontraindikationen gewählt. 

Hormonelle Therapie

Therapeutische Ziele:

• Hauptziel ist die Induktion einer therapeutischen Amenorrhoe zur Reduktion von Endometriose-bedingten Schmerzen und Blutungen.
• Alle hormonellen Therapieformen zeigen eine Reduktion der Endometriose-Beschwerden, unterscheiden sich jedoch in den Nebenwirkungen.

Wirkmechanismen:

• Systemische Ansätze (GnRH-Analoga, orale Gestagene, Kontrazeptiva): Reduktion der Läsionsgröße und -aktivität durch Hypoöstrogenismus über die Hypothalamus-Hypophysen-Achse.
• Lokale Ansätze (hormonhaltige Intrauterinpessare): Reduktion des Endometriums durch Atrophie und Stromadezidualisierung.

Erstlinientherapie

Gestagene:

• Dienogest und Norethisteronacetat: Umfangreiche Evidenz für Schmerzlinderung und Rezidivreduktion; 
• Levonorgestrel: Intrauterinpessar zur Schmerzkontrolle und Rezidivprävention.

Zweitlinientherapie

GnRH-Analoga:

• Blockieren GnRH-Rezeptoren und führen zu einer Reduktion von Schmerzen, Blutungsstärke und uterinem Volumen.
• Anwendung ist wegen Nebenwirkungen (Östrogenmangel, Knochendichteverlust) auf 3–6 Monate beschränkt, 
• Mit Add-back-Therapie (Reduktion der Folgen des Östorgenmangels) durch Ergänzung mit geeigneter Östrogen-Gestagen-Kombination bis zu 12 Monate möglich.

Kombinierte orale Kontrazeptiva:

• „Off-label“-Nutzung zur Schmerzreduktion, oft als Langzeiteinnahme ohne Pause.
• Reduktion von Dysmenorrhoe, jedoch Hypothese, dass die Östrogenkomponente Rezidive maskieren könnte.

Aromatasehemmer:

• Hemmen das Wachstum von Endometriose-Herden durch Aromatase-Hemmung, jedoch aufgrund starker Nebenwirkungen nicht zur routinemäßigen Anwendung empfohlen.

Progesteron-Rezeptor-Modulatoren:

• Antiproliferativer Effekt auf das Endometrium, jedoch geringe Datenlage und nicht zur Routineanwendung empfohlen.
   

Mediamentöse nicht hormonelle Therapie

Analgetika:

• NSAR werden zur Schmerzlinderung eingesetzt, jedoch gibt es nur begrenzte Evidenz für ihre Wirksamkeit bei Endometriose. Bessere Ergebnisse liegen bei der Behandlung primärer Dysmenorrhoe vor. 
• Ein Cochrane Review zeigt, dass NSAR im Vergleich zu Placebo eine signifikante Schmerzlinderung bieten. NSAR wirken besser als Paracetamol, aber es gibt keine klaren Hinweise, dass ein bestimmtes NSAR sicherer oder wirksamer ist. Wirksame NSARs umfassen Diclofenac, Indomethacin und COX-2-Hemmer wie Celecoxib.

Operative Therapie

Standardverfahren: 

• Die Laparoskopie ist der Standardzugang zur operativen Behandlung der Endometriose. 
• Sie bietet im Vergleich zur Laparotomie kürzere Operationszeiten, weniger Blutverlust, kürzere Krankenhausaufenthalte und kleinere Inzisionsnarben.

Exzision vs. Ablation: 

• Bei peritonealer Endometriose sind Exzision und Ablation gleichwertig in der Linderung der Beschwerden.
• Exzision bietet jedoch den Vorteil der histologischen Sicherung des Befundes.

Ziele der Operation: 

• Beseitigung der Beschwerden, Erhalt der Lebensqualität und Vermeidung oder Reduktion funktioneller Störungen durch gezielte operative Maßnahmen.
• Nervenschonende Techniken: Bei tief infiltrierender Endometriose kann durch nervenschonende Präparation das Risiko einer Harnretention minimiert werden.

Postoperative hormonelle Therapie: 

• Der Einsatz von kombinierten oralen Kontrazeptiva oder Dienogest im Langzeitzyklus sowie GnRH-Analoga kann die Rezidivrate und Beschwerden nach der Operation deutlich reduzieren.

Prognose

Die Endometriose ist eine chronische Erkrankung mit einer hohen Rezidivrate. Unabhängig von der ursprünglichen Behandlung, sei es als operative Sanierung, medikamentöse Unterdrückung der Ovarialfunktion oder Kombination aus beidem, wird über Rezidivraten zwischen 20 − 80% berichtet. Rezidive lassen sich insbesondere nach dem Absetzen einer medikamentösen Behandlung nicht verhindern. Sie lassen sich lediglich um den Zeitraum der hormonellen Behandlung aufschieben. Eine drei- bis sechsmonatige medikamentöse Behandlung mit GnRH-Analoga nach einer Operation erhöht zudem die Chancen einer Kinderwunschbehandlung.

Hinweise

Bei Patientinnen mit tief infiltrierender Endometriose sollte eine vollständige operative Resektion in Betracht gezogen werden, wenn die zu erwartende Schmerzlinderung die möglichen Risiken, wie Beeinträchtigungen der Organfunktionen (z.B. Sexualität, Blasen- oder Darmfunktion, Sensibilitäts- und Motorikstörungen), überwiegt. Studien zeigen jedoch keinen eindeutigen Vorteil der Operation gegenüber einer medikamentösen Therapie bei der Schmerzbehandlung. 

Bei wiederkehrenden Beschwerden wird hingegen eine medikamentöse Therapie bevorzugt, es sei denn, es bestehen zwingende Gründe für einen erneuten operativen Eingriff, wie etwa drohende Organschäden.