Hintergrund
Die invasive Koronarangiographie (invasive coronary angiography [ICA]) ist der Goldstandard für die Diagnose einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit (KHK), die mit seltenen aber schwerwiegenden verfahrensbedingten Komplikationen verbunden ist. Eine nicht-invasive Alternative mit geringem Risiko für Komplikationen bei Patienten mit stabilen Brustschmerzen und einem mittleren Risiko stellt die Computertomographie (CT) dar. Sie kann geeignete Kandidaten für eine koronare Revaskularisierung identifizieren wie bereits einige Studien gezeigt haben. Die vergleichbare Wirksamkeit von CT und ICA bei der Behandlung der KHK zur Verringerung der Häufigkeit schwerer kardiovaskulärer Ereignisse ist jedoch ungewiss.
Zielsetzung
Die DISCHARGE-Studie (Diagnostic Imaging Strategies for Patients with Stable Chest Pain and Intermediate Risk of Coronary Artery Disease) vergleicht die CT als diagnostische Bildgebungsstrategie mit der ICA und untersucht die Wirksamkeit der Verhinderung des primären Endpunktes definiert als schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse.
Methodik
Patienten älter als 30 Jahre mit stabilen Brustschmerzen, einem mittleren Risiko (10-60%) für eine obstruktive KHK und einer Überweisung für eine ICA wurden randomisiert und erhielten als diagnostische Bildgebung entweder eine CT oder eine ICA. Patienten mit obstruktiver KHK wurden einer leitliniengerechten Behandlung unterzogen und Patienten ohne eine solche Diagnose wurden zur weiteren Behandlung an ihren überweisenden Arzt entlassen. Als primärer Endpunkt wurde das Auftreten von schwerwiegenden unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen definiert über einen Zeitraum von 3,5 Jahren. Hierzu zählen: kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt und nicht-tödlicher Schlaganfall.
Ergebnisse
Zwischen Oktober 2015 und April 2019 wurden 3.667 Patienten in 26 europäischen Studienzentren eingeschlossen. 1.883 Patienten als diagnostische Bildgebung ein CT und 1.834 Patienten eine ICA. Die mediane Nachbeobachtungsdauer lag bei 3,5 Jahren (Interquartilsabstand: 2,9 bis 4,2 Jahre). 3.523 Patienten (98,9%) schlossen die Nachbeobachtung ab.
Patientencharakteristika
Zu Studienbeginn unterschieden sich die beiden Gruppen nicht. Das mittlere Alter lag bei 60,1 ± 10,1 Jahren und 2.002 Patienten (56,2 %) waren weiblich. Jeweils 25,7% der beiden Patientengruppen hatten eine obstruktive KHK. Von Der CT-Gruppe unterzogen sich 404 Patienten in ihrer Erstbehandlung einer ICA. Von diesen wurde bei 293 Patienten (72,5%) eine obstruktive KHK auf der ICA festgestellt.
Der primäre Endpunkt
Ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis trat während dem Nachbeobachtungszeitraum bei 38 Patienten (2,1%) der CT-Gruppe und bei 52 Patienten (3,0%) der ICA-Gruppe auf (Hazard Ratio (HR): 0,70; 95%-Konfidenzintervall (KI): 0,46-1,07; p=0,10). Die jährliche Ereignisrate lag bei 0,61% in der CT-Gruppe und 0,86% der ICA-Gruppe.
Weitere klinische Ergebnisse
Schwere verfahrensbedingte Komplikationen traten bei 9 Patienten (0,5 %) in der CT-Gruppe (hiervon 7 Patienten die sich einer ICA unterzogen) und bei 33 Patienten (1,9 %) der ICA-Gruppe auf. Hierzu zählten 11 nicht-tödliche Myokardinfarkte und ein nicht-tödlicher Schlaganfall. Da sich nur 22,3 % der Patienten in der CT-Gruppe während der Erstbehandlung einer ICA unterzogen, im Vergleich zu 97,4 % in der ICA-Gruppe, waren schwerwiegende verfahrensbedingte Komplikationen in der CT-Gruppe seltener als in der ICA-Gruppe (HR: 0,26; 95 %-KI: 0,13-0,55).
Eine Angina pectoris während der letzten 4 Wochen der Nachbeobachtung wurde bei 8,8 % der Patienten in der CT-Gruppe und bei 7,5 % der Patienten in der ICA-Gruppe festgestellt (Odds Ratio (OR):1,17; 95 %-KI: 0,92-1,48).
Fazit
Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf den primären Endpunkt und somit auf das Auftreten von schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen. Die jährliche Inzidenz war insgesamt niedriger als erwartet. Dies kann möglicherweise auf verbesserte Methoden bei der Durchführung der ICA und die allgemeine Verbesserung der kardiovaskulären Versorgung in den letzten Jahren zurückgeführt werden. Die CT-Strategie war dabei mit weniger schwerwiegenden Komplikationen verbunden und es gab keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit von Angina pectoris zwischen den beiden Gruppen in der Nachbeobachtung.
