Schlaganfallprophylaxe bei Niereninsuffizienz
Vorhofflimmern gehört zu den Hauptrisikofaktoren für Schlaganfälle und systemische Embolien. Diese Risiken werden bei einer gleichzeitig bestehenden Niereninsuffizienz noch größer. Zusätzlich steigen bei einer Niereninsuffizienz auch die Risiken für Thromboembolien, Blutungen und Todesfälle bei Patienten mit Vorhofflimmern. Die besonderen Risiken der Patienten mit Vorhofflimmern und Niereninsuffizienz erfordern eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken bei der Wahl der Schlaganfallprophylaxe.
DOAK auch bei Niereninsuffizienz?
Direkte Antikoagulanzien (DOAK) haben sich in der Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern bewährt und sich in Studien als effektiver und sicherer erwiesen als Warfarin. Bei der Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern und Niereninsuffizienz bestehen jedoch Unsicherheiten hinsichtlich des Gebrauchs von DOAKs, weil diese Antikoagulanzien zumindest teilweise renal eliminiert werden. Aus Studien gibt es derzeit wenig Daten zu Sicherheit und Wirksamkeit von DOAKs bei Patienten mit ernster Niereninsuffizienz. In ihrem Leitfaden von 2019 riet die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) bei einer Kreatinin-Clearance (CrCl) <30 ml/min deshalb vom Einsatz aller DOAK ab [1].
Subanalysen kleiner Kohorten lieferten jedoch Ergebnisse, die die Anwendung von DOAKs bei Niereninsuffizienz unterstützten. Um eine belastbarere Antwort auf die Frage zu bekommen, ob DOAKs bei Niereninsuffizienz sicher und wirksamer als Warfarin sind, führte ein internationales Team von Wissenschaftlern eine groß angelegte Metaanalyse durch. Da vorangegangene Metanalysen methodisch limitiert waren, entschieden sich die Wissenschaftler für eine Netzwerkmetaanalyse individueller Patientendaten [2].
Daten aus COMBINE AF
Für ihre Netzwerkmetaanalyse nutzten die Wissenschaftler die aus verschiedenen Studien stammenden Daten der COMBINE AF Datenbank. In COMBINE AF arbeiten verschiedene Institutionen zusammen, um die Erforschung von DOAKs zur Behandlung von Vorhofflimmern, voranzutreiben. Ziel der Studie war die Evaluation von Sicherheit und Wirksamkeit von standarddosierten und niedrig dosierten DOAKS vs. Warfarin unter Berücksichtigung der CrCl. Zu den Endpunkten der Analyse gehörten Schlaganfälle, systemische Embolien (S/SE), schwere Blutungen, intrakranielle Hämorrhagien (ICH) und Tod.
Signifikant geringere Risiken unter DOAK
Bei 71.683 Patienten (Durchschnittsalter 70,6 ± 9,4 Jahre, 37,3% weiblich, medianer Follwup 23,1 Monate), betrug die CrCl im Durchschnitt 75,5 ± 30,5 ml/min. Die Inzidenz von S/SE, schweren Blutungen, ICH und Tod nahm mit der Verschlechterung der Nierenfunktion signifikant zu. Bis zu CrCl-Werten von ≥25 ml/min veränderte sich das Risiko für schwere Blutungen für Patienten, die für DOAK in Standard-Dosis randomisiert worden waren, nicht gegenüber Patienten die Warfarin erhielten.
Verglichen mit Warfarin war das Risiko eines ICH unter DOAK in Standarddosis bei CrCl <122 ml/min signifikant geringer. Tendenziell stieg die Sicherheit unter DOAK mit abnehmender CrCl 6,2% Verringerung des Hazard Ratio [HR] pro 10ml/min Abnahme der CrCl;.
Unter Standarddosis DOAK war das S/SE Risko bei Werten CrCl <87ml signifikant kleiner als unter Warfarin. Das Sterberisiko war bei Patienten mit CrCl <77 ml/min unter DOAK in Standarddosis signifikant gegenüber dem unter Warfarin verringert; auch hier mit einem Trend zu einem wachsenden Vorteil bei abnehmender CrCl.
Niedrigdosierungen von DOAKs unterschieden sich hinsichtlich des Blutungsrisikos nicht signifikant von Standarddosierungen waren aber mit höheren Inzidenzen für S/SE und Tod verbunden.
Standarddosis von DOAK auch bei Niereninsuffizienz
Bis zu einer CrCl von mindestens 25ml/min sind DOAKs in Standarddosis sicherer und effektiver als Warfarin. Niedrigdosierte DOAKs senken die Inzidenz von Blutungen und ICH gegen DOAKs in Standarddosis nicht signifikant, aber sind mit einer Erhöhung der Inzidenz von S/SE und Tod assoziiert. Die Autoren schließen aus diesen Ergebnissen, dass auch Patienten mit Niereninsuffizienz (bis zu einem CrCl von 25ml/min) vom Einsatz von DOAKs in Standarddosis gegenüber Warfarin profitieren können.
