Chronische Niereninsuffizienz

Definition

Im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz kommt es zu einer irreversiblen Abnahme der exkretorischen (glomerulären und tubulären) und endokrinen (inkretorischen) Nierenfunktion in Folge eines irreversiblen Ausfalls funktionstüchtiger Nephrone.

Die chronische Niereninsuffizienz ist definiert als das Vorliegen einer strukturellen und funktionellen Auffälligkeit der Niere über mehr als 3 Monate mit Auswirkungen auf die Gesundheit. Auffälligkeiten können dabei zum Beispiel pathologische Befunde im Urinsediment, in der Bildgebung oder Histologie sein. Auch eine glomeruläre Filtrationsrate <60ml/min/1,73m² gilt als auffällig.

Schweregrade

Die chronische Nierenerkrankung wird gemäß der KDIGO (kidney disease: Improving global outcomes)-Guidelines nach der estimated glomerulären Filtrationsrate in 5 Stadien (G1-G5) eingeteilt. Zudem existieren 18 CKD-Stadien, die eine noch genauere Risikoabschätzung für die chronischen Nierenerkrankungen abgeben und abhängig vom Stadium unterschiedliche Kontrollintervalle der Erkrankung empfehlen.

Epidemiologie

In Deutschland leben >60.000 Patienten, die dialysepflichtig sind. Die Prävalenz der chronischen Niereninsuffizienz (GFR<60ml/min) liegt bei ca. 11-13%. Die Inzidenz in Westeuropa beträgt etwa 10/100.000 Einwohner.

Ursachen

Die häufigste Krankheit, die ursächlich zu einer chronischen Niereninsuffizienz führt, ist ein Diabetes mellitus (30-40% der Patienten). An zweiter Stelle der Ursachen steht bereits eine arterielle Hypertonie (rund 20% der Fälle). Weitere Erkrankungen, die eine terminale Niereninsuffizienz bedingen können, sind die Glomerulonephritis (rund 11% der Fälle), hereditäre Erkrankungen (vor allem die autosomal dominant vererbte polyzystische Nierenerkrankung in rund 8% der Fälle) sowie interstitielle Nierenerkrankungen (die zum Teil medikamentös bedingt sein können, rund 6% der Fälle).

Auch eine akute oder chronische Herzinsuffizienz kann mit einer Nierenbeteiligung einhergehen. Es kommt zu einem sogenannten kardiorenalen Syndrom.

Pathogenese

Durch eine progrediente Abnahme aller Nierenfunktionen kommt es zu einer chronischen Niereninsuffizienz. Während dieser Zeit versucht die Niere über Modulation und Anpassung der noch funktionstüchtigen Glomeruli, die Nierenfunktion aufrecht zu erhalten. Es kommt zu einer Drucksteigerung der verbliebenen Glomeruli mit Hyperfiltration.

Über die Ausschüttung verschiedener Zytokine und Wachstumsfaktoren kommt es zu einer Hypertrophie und Hyperplasie. Die Permeabilität der Glomeruli erhöht sich, und eine Proteinurie tritt auf. Hierdurch wird die Nierenfunktion wieder beeinträchtigt. Harnpflichtige Stoffe akkumulieren, da sie nicht mehr ausgeschieden werden können. Durch die eingeschränkte endokrine Funktion der Nieren kommt es zu einem Erythropoetin-Mangel, die Erythrozytensynthese wird vermindert stimuliert, es folgt eine renale Anämie.

Auch die Vitamin D Produktion ist eingeschränkt. Gleichzeitig ist die Phosphatausscheidung reduziert. Es kommt zu einer Hyperphosphatämie und Hypokalziämie, es entsteht ein sekundärer Hyperparathyreoidismus mit nachfolgender renaler Osteopathie.

Mit Fortschreiten der chronischen Niereninsuffizienz kommt es zu einer ansteigenden Wasser- und Elektrolytretention. Als Resultat der Überwässerung können eine Hypertonie und Ödeme entstehen. Zudem entstehen eine Hyperkaliämie und eine Azidose. Die Azidose entsteht im Rahmen einer verminderten Elimination der Protonen durch die verminderte glomeruläre Filtrationsrate.

Symptome

Das Initialstadium der chronischen Niereninsuffizienz ist meist asymptomatisch. Erst wenn die chronische Nierenerkrankung fortgeschritten ist, kommt es zu einem Leistungsabfall und typischen Urämie-Symptomen wie beispielsweise einem Pruritus, Beinödemen, einer Enzephalopathie oder dem Auftreten von Übelkeit und Erbrechen.

Im Rahmen der zentralnervösen Störungen kann es zu Einschränkungen der Vigilanz kommen. Diese können von Benommenheit bis hin zu Krampfanfällen und urämischem Koma reichen.

Die Patienten zeigen zudem klinisch Anzeichen einer chronischen Niereninsuffizienz. Sie haben Hautflecken (Cafe au lait-Flecken), sie sind blass und zeigen ein graues schmutzig wirkendes Hautkolorit. Im Endstadium der Erkrankung kommt es zu einer Oligurie oder Anurie, Luftnot, Erbrechen, urämischer Enzephalopathie und verstärkter Blutungsneigung.

Auswirkungen auf andere Organsysteme

Eine chronische Nierenerkrankung kann zahlreiche andere Organsysteme beeinflussen. So kann es beispielsweise zum Auftreten einer renalen Anämie, einem sekundärem Hyperparathyreoidismus sowie einem Vitamin D-Mangel kommen. Zudem ist die kardiovaskuläre Mortalität gesteigert. Im Rahmen einer Hypervolämie kann es zum Auftreten von einem Lungenödem oder auch peripheren Ödemen kommen. Ferner können eine urämische Blutungsneigung oder auch eine urämische Polyneuropathie und Myopathie entstehen. Im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz wird auch eine vermehrte Infektanfälligkeit beobachtet. Zudem erleiden die Patienten häufiger eine Sepsis.

Diagnostik

Basisuntersuchungen

Als erster Schritt der Diagnostik sollte die Anamnese erhoben werden, in der auch das Vorliegen von weiteren Erkrankungen wie beispielsweise einem Diabetes mellitus, einer arterielle Hypertonie, familiären Nierenerkrankungen oder auch Autoimmunerkrankungen abgefragt werden sollten.

Darauf sollte eine körperliche Untersuchung der Patienten erfolgen. Hierbei sollte insbesondere auf das Vorliegen einer Adipositas, eines Bluthochdruckes oder Ödeme geachtet werden.

Es sollte zudem eine Untersuchung des Urins erfolgen. Diese sollte eine Bestimmung der quantitativen Albuminurie beinhalten. Dieser kann zunächst mittels Urinsticks erfolgen, wobei zu beachten ist, dass geringe Mengen von Albumin im Urin hiermit nicht nachgewiesen werden können. Es sollte zudem der Albumin/Kreatinin-Quotient aus dem Spontanurin bestimmt werden. Beim Gesunden beträgt dieser <10mg/d.

Das Ausmaß einer Albuminurie ist neben der glomerulären Filtrationsrate ein sensitiver Marker für eine Nierenschädigung und die Entwicklung einer späteren Niereninsuffizienz. Ferner ist sie ein prognostischer Faktor für das Auftreten von kardiovaskulären Komplikationen sowie der kardiovaskulären Mortalität.

Im Serum sollten mindestens das Kreatinin und die estimated glomeruläre Filtrationsrate bestimmt werden. Bei Verdacht auf eine chronische Niereninsuffizienz sind dann insbesondere die Laborbefunde für die Diagnostik und Risiko-Stratifizierung entscheidend.

Weiterführende Diagnostik

Es können im Rahmen der weiterführenden Untersuchung ein Harnsediment und eine Harnelektrophorese durchgeführt werden. Die Laboruntersuchung kann zudem um Natrium, Kalium, PO4, Harnstoff, PTH und andere erweitert werden.

Zudem kann eine Sonographie durchgeführt werden, die insbesondere die Nieren, Harnleiter und die Blase beurteilen kann. Im Rahmen einer Nierenbiopsie kann ein histologischer Befund erhoben werden.

Therapie

Die primären Ziele der Therapie der chronischen Niereninsuffizienz sind die Aufrechterhaltung der Nierenfunktion und die Verhinderung der Progression der chronischen Erkrankung.

Die Therapie besteht aus mehreren Pfeilern:

• Die Erkrankung, die der chronischen Niereninsuffizienz zu Grunde liegt muss konsequent behandelt werden. Risikofaktoren sollten ferner reduziert werden.
• Nephrotoxische Substanzen bzw. Medikamente (z.B. NSAR, Nikotin, Aminoglykoside) sollten idealerweise vermieden werden.
• Der Wasser- und Elektrolythaushalt sollte kontrolliert und ausgeglichen werden.
• Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz (GFR<25ml/min) sollten eine kontrollierte eiweißarme Diät (0,6g/kg Körpergewicht/Tag bzw. bei dialysepflichtigen Patienten 1,2g/kg Körpergewicht/Tag) einhalten. Mindestens 50% des Proteins sollte biologisch hochwertig sein. Die Gründe für diese Empfehlung sind die verminderte Akkumulation von Harnstoff und anderen Proteinabbauprodukten und urämischen Toxinen. Zudem konnten Metaanalysen zeigen, dass eine proteinarme Diät die Progression der Erkrankung verzögert. Die Energieaufnahme sollte je nach Alter der Patienten 30-35 kcal/kg Körpergewicht/Tag betragen. Es wird Betroffenen zudem eine Kochsalzrestriktion empfohlen. Das Serum-Cholesterin scheint zudem mit der Progression der Nierenerkrankung assoziiert zu sein. Da bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz eine erhöhte Inzidenz einer koronaren Herzerkrankung besteht, könnte eine Senkung des Cholesterins günstig sein.
• Eine regelmäßige Überprüfung des Ernährungszustandes der Patienten sollte zudem erfolgen.
• Eine arterielle Hypertonie sollte konsequent therapiert werden, um der Progression der Niereninsuffizienz entgegen zu wirken. ACE-Hemmer und AT1-Blocker werden bei der Therapie bevorzugt eingesetzt. Zu beachten ist hierbei allerdings die Gefahr der Hyperkaliämie.

Dialyse

Eine Dialyse wird meist ab einer GFR <15ml/min bezogen auf 1,73m² eingeleitet. Weitere Indikationen sind eine schwere Überwässerung, EKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie sowie eine metabolische Azidose. Meist wird auf das Eintreten erster Zeichen einer Urämie gewartet bis ein Patient erstmalig dialysiert wird. Dringliche Indikationen sind eine Perikarditis/Pleuritis, das Auftreten von Verwirrtheit, das Auftreten von Muskelzuckungen, Krämpfen und/oder unstillbaren Blutungen. Im Rahmen der Dialysebehandlung der Patienten stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung: die Hämodialyse und die Peritonealdialyse.

Prognose

Die Prognose der chronischen Niereninsuffizienz ist kritisch. Die Erkrankung schränkt die Lebenserwartung der Betroffenen meist ein. Die Mortalität infolge kardiovaskulärer Zwischenfälle und Infektionen liegt bei chronisch niereninsuffizienten dialysepflichtigen Patienten bei ca. 15-20%. Durch eine frühe und konsequente Therapie kann sich zumindest der Zeitpunkt, zu dem eine Dialyse oder ein Organersatz notwendig wird hinausgezögert werden.

Bei einigen Nierenerkrankungen, beispielsweise der IgA-Glomerulonephritis und auch für die diabetische Nephropathie, scheint die Progression mit einem Polymorphismus des Angiotensinconverting-enzyme (ACE) assoziiert zu sein. Ferner beschleunigt eine arterielle Hypertonie die Progression einer Niereninsuffizienz. Ein weiterer wichtiger Progressionsfaktor ist das Ausmaß der Proteinurie.

Prophylaxe

Um eine chronische Nierenerkrankung zu vermeiden, sollten die Patienten angehalten werden körperlich fit und aktiv zu bleiben und regelmäßig den Blutzucker und Blutdruck kontrollieren zu lassen. Zudem sollten die Patienten sich gesund ernähren und das Körpergewicht unter Kontrolle halten. Ferner wird eine Nikotinkarenz empfohlen. Eine Trinkmenge von 1,5 bis 2 Liter pro Tag für gesunde Menschen erscheint angemessen. Nephrotoxische Medikamente sollten bei Risikopersonen möglichst vermieden werden.

Wenn Risikofaktoren (Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Adipositas, positive Familienanamnese einer Nierenerkrankung) vorliegen, sollte die Nierenfunktion regelmäßig kontrolliert werden.

Ist bereits eine arterielle Hypertonie bekannt, sollte der Blutdruck optimal eingestellt sein (Zielwert >140/90; beim Vorliegen einer Albuminurie >130/80). Geeignete Medikamente für die Blutdrucksenkung bei Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz sind beispielsweise ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker.
Der Blutzucker sollte zudem eingestellt werden, sofern notwendig.

Bei bereits eingeschränkter Nierenfunktion sollten keine potentiell nephrotoxischen Medikamente verwendet werden. Ist dies unvermeidbar, sollte eine enge Überwachung der Nierenfunktion, eine ausreichende Hydrierung sowie eine zeitliche Therapielimitierung erfolgen. Falls die Einnahme von nephrotoxischen Medikamenten unvermeidbar ist, muss die Dosis dieser Medikamente, welche über die Niere metabolisiert werden, angepasst werden.