Cholelithiasis

Definition

Die Cholelithiasis bezeichnet das Vorhandensein von Konkrementen in den Gallenwegen oder der Gallenblase. Dabei beschreibt der Begriff Cholezystolithiasis Steine in der Gallenblase, Choledocholithiasis Steine im Ductus choledochus.

Ursachen

Gallensteine können nach ihrer Zusammensetzung unterteilt werden. Die häufigsten Gallensteine sind:

• Cholesterinsteine (Hauptbestandteil: Cholesterin)
• Pigmentsteine (Hauptbestandteil: Bilirubin)
• Gemischte Steine (Kombination aus Cholesterin und Bilirubin)

Cholesterinsteine

In der westlichen Welt machen Cholesterinsteine >90% der Gallensteine aus. Der Bildung von Cholesterinsteinen liegen unter anderem folgende Mechanismen zugrunde:

• Cholesterin-Übersättigung: Unter physiologischen Bedingungen bindet die Gallensäure das Cholesterin. Bei einer Überproduktion von Cholesterin durch die Leber, oder einer verminderten Sekretion von Gallensäuren, kommt es zur Auskristallisierung des Cholesterins, wodurch sich Cholesterinsteine formen können.
• Verminderte Gallenblasenmobilität und Kontraktilität: bei Hypomobilität der Gallenblase kann es zum Eindicken des Gallensekrets und dadurch zur Steinbildung kommen.
• Verminderte Rückresorption von Gallensäuren: bei Patienten mit Morbus Crohn oder nach Ileumresektion kommt es zu einer verringerten Rückresorption von Gallensäuren, sodass das Risiko für die Gallensteinbildung erhöht ist.

Pigmentsteine

Pigmentsteine bestehen hauptsächlich aus unkonjugiertem Bilirubin. Bilirubin entsteht im Abbau von Erythrozyten und wird über die Leber in die Galle ausgeschieden. Erkrankungen mit erhöhtem Anfall von Bilirubin in der Leber wie z. B. hämolytische Anämie und Leberzirrhose gehen mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung schwarzer Pigmentsteine einer. Diese bestehen aus unkonjugiertem Bilirubin, Calcium-Bilirubinat, Kalzium und Kupfer. Braune Pigmentsteine bestehen hauptsächlich aus Kalziumsalzen des Bilirubins und entstehen bei bakterieller Zersetzung von Bilirubin im Rahmen einer Gallengangsobstruktion und Cholangitis.

Pathogenese

Gallenblasensludge stellt eine Vorstufe zu Gallensteinen dar. Er entsteht während der Ruhephasen der Gallenblase z. B. bei parenteraler Ernährung. Meist verbleibt Sludge asymptomatisch, kann sich weiter zu symptomatischen Gallensteinen entwickeln.

Zu Symptomen und Komplikationen der Cholelithiasis kommt es, wenn ein Gallenstein zu einer Obstruktion des Ductus cysticus und/oder eines Gallengangs führt. Eine Verlegung des Ductus cysticus kann eine akute Cholezystitis verursachen. Eine Lokalisation von Gallensteinen im Ductus choledochus kann im Rahmen einer Choledocholithiasis zu einem Ikterus führen. Gelegentlich kommt es bei großen Gallensteinen über eine Perforation durch die Gallenblasenwand zu einer Fistelung zwischen Gallenblase und Darmschlinge mit der möglichen Folge einer Obstruktion bzw. eines Ileus.

Risikofaktoren

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Cholelithiasis sind:

• Weibliches Geschlecht
• Übergewicht
• Schwangerschaft
• Drastischer Gewichtsverlust
• Positive Familienanamnese
• Alter >40 Jahre
• Heller Hauttyp

Symptome

Die Mehrheit der Menschen mit Gallensteinen bleibt asymptomatisch. Bei symptomatischer Cholelithiasis kommt es typischerweise zu kolikartigen Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten bzw. im Epigastrium. Zu den möglichen begleitenden Symptomen gehören:

• Schmerzausstrahlung in die rechte Schulter oder in den Rücken
• Völlegefühl
• Übelkeit und Erbrechen
• Nahrungsmittelintoleranz
• Ikterus
• Fieber

Häufig wird eine fettreiche Mahlzeit als Trigger der Schmerzen beschrieben. Die Symptome könne jedoch auch nachts und mahlzeitenunabhängig auftreten.
Die kolikartigen Schmerzen klingen in der Regel nach 30-90 Minuten wieder ab.

Bei einer Cholezystitis oder Cholangitis treten zusätzlich systemische Infektionszeichen auf.

Diagnostik

Die Abdomen-Sonographie ist zum Nachweis einer Cholelithiasis das Mittel der Wahl, bei Gallenblasensteinen hat sie eine  Sensitivität und Spezifität von >95%. Häufig sind Gallensteine und Sludge Zufallsbefunde bei sonographischen Untersuchungen. Auch für den Nachweis einer Cholezystitis als mögliche Komplikation liefert die Sonographie eine Sensitivität und Spezifität von mehr als 80% MRT, CT oder die Endosonographie sind zum Nachweis der Cholezystolithiasis nur selten indiziert. Für die Diagnostik einer Choledocholithiasis stellt die Endosonographie die Methode mit der höchsten Sensitivität dar.

Die Labordiagnostik sollte bei Verdacht auf Cholelithiasis Gesamt-Bilirubin, Lipase, Gamma-GT (y-GT), Alanin-Aminotransferase (ALT) und Aspartat-Aminotransferase (AST) umfassen. Häufig sind die Werte unauffällig. Erhöhungen von y-GT, AP, ALT oder AST und eine Hyperbilirubinämie können auf eine Choledocholithiasis hinweisen. Eine Erhöhung der Serum-Lipase deutet auf eine mögliche biliäre Pankreatitis hin. Beim klinischen Verdacht auf eine akute Cholangitis oder Cholezystitis sollten zusätzlich Entzündungsparameter bestimmt werden.

Differentialdiagnosen

Zu den möglichen Differentialdiagnosen gehören:

• Appendizitis
• akute oder chronische Pankreatitis
• Gallengangsstriktur
• Gallengangstumore, Gallenblasenkarzinom
• Hepatitis
• Gastroösophageale Refluxkrankheit
• Gastroduodenale Ulkuskrankheit
• Gastroenteritis
• Diabetische Ketoazidose

Therapie

Therapie der asymptomatischen Cholelithiasis

Bei asymptomatischer Cholelithiasis kann abwartend beobachtet werden. Ausnahmen gelten für Gallensteine mit einer Größe >3cm, Polypen >1cm oder einer Porzellangallenblase. In diesen Fällen besteht eine Indikation zur Cholezystektomie aufgrund eines erhöhten Entartungsrisikos.

Therapie der symptomatischen Cholelithiasis

Bei unkomplizierten, symptomatischen Fällen der Cholezystolithiasis, aber auch bei Sludge mit typischen biliären Schmerzen, ist eine frühelektive laparoskopische Cholezystektomie die Therapie der Wahl.

Bei einer biliären Kolik können NSARs zur analgetischen Therapie empfohlen werden. Zusätzlich können Nitroglyzerin, Spasmolytika und bei starken Schmerzen Opioide eingesetzt werden.

Therapie bei Choledocholithiasis

Die Indikation zur endoskopischen retrograden Cholangiographie (ERC) wird bei Patienten mit Verdacht auf Choledocholithiasis abhängig von der Wahrscheinlichkeit gestellt. Bei hoher Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis sollte eine ERC durchgeführt werden. Bei mittlerer Wahrscheinlichkeit ist zunächst eine MRCP oder Endosonographie der Gallenwege indiziert. Bei begleitender Cholangitis ist zudem eine antibiotische Therapie erforderlich. Bei gleichzeitiger symptomatischer Choledocholithiasis und Cholezystolithiasis sollte zunächst eine ERC mit Papillotomie und Steinextraktion, und innerhalb von 72 Stunden eine Cholezystektomie durchgeführt werden.

Medikamentöse Litholyse

Eine medikamentöse Litholyse mit Ursodeoxycholsäure wird nur in Einzelfällen durchgeführt. Bedingungen sind Gallensteine von einer Größe <5-10mm mit hohem Cholesteringehalt.

Komplikationen

Die jährliche Komplikationsrate der asymptomatischen Cholelithiasis liegt bei 0,1-0,3%. Bei Patienten mit symptomatischer Cholelithiasis bei 1-3%. Die Cholezystitis stellt die häufigste Komplikation einer Cholelithiasis dar. Jährlich werden über 175.000 Cholezystektomien aufgrund einer Cholelithiasis durchgeführt. Das Risiko, eine akute Cholezystitis zu entwickeln ist beim Vorhandensein von multiplen Gallensteinen erhöht. Eine gefürchtete Komplikation der Choledocholithiasis stellt die Cholangitis dar. Die Letalitätsrate liegt zwischen 3-10%. Eine unverzügliche antibiotische Therapie und ERC innerhalb von 24 Stunden mit Sphinkterotomie und Steinextraktion sind erforderlich.

Weitere mögliche Komplikationen sind:

• Pankreatitis
• Gallenblasenempyem, -nekrose
• Gallenblasenkarzinom
• Gallenfistel