Eine Appendizitis ist eine akute Entzündung des Appendix vermiformis, die bislang fast ausschließlich mittels laparoskopischer Appendektomie therapiert wurde. Neuerdings gewinnt die konservative Antibiotikabehandlung bei unkomplizierter Wurmfortsatzentzündung immer mehr an Bedeutung.
Als Appendizitis (ICD-10 K35) wird eine akute Entzündung der Appendix vermiformis bezeichnet. Laien sprechen fälschlicherweise von einer Blinddarmentzündung. Da jedoch nicht der gesamte Blinddarm, sondern nur der sogenannte Wurmfortsatz entzündet ist, wäre Wurmfortsatzentzündung die richtige Übersetzung. Eine Appendizitis kann in jedem Lebensalter auftreten, ist allerdings häufiger bei jüngeren Menschen zu beobachten.
Die Ursachen sind vielfältig, der genaue pathophysiologische Mechanismus ist noch nicht entschlüsselt. Meist ist eine Appendizitis aber auf eine Obstruktion des Appendixlumens zurückzuführen. Die ersten Anzeichen sind oft unspezifisch. Auf Übelkeit, Erbrechen und diffuse Oberbauchschmerzen können die typischen Leitsymptome wie rechtsseitiger Druck- und Loslassschmerz sowie eine Abwehrspannung folgen.
Unterschieden werden die akute und chronische Appendizitis sowie komplizierte und unkomplizierte Verläufe. Leitliniengemäß ist die laparoskopische Appendektomie für die meisten Fälle das Standardtherapieverfahren. Bei unkomplizierter akuter Appendizitis kann unter entsprechenden Voraussetzungen alternativ eine Antibiotikabehandlung versucht werden [1].
Epidemiologie
Appendizitis ist eine häufige weltweit vorkommende Erkrankung. Die Inzidenz liegt international bei 100 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner/Jahr [2]. In Westeuropa wird die gepoolte Inzidenz für eine Appendizitis auf 151/100.000 geschätzt [3]. Das Lebenszeitrisiko, an einer Appendizitis zu erkranken, wird bei Männern mit 8,6 Prozent und bei Frauen mit 6,7 Prozent angegeben [4].
Eine Appendizitis kann in jedem Lebensalter auftreten. International liegt der Häufigkeitsgipfel im Adoleszentenalter (Männer 10–14, Frauen 15–19 Jahre) [1]. Bei den 5‑ bis 12-jährigen Kindern ist die akute Appendizitis heute die am häufigsten auftretende Abdominalerkrankung. Die Inzidenz liegt aktuell bei 1–2/10.000 Kindern bis zum 4. Lebensjahr und bei 19–20/10.000 zwischen dem 4. und 14. Lebensjahr [5].
Mit 104.561 Operationen im Jahr 2019 gehört die Appendektomie zu den häufigsten chirurgischen Maßnahmen in Deutschland [6], weltweit ist sie die häufigste abdominale Operation. Männer haben ein deutlich geringeres Appendektomierisiko als das weibliche Geschlecht (12 vs. 23,1%) [2]. Die größte Risikogruppe für operative Interventionen infolge einer Appendizitis sind hierzulande adoleszente Mädchen (13.–17. Lebensjahr) [7].
Klassifikation
Nach der Einteilung der European Association of Endoscopic Surgery (EAES) wird die akute Appendizitis in eine „unkomplizierte“ und „komplizierte“ Form eingeteilt. Eine unkomplizierte Appendizitis ist als Inflammation ohne Anzeichen von Phlegmone, Gangrän, freier purulenter Flüssigkeit oder Abszessen definiert. Von einer komplizierten Appendizitis wird bei einer gangränösen Appendizitis mit oder ohne Perforation, mit periappendikulärer Phlegmone, freier Flüssigkeit oder oder perityphlitischem Abszesses gesprochen [8].
Daneben gibt es die chronisch-rezidivierende Appendizitis, die durch wiederholt auftretende unkomplizierte Appendizitiden gekennzeichnet ist [1].
Ursachen
Eine eindeutige Ursache für eine Appendizitis ist nicht bekannt. Am ehesten ist die Entzündung auf eine Obstruktion des Appendixlumens zurückzuführen, etwa durch Abknickung, Verlegung oder Verschluss der Verbindung zwischen Blinddarm (Caecum) und Wurmfortsatz. Häufige Gründe sind verhärteter Kot bzw. Koprolithen, seltener unverdauliche Nahrungsbestandteile sowie Fremdkörper wie Kirsch-, Trauben- oder Melonenkerne. Koprolithen werden für 40 Prozent der unkomplizierten Appendizitiden, 60 Prozent der gangränösen, nicht-perforierten und 90 Prozent der perforierten Appendizitiden verantwortlich gemacht [1].
Zuweilen entsteht eine Appendizitis im Rahmen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sowie infolge von gastrointestinalen Infekten, akuten Atemwegserkrankungen, Masern oder einer infektiösen Mononukleose. Weitere, wenngleich sehr seltene Ursachen sind gastrointestinale Tumoren oder Parasiten (Oxyuren oder Askariden) [1,9].
Leichte Entzündungsschübe können spontan abklingen und das Appendixlumen narbig verändern. Dies kann Anlass für wiederkehrende Symptome bzw. eine chronisch rezidivierende Appendizitis sein [1,9].
Möglicherweise spielt auch eine familiäre Disposition – beispielsweise vererbte kongenitale Appendix-Anomalien – eine Rolle [1,9].
Pathogenese
Nach gängiger Lehrmeinung führt die Obstruktion zu einer Entleerungsstörung der Appendix vermiformis in das Caecum – mit konsekutivem Sekretstau im Appendixlumen. Dadurch steigt der intraluminale und intramurale Druck im Wurmfortsatz, was im weiteren Verlauf zu einer Minderperfusion und Ischämie der Darmwand führt. Das Gewebe stirbt ab und die Mukosa ulzeriert, sodass Bakterien einwandern und sich vermehren können. Schreitet der Prozess ungehindert voran, sind gangränöse Veränderungen, Perforation mit bakterieller Freisetzung in die Bauchhöhle, perityphlitische Abszesse, Peritonitis und Sepsis die Folgen.
Nach heutigem Kenntnisstand muss dieser pathophysiologische Weg als einzig möglicher jedoch hinterfragt werden. So gibt es Hinweise, dass unterschiedliche oder wesentlich komplexere Entwicklungswege zu einer Appendizitis führen. Beispielsweise waren bei Patienten mit einer perforierten und nicht perforierten Appendizitis Unterschiede im mikrobiologischen Status und in der Immunantwort feststellbar. Denkbar wäre sogar, dass eine unkomplizierte und eine komplizierte Appendizitis unterschiedliche pathologische Entitäten darstellen [1,10].
Symptome
Die Symptome einer akuten Appendizitis sind in Form und Ausprägung äußerst variabel. Deshalb wird die Erkrankung auch als „Chamäleon der Chirurgie“ bezeichnet [11]. Oft beginnt eine Appendizitis mit Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz, Stuhl- und Windverhalt, sowie diffusen Oberbauchbeschwerden oder periumbilikalen Schmerzen. Verlagern sich die Schmerzen vom Epigastrium in den rechten Unterbauch, spricht das stark für eine akute Wurmfortsatzentzündung. Weiterhin typisch sind eine Schonhaltung und Erschütterungsschmerzen sowie eine lokale Abwehrspannung im rechten Unterbauch. Eine generalisierte Abwehrspannung findet sich bei fortgeschrittenem Krankheitsbild und diffuser Peritonitis [1].
Zu den unspezifischen Symptomen zählen eine erhöhte Körpertemperatur und Fieber. Die früher postulierte Temperaturdifferenz um 0,5–1°C (Madelung-Zeichen) zwischen axillär und rektaler Messung hat in systematischen Untersuchungen keinen prädiktiven Wert in der Diagnosestellung der akuten Appendizitis ergeben.
Besonderheiten
Lumbale Schmerzen können auftreten, wenn die Appendix um das Caecum nach hinten umgeschlagen ist (retrocaecale Lage). Hier kann ein Nachlassen des Schmerzes durch Anziehen des rechten Beins beobachtet werden. Intermenstrualschmerz (sogenannte Mittelschmerzen zur Zyklusmitte während der Ovulation) sind bei einer Lagevariation im Douglas-Raum möglich [11].
Kinder mit akuter Appendizitis fallen zuweilen durch allgemeine Schlappheit, ruhiges bzw. phlegmatisches Verhalten und halonierte Augen auf [11].
Im Alter sind asymptomatische Verläufe nicht selten, selbst bei fortgeschrittenem Befund. Etwa 50 Prozent der Appendizitiden bei über 60-Jährigen sind bei Diagnosestellung bereits perforiert [11].
Bei einer Perforation sind schmerzfreie Intervalle von bis zu einigen Stunden möglich [11].
Immunsupprimierte Patienten können eine stark maskierte Klinik ohne Fieber und selbst asymptomatisch Verläufe bieten [1,11].
Diagnostik
Aufgrund der vielfältigen differenzialdiagnostischen Möglichkeiten ist die Diagnosestellung einer akuten Appendizitis nicht immer einfach. Eine Anamnese und klinische Untersuchung mit Inspektion, Palpation und Auskultation unter Berücksichtigung diverser Appendizitis-Zeichen sind obligate diagnostische Schritte bei vorliegendem Krankheitsverdacht – ebenso die Messung der Körpertemperatur. Die Verdachtsdiagnose wird durch die Bestimmung von Laborwerten (Leukozytenzahl, CRP-Wert) und einer Sonografie des Abdomens untermauert.
Bei unklaren Befunden oder schlechten Untersuchungsbedingungen (zum Beispiel bei Schwangerschaft oder Adipositas) kann die Diagnosesicherung mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) erfolgen. Eine orientierende Urinanalyse sollte die Diagnostik ergänzen, bei fruchtbaren Frauen ist ein Schwangerschaftstest obligat.
Die digitale rektale Untersuchung, die lange Zeit als unabdingbar zur Diagnosestellung einer Appendizitis angesehen wurde, ist nach den Empfehlungen der aktuellen S1-Leitlinie „Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis“ nicht mehr zwingend erforderlich [1].
Appendizitis-Zeichen
Zu den klassischen Appendizitis-Zeichen und Schmerzpunkten gehören [1,11]:
Sherren-Dreieck: Schmerzzone im rechten Unterbauch zwischen Nabel, Symphyse und rechter Spina iliaca anterior superior
McBurney-Punkt: Schmerzpunkt auf der Mitte der gedachten Verbindungslinie (Monro-Linie) zwischen Nabel und rechter Spina iliaca anterior superior
Lanz-Punkt: Schmerzpunkt am Übergang vom mittleren zum rechtslateralen Drittel auf der Verbindungslinie zwischen beiden Spinae iliacae anteriores superiores (Lenzmann-Linie)
Blumberg-Zeichen: Kontralateraler Loslassschmerz (Schmerzen im rechten Unterbauch beim plötzlichen Loslassen der eingedrückten Bauchdecke im linken unteren Quadranten)
Rovsing-Zeichen: Schmerzen im rechten Unterbauch beim retrograden Ausstreichen des Kolons (gegen den Caecalpol)
Psoas-Zeichen: Dehnungsschmerzen im rechten Unterbauch beim Anheben des gestreckten rechten Beins gegen Widerstand
Douglas-Schmerz: rechtsseitige Unterbauchschmerzen bei Frauen beim Palpieren des Douglas-Raums in der rektodigitalen Untersuchung
Baldwin-Zeichen: Flankenschmerzen nach Fallenlassen des gestreckten, im Liegen angehobenen rechten Beins (Hinweis auf retrocaecäkale Appendizitis)
Erschütterungsschmerz: rechtsseitige Unterbauchschmerzen bei Erschütterung (Auto, Trage) oder beim Fallenlassen auf die Fersen aus dem Zehenstand
Cave: Keines der genannten Appendizitis-Merkmale ist beweisend für eine Appendizitis. Ebenso wenig kann eine Appendizitis bei fehlenden Zeichen ausgeschlossen werden.
Risiko-Scores
Verschiedene Risiko-Scores können helfen, die Wahrscheinlichkeit einer Appendizitis einzugrenzen. Diese Scores beinalten meistens anamnestische Angaben zu Art und Dauer der Beschwerden, den Ergebnissen der klinischen und laborchemischen Untersuchungen sowie teilweise auch zum Geschlecht und Alter der Patienten. Die am häufigsten verwendeten Scores sind der Alvarado Score (MANTRELS), Appendicitis Inflammatory Response (AIR oder Andersson’s) Score, Pediatric appendicitis Score (PAS), Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) Score und der Adult Appendicitis Score (AAI) [1].
Differenzialdiagnose
Aufgrund der sehr variablen klinischen Präsentation gibt es ein breites Spektrum an Differentialdiagnosen. Dazu gehören abdominelle, gynäkologische, urologische und extraabdominelle Erkrankungen [1,2,13].
traumatische Rupturen und stumpfe Traumen von Hohl- und parenchymatösen Organen
Misshandlung (vor allem bei Kindern)
Therapie
Vor Behandlungsbeginn sollte eine akute Wurmfortsatzentzündung in eine unkomplizierte oder komplizierte Appendizitis (EAES-Klassifikation) eingeteilt werden [1]. Therapeutische Standardmaßnahme ist nach wie vor die Operation. In letzter Zeit mehren sich allerdings die Berichte von einer erfolgreichen konservativen, antibiotischen Therapie der unkomplizierten Appendizitis im Kindes- und Erwachsenenalter. Dieser Ansatz wird zunehmend diskutiert.
Operative Verfahren
Basierend darauf, dass eine Appendizitis eine irreversible entzündliche Erkrankung ist, die unbehandelt zur Perforation mit Abszess und Peritonitis führt, ist die Appendektomie bei Erwachsenen die Therapiemethode der Wahl – sowohl in Deutschland als auch weltweit. Unterschieden wird zwischen offenen und laparoskopischen Eingriffen [1,14–16].
Die offene Appendektomie gehört zu den weltweit etablierten Operationen, die mit niedriger Morbidität und Mortalität sowie geringen Kosten verbunden ist. Die laparoskopische Appendektomie bietet aufgrund des minimal invasiven Zugangs weitere Vorteile, beispielsweise geringere Wundinfektionsraten, weniger Schmerzen und eine kürzere Krankenhausverweildauer. Deshalb wird die laparoskopische Appendektomie von den Leitlinienexperten als Standardverfahren der operativen Therapie bei Erwachsenen mit akuter Appendizitis empfohlen [1].
Zeitpunkt der Operation
Nach konservativem Therapieansatz ist der Operationszeitpunkt variabel. Grundsätzlich empfiehlt die Leitlinie jedoch eine zeitnahe laparoskopische Appendektomie. Bei bildgebendem Verdacht auf eine unkomplizierte akute Appendizitis kann der Eingriff nach sofortiger Einleitung einer Antibiotikatherapie um zwölf bis 24 Stunden aufgeschoben werden, ohne dass es zu höheren Perforationsraten kommt. Ab einem Alter > 65 Jahre oder bei Komorbiditäten ist eine Appendektomie bei unkomplizierter Appendizitis allerdings innerhalb von zwölf Stunden ab Diagnosestellung indiziert. Eine dringende Operationsindikation besteht bei einer komplizierten akuten Appendizitis mit freier Perforation. Hier sollte die Appendektomie ohne Zeitverzug durchgeführt werden. Bei einer komplizierten Appendizitis mit Phlegmone oder Abszess ist nach gegenwärtiger Datenlage keine sichere Empfehlung hinsichtlich eines verzögerten Operationszeitpunkt möglich [1].
Explorative Laparoskopie bei akuter Appendizitis
In begründeten Fällen kann bei Verdacht auf Appendizitis eine explorative Laparoskopie erwogen werden. Hier empfiehlt die Leitlinie [1]:
Bei Nachweis einer makroskopisch unauffälligen Appendix und fehlender Differentialdiagnose im Rahmen einer Laparoskopie sollte eine Appendektomie erfolgen.
Bei explorativem Nachweis einer unauffälligen Appendix und der Symptomerklärung durch eine andere Diagnose sollte diese entsprechend behandelt werden; eine Appendektomie ist nicht zwingend erforderlich.
Nichtoperative Therapie bei unkomplizierter Appendizitis
Bei unkomplizierter Appendizitis kann bei Erwachsenen ein antibiotischer Behandlungsversuch in Betracht gezogen werden – obschon die Effektivität der sofortigen chirurgischen Intervention höher liegt. Therapeutisch werden zumeist Cephalosporine mit einem Nitroimidazol (meist Metronidazol) kombiniert, gefolgt von einem Penicillin mit einem Betalaktamaseinhibitor und Chinolonen. Die Therapiedauer richtet nach dem klinischen Verlauf und der Dynamik der Entzündungsparameter; eindeutige Aussagen hierzu können nicht getroffen werden. In der Regel wird mit einer parenteralen 1- bis 3-tägigen Behandlung begonnen und im Anschluss für fünf bis sieben Tage mit oralen Antibiotika fortgeführt. Bei Versagen einer nicht-operativen Therapie ist eine zeitnahe Appendektomie anzustreben [1,2].
Bei Nachweis einer unkomplizierten Appendizitis mit Vorhandensein eines Appendikolithen soll primär eine Appendektomie erfolgen [1].
Prä-, peri- und postoperative Antibiotikagabe
Unabhängig von der Verlaufsform empfiehlt die Leitlinie, sofort nach Diagnosesicherung einer akuten Appendizitis eine Antibiotikabehandlung einzuleiten. Auch perioperativ wird eine grundsätzliche Antibiotikagabe empfohlen (bei unkomplizierter Appendizitis als Single-Shot-Therapie). Dies senkt sowohl die Rate an Wundinfektionen als auch die Abszess-Inzidenz. Im Falle einer komplizierten Appendizitis – insbesondere bei apparentem Abszess, Peritonitis oder freier Perforation – ist die Antibiose postoperativ fortzuführen [1,2].
Prognose
Bei rechtzeitiger medizinischer Versorgung sind die Heilungsaussichten bei akuter Appendizitis gut; die meisten Betroffenen erholen sich vollständig. Die Appendektomie gehört zu den Routineeingriffen und birgt nur selten Komplikationen. Die Letalität eines chirurgischen Eingriffs bei einer unkomplizierten Appendizitis liegt in Deutschland bei unter 0,001 Prozent. Bei Perforation in die freie Bauchhöhle (10% der Fälle) steigt die Letalität auf etwa 1 Prozent [17].
Prophylaxe
Den allermeisten Ursachen einer Appendizitis kann nicht vorgebeugt werden. Ballaststoffreiche Ernährung, eine Obstipationsprophylaxe und das Sorgen für regelmäßigen Stuhlgang können aber dabei helfen, das Risiko einer Appendizitis zu minimieren.
Andric, M. et al. (2021): S1-Leitlinie „Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis“; abgerufen am 21. Juli 2022.
Téoule, P. et al. (2020): Akute Appendizitis im Kindes- und Erwachsenenalter
– Eine Herausforderung im klinischen Alltag. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764–74. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0764.
Ferris, M. et al. (2017): The global incidence of appendicitis: a systematic review of population-based studies. Ann Surg 2017 Aug; 266(2):237–4; DOI: 0.1097/SLA.0000000000002188.
7. Sahm, M. et al. (2013): Akute Appendizitis – Klinische Versorgungsforschung zur aktuellen chirurgischen Therapie. Zentralbl Chir. 2013 Jun; 138(3):270–7; DOI: 10.1055/s-0031-1283947.
Meyer, T. (2021): Auswirkung der COVID-19-Pandemie auf die Appendizitis bei COVID-19-negativen Kindern. Monatsschr Kinderheilkd. 2021;169(7):633–8; DOI: 10.1007/s00112-021-01161-5.
Statistisches Bundesamt (2019), Gesundheit: Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) Operationen und Prozeduren der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern (4-Steller); Destatis 2020 Oct; Artikelnummer: 5231401197014.
Rolle, U., Maneck, M.: Versorgungstrends, regionale Variation und Qualität der Versorgung bei Appendektomien. In: Klauber, J., et al. (Hrsg.): Versorgungsreport 2015/2016. Stuttgart: Schattauer 2016; 10:217–38.
Gorter, R. R. et al. (2015): Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surg Endosc. 2016 Nov; 30(11):4668–90; DOI: 10.1007/s00464-016-5245-7.
Lorenz, C. (2007). Appendizitis. In: Lentze, M.J., Schulte, F.J., Schaub, J., Spranger, J. (Hrsg.) Pädiatrie. Springer, Berlin, Heidelberg; S. 960–3; DOI: 10.1007/978-3-540-76460-1_117.
Livingston, E. H. et al. (2007): Disconnect between incidence of nonperforated and perforated appendicitis: implications for pathophysiology and management. Ann Surg, 2007 Jun; 245(6):886–92; DOI: 10.1097/01.sla.0000256391.05233.aa.
Schmalbach, I. L. (2017): Appendix vermiformis. In: Schwarz, N. T. (Hrsg.) Allgemein- und Viszeralchirurgie essentials. Thieme; S. 171–3; DOI: 10.1055/b-0037-145434.
Takada, T. et al. (2015): The role of digital rectal examination for diagnosis of acute Appendicitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2015 Sep; 10(9):e136996; DOI: 10.1371/journal.pone.0136996.
Strungaru, E. et al. (2018): Akute Appendizitis bei intestinaler Malrotation. Passion Chirurgie. 2018 Jan, 8(01): Artikel 03_01.
Korndorffer, J. R. Jr., Fellinger, E., Reed, W.: SAGES guideline for laparoscopic appendectomy. Surg Endosc. 2010 Apr; 24(4):757–61; DOI: 10.1007/s00464-009-0632-y.
Di Saverio, S. et al. (2016): WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2020 Apr; 15(1):27; DOI: 10.1186/s13017-020-00306-3.
Gorter, R. R. et al. (2015): Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surg Endosc. 2016 Nov; 30(11):4668–90; DOI: 10.1007/s00464-016-5245-7.
Gorenoi, V. et al. (2006): Laparoskopische vs. offene Appendektomie – Systematische Übersicht zur medizinischen Wirksamkeit und gesundheitsökonomische Analyse. Schriftenreihe Health Technology Assessment (HTA) in der Bundesrepublik Deutschland. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) 2006; Bd. 49, S. 22.
