Hepatitis A

Definition

Die Hepatitis A zählt zu den akuten Leberentzündungen. Sie wird ausgelöst durch das Picorna-Virus „Hepatitis A Virus“ (HAV). In der Regel ist sie selbstlimitierend.

Epidemiologie

Hepatitis A kommt weltweit vor. In Entwicklungsländern ist die Durchseuchungsrate besonders hoch – fast alle Kinder und Jugendlichen haben die Infektion bereits durchgemacht, bevor sie das Erwachsenenalter erreichen. Die jährliche Inzidenz liegt bei etwa 1,5 Millionen Fällen weltweit. 2016 starben etwa 7.134 Menschen an einer Hepatitis A-Virusinfektion.

In Deutschland erkrankten 1.043 Menschen im Jahr 2018 an Hepatitis A, 39% der Infektionen waren wahrscheinlich im Ausland erworben. Seit 2001 sind die Infektionszahlen, bis auf die Jahre 2004 und 2017, rückläufig. Der Anstieg 2017 lässt sich wahrscheinlich dadurch begründen, dass das Infektionsschutzgesetz geändert wurde und neu definiert wurde, was Hepatitis A-Fälle sind. Im Vergleich zum Vorjahr setzte sich 2018 der Abwärtstrend wieder vor: Es wurden 15% weniger HAV-Infektionen gemeldet als 2017. Die meisten Fälle traten in Nordrhein-Westfalen auf.

Ursachen

Verursacht wird die Leberentzündung durch das Hepatitis A Virus. Das Virus gehört zu den Picorna-Viren (Fam. Picornaviridae) und ist ein einzelsträngiges ss(+)-Strang RNA-Virus. Es gibt nur einen einzigen Serotyp. Das HAV ist besonders umweltstabil, thermostabil und sehr resistent gegen Desinfektionsmittel. Der Mensch ist als Hauptwirt das einzig relevante Reservoir.

Pathogenese

HAV wird vorrangig fäkal-oral über Kontakt- oder Schmierinfektionen übertragen. Das kann über kontaminierte Lebensmittel, Wasser oder Gebrauchsgegenstände geschehen. Es kann aber auch durch anal-orale sexuelle Kontakte übertragen werden, wenn auch seltener. Verunreinigte Blutprodukte und Spritzenbestecke können ebenfalls zu einer Infizierung mit HAV führen.

Über den Mund gelangt das Virus in den Magendarmtrakt und wandert von dort über das Lymphsystem in die Leber. Im Zytoplasma der Leberzellen, den Hepatozyten, vermehrt es sich. Zehn bis zwölf Tage nach der Infektion ist das Virus im Blut feststellbar. Über die Galle und den Darm wird es aktiv ausgeschieden. Während dieser Phase besteht Ansteckungsgefahr. Etwa zwei Wochen, bevor erste Symptome auftreten, können die höchsten Titer gemessen werden.

In der Leber verursacht das Virus eine Virämie. Ausgelöst durch CD8⁺ zytotoxische Lymphozyten kommt es zum Zelluntergang in der Leber – das Virus selber ist nicht zytolytisch. Die Transaminasen im Blut steigen an und bei fulminantem Verlauf können die klassischen Symptome einer Hepatitis beobachtet werden. Zwischen Infektionszeitpunkt und Ausbruch der Krankheit liegen im Schnitt etwa 28 Tage. Die Inkubationszeit kann aber von 14 bis 50 Tagen reichen.

Symptome

Besonders bei Kindern verläuft eine Hepatitis A-Infektion häufig asymptomatisch. Die Symptome unterscheiden sich wenig bis gar nicht von anderen Hepatitiden. Die Erkrankung bricht abrupt aus, meist mit Fieber, Krankheitsgefühl, Hautausschlag, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall. Bei etwa 80% der Erwachsenen tritt zusätzlich eine Gelbsucht, der sogenannte Ikterus, auf. Er kann jedoch auch vollkommen fehlen. Bei Kindern ist er eher selten.

Viele Patienten haben zu diesem Zeitpunkt eine vergrößerte Leber (Hepatomegalie), die sich in der körperlichen Untersuchung ertasten lässt. In etwa 25% der Fälle ist auch die Milz betroffen und vergrößert (Splenomegalie). Zusätzlich können Zeichen einer Cholestase auftreten mit Gelbsucht, Braunfärbung des Urins, Entfärbung des Stuhls, Juckreiz und gelegentlich flüchtigen scarlatiniformen Exanthemen.

Nur in 0,01-0,1% der Fälle nimmt die Hepatitis A einen fulminanten bis tödlichen Verlauf.

Diagnostik

Rein symptomatisch lässt sich die Hepatitis A nicht von anderen viralen Hepatitiden unterscheiden. In der körperlichen Untersuchung können eine vergrößerte Leber und eine Gelbfärbung der Augen, insbesondere der Skleren, und der Haut auffallen. Die Gelbsucht muss jedoch nicht immer auftreten. Die Diagnose sichert das Labor.

Erstes Anzeichen für eine Hepatitis ist der deutliche Anstieg der Transaminasen im Blut. Der De-Ritis-Quotient aus den Transaminasen GOT und GGT ist üblicherweise < 1, in seltenen fulminanten Verläufen > 1. Auch die Lebersyntheseparameter sind betroffen: Das Gesamteiweiß im Blut sinkt. Besonders der Albuminspiegel ist erniedrigt. Die Gerinnung ist verzögert, da aufgrund des Zelluntergangs nicht ausreichend gerinnungsfördernde Substanzen in der entzündeten Leber gebildet werden können. Nimmt die Hepatitis einen sehr fulminanten Verlauf mit beginnendem akutem Leberversagen kann auch die Cholinesterase abfallen.

Der Hepatitis-A-Virus-Nachweis geschieht im Serum oder Stuhl. In beiden können Antikörper gegen das HA-Virus mittels Antigen-ELISA oder HAV-RNA mittels RT-PCR nachgewiesen werden. Anti-HAV-IgM Antikörper sind im Serum vorhanden, wenn eine frische HAV-Infektion vorliegt. Bereits wenn erste Symptome auftreten, sind diese Antikörper im Blut nachweisbar. Sie weisen auf eine aktuelle Infektion hin und helfen so, von einer früheren Infektion oder einem Impfstatus zu unterscheiden. In Einzelfällen kann Anti-HAV-IgM auch nach einer Impfung kurzzeitig erhöht sein.

Ist nur der Antikörper Anti-HAV-IgG erhöht, spricht dies für eine durchgemachte, aber nicht mehr aktuelle HAV-Infektion oder eine erfolgreiche Immunisierung durch eine Impfung.

Therapie

Die meisten Hepatitis-A-Infektionen verlaufen selbstlimitierend. Eine kausale Therapie gibt es nicht. Lediglich symptomatisch kann unterstützt werden. Der vollständige Genesungsprozess ist häufig langsam und kann Wochen oder Monate in Anspruch nehmen. Je nach Zustand des Patienten sollte während der Infektion Bettruhe eingehalten werden. Strikte Bettruhe ist in den meisten Fällen jedoch nicht nötig.

Um die Leber nicht noch zusätzlich zu belasten, sollten alle Medikamente, die über die Leber abgebaut werden und lebertoxisch sind, vermieden werden, bis die Leber sich vollständig erholt hat. Dazu zählen beispielsweise Paracetamol und verschiedene Antiemetika (Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen). Bei dauerhafter Medikation sollte mit dem behandelnden Arzt gesprochen werden, inwieweit Medikamente pausiert werden können bzw. sollten und welche Medikamente zwingend weiter genommen werden müssen. Alkohol muss absolut gemieden werden. Die Ernährung sollte auf kohlenhydratreiche und fettarme Kost umgestellt werden, bis die Symptome abgeklungen sind.

Ein Krankenhausaufenthalt ist nur notwendig, wenn die Hepatitis A-Infektion fulminant verläuft. Das Behandlungsschema richtet sich dann nach dem akuten Leberversagen.

Prognose

Die meisten Hepatitis A-Infektionen heilen ohne Folgen aus. Ein ikterischer Verlauf mit Gelbsucht tritt bei Kindern unter sechs Jahren in weniger als 10% der Infektionen auf, bei Kindern zwischen sechs und 14 Jahren bei ca. 45% der Fälle und bei Erwachsenen in mehr als 75% der Erkrankungen. Ein fulminanter Verlauf ist mit 0,2% relativ selten. Träger von Hepatitis B-Viren haben jedoch ein erhöhtes Risiko von bis zu 10%, einen fulminanten Verlauf durchzumachen.

Die Letalität bei Hepatitis A-Infektionen liegt bei 0,01-0,1% der Patienten. Der Großteil sind ältere Patienten oder Patienten mit einer Vorschädigung durch beispielsweise eine chronische Hepatitis B oder C. In der Bevölkerungsgruppe der Patienten über 50 Jahre steigt die Letalität deshalb auch auf 3% an.

Hepatitis A-Infektionen chronifizieren in der Regel nicht. Patienten mit durchstandener Infektion können nicht zu Virusträgern werden und sind nicht mehr infektiös, sobald die Hepatitis A-Infektion ausgeheilt ist. Nach durchgemachter Infektion besteht nach aktuellem Stand (Dezember 2019) eine lebenslange Immunität.

Prophylaxe

Impfung

Gegen Hepatitis A kann geimpft werden. Besonders Menschen mit erhöhtem Risiko sollten sich schutzimpfen lassen. Eine Impfindikation besteht laut der STIKO, der Ständigen Impfkommission, für:

• Personen mit Sexualverhalten, das eine höhere Infektionsgefahr mit sich bringt wie beispielsweise Männer, die Sex mit Männern haben
• Personen mit substitutionspflichtiger Hämophilie und Drogenkonsumierende
• Bewohnerinnen und Bewohner psychiatrischer Einrichtungen oder ähnlichen Fürsorgeeinrichtungen und Personal, das mit Verhaltensgestörten oder Zerebralgeschädigten arbeitet
• Personen, die eine chronische Leberkrankheit oder eine chronische Erkrankung mit Leberbeteiligung haben und keine HAV-Antikörper ausbilden können
• Personen im Gesundheitsdienst, besonders der Pädiatrie und der Infektionsmedizin
• Hepatitis A-gefährdetes Personal in Laboratorien, die beispielsweise Stuhluntersuchungen durchführen
• Kanalisations- und Klärwerksarbeiter, die direkten Kontakt zu Abwässern haben
• Reisende in Regionen mit hoher Hepatitis A-Inzidenz

Für eine vollständige Immunisierung sind eine Erstdosis sowie zwei Auffrischungen mit dem Impfstoff notwendig. Das Impfschema hängt vom Hersteller ab. Geimpft wird mit einem Totimpfstoff. Hepatitis A kann alleine, in Kombination mit Typhus oder in Kombination mit Hepatitis B geimpft werden. Nach vollständiger Immunisierung ist in der Regel keine weitere Auffrischung nötig. Der Impfschutz hält nach aktuellem Kenntnisstand (2019) 25 bis 30 Jahre. Da einzelne Personen sogenannte Impfversager sein können, sollten Menschen, die im Gesundheitsdienst tätig sind und eine erhöhte Exposition gegenüber Hepatitis A-Erkrankten haben, ihren Impftiter überprüfen lassen.

Postexpositionelle Prophylaxe

Hatte eine ungeimpfte Person Kontakt zu Hepatitis A Erkrankten, sollte eine Riegelungsimpfung oder postexpositionelle Prophylaxe erfolgen, um eine Hepatitis A Infektion zu vermeiden. Die postexpositionelle Immunisierung kann eine Erkrankung jedoch nicht zu 100% verhindern. Deshalb sollten Betroffene für mindestens zwei Wochen nach der Exposition besondere hygienische Maßnahmen einhalten und ihre Umwelt vor einer Ansteckung schützen. Kontaktpersonen werden nach der Postexpositionsimpfung gemäß § 34 Abs. 1 IfSG für mindestens zwei Wochen von Schulen und anderen Gemeinschaftseinrichtungen ausgeschlossen. Lassen sie sich nicht postexpositionell impfen, besteht der Ausschluss für mindestens vier Wochen.

Hygienemaßnahmen

Sofern möglich sollten Infizierte oder möglicherweise Infizierte bereits ein bis zwei Wochen vor Auftreten der Symptome spezielle Hygienemaßnahmen einhalten. Dazu zählen sorgfältige Händehygiene und eine eigene Toilette. Sind Symptome bereits aufgetreten, sollten Erkrankte bis zu zwei Wochen nach dem ersten Auftreten klinischer Symptome isoliert werden bzw. bis zu eine Woche nach Beginn der Gelbsucht.

Für Hepatitis A Erkrankte oder Personen, die möglicherweise erkrankt sein könnten, gelten besondere berufliche Bedingungen und, je nach Beruf, ein zeitweises Berufsausübungsverbot. Dazu zählen unter anderem Gemeinschaftseinrichtungen und die Lebensmittelindustrie.

Hinweise

• Eine Hepatitis A-Infektion ist gemäß § 6 Abs. 1 IfSG meldepflichtig. Die Meldung erfolgt namentlich bei Infektionsverdacht, Erkrankung, Tod und Erregernachweis.
• Ist eine Person an Hepatitis A erkrankt, darf sie bestimmte Berufe zeitweise nicht ausüben.
• Gegen Hepatitis A kann geimpft werden.