Das Nephroblastom, auch als Wilms-Tumor bekannt, entwickelt sich in der Regel aus embryonalen Nierenzellen und manifestiert sich zwischen dem dritten und fünften Lebensjahr. Aufgrund unspezifischer klinischer Symptome ist eine sorgfältige Diagnostik entscheidend.
Nephroblastom (Wilms-Tumor): Übersicht
Das Nephroblastom, ein maligner, embryonaler Tumor der Niere, zeigt initial ein expansives Wachstum, gefolgt von infiltrativem Fortschreiten. Eine Metastasierung ist bei diesem Tumortyp vergleichsweise selten und manifestiert sich bevorzugt in den regionalen Lymphknoten sowie der Lunge.
Das Nephroblastom tritt typischerweise im Kindesalter zwischen dem dritten und fünften Lebensjahr auf. Der Tumor ist häufiger im afroamerikanischen Raum anzutreffen, während er in Ostasien am seltensten vorkommt. 90% der Wilms-Tumore werden vor dem sechsten Lebensjahr diagnostiziert, wobei das durchschnittliche Diagnosealter bei 3,5 Jahren liegt. Die bilaterale Erkrankung macht nur etwa 5% aller Patienten mit Nephroblastom aus und tritt häufiger bei Mädchen auf.
Die genauen Ursachen für die Entstehung des Tumors sind noch nicht vollständig geklärt. Genetische Faktoren, die mit der embryonalen Entwicklung des genitourinären Trakts in Verbindung stehen, spielen eine mutmaßliche Rolle.
Einige der genetischen Marker, die mit dem Wilms-Tumor in Verbindung gebracht wurden, sind WT1, CTNNB1 und WTX-Genveränderungen, die bei etwa einem Drittel aller Wilms-Tumoren gefunden wurden. Andere mit dem Wilms-Tumor assoziierte Gene sind TP53 und MYNC. Eine ungünstigere Prognose wurde mit TP53 und dem Verlust der Heterozygotie an den Chromosomen 1p, 1q, 11p15 und 16q in Verbindung gebracht.
Es wird angenommen, dass das Nephroblastom aus persistierendem metanephritischem Gewebe oder nephrogenen Resten entsteht. Diese können in 1% der Nieren von Säuglingen auftreten, regredieren jedoch in der Regel während der Kindheit. Diese abnormen metanephritischen Zellen werden in bis zu 100% der Fälle von bilateralem Wilms-, aber nur in 36% der Fälle von unilateralem Tumor gefunden.
Der Wilms-Tumor präsentiert sich bei der Mehrheit der Kinder in der Regel als asymptomatische abdominale Masse. Weitere Merkmale sind:
Bauchschmerzen sind das häufigste anfängliche Symptom, gefolgt von Hypertonie und Hämaturie.
In der körperlichen Untersuchung kann möglicherweise eine abdominelle Raumforderung ertastet werden.
Die üblichen Laborparameter sind nicht spezifisch für den Wilms-Tumor, müssen jedoch angefordert werden, um nach anderen Pathologien zu suchen.
Bildgebende Verfahren, die zur Diagnostik eingesetzt werden, sind:
Bildgebende Verfahren sind besonders wichtig zur chirurgischen Planung.
Die häufigste Lokalisation der Metastasen ist die Lunge, daher wird ein Röntgen-Thorax empfohlen. Abdomen-CT und MRT scheinen in der Diagnostik etwa gleichwertig zu sein, daher kann beides verwendet werden. Ossäre Metastasen sind selten, aber bedrohlich und entwickeln sich typischerweise erst spät.
Eine Tumorbiopsie ist aufgrund des Risikos einer peritonealen Tumorzellaussaat nur in Ausnahmefällen indiziert. Beispielsweise bei unklarem bildgebendem Befund vor neoadjuvanter Chemotherapie.
Stadium I zeigt ein Nephroblastom, welches auf die Niere begrenzt ist, ohne Ausbreitung über die Nierenkapsel hinaus und ohne vaskuläre Invasion. Dieses Stadium macht etwa 40% bis 45% aller Wilms-Tumore aus.
Stadium II zeigt einen Tumor, welcher über die Nierenkapsel hinaus das umgebende Fettgewebe infiltriert. In der Regel ist der Tumor vollständig durch eine chirurgische Resektion entfernbar. Lymphknoten sind nicht befallen. Etwa 20% aller Wilms-Tumoren befinden sich in diesem Stadium.
Stadium III macht etwa 20% bis 25% aller Wilms-Tumoren aus und deutet auf einen Tumor hin, der chirurgisch nicht vollständig reseziert werden kann. Dies kann verschiedene Ursachen haben, wie einen Lymphknotenbefall, die Infiltration lebenswichtiger Organe, oder einen Tumorbefall des Peritoneums.
Stadium IV bedeutet, dass eine Metastasierung stattgefunden hat, meist in Lunge, Leber, Gehirn, Lymphknoten oder Knochen.
Stadium V zeigt einen Tumorbefall beider Nieren zum Zeitpunkt der Erstdiagnose. Eine individuelle Stadieneinteilung jeder Niere ist hierbei ebenfalls erforderlich.
Die Therapie des Nephroblastoms erfolgt stadienadaptiert. In der Regel erfolgt eine neoadjuvante Chemotherapie und Nephrektomie mit adjuvanter Chemo- und/oder Radiotherapie. In Stadium I kann eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden. Ab Stadium II wird eine adjuvante kombinierte Radiochemotherapie durchgeführt. Lymphknoten entlang der Aorta werden zur Stadieneinteilung entnommen.
Die neoadjuvante Chemotherapie umfasst Vincristin und Actinomycin D. Doxorubicin, Cyclophosphamid, Etoposid und Carboplatin werden adjuvant verwendet.
Bei bilateraler Erkrankung wird keine sofortige Nephrektomie durchgeführt. Eine bilaterale Nephrektomie resultiert in einer lebenslangen Dialysepflichtigkeit und wird daher, sofern möglich, vermieden. Eine Hochdosis-Chemotherapie kann versucht werden. Wiederholte Biopsien sind hierbei erforderlich, um festzustellen, ob der Tumor auf die Therapie anspricht. In Einzelfällen kann eine Nephron-schonende Tumorresektion erfolgen.
Die Prognose variiert je nach Tumorstadium und Histologie. Günstige Histologie weist Überlebensraten von 86 bis 99% auf, während die Überlebensraten bei ungünstiger Histologie je nach Stadium zwischen 84% und 38% liegen.
Das Endstadium des Nierenversagens tritt bei etwa 1% der Patienten auf, in der Regel aufgrund von metachronen bilateralen Tumoren.
Eine ungünstigere Prognose ist mit den folgenden Merkmalen verbunden:
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