Die ASAP-Studie (ASAP für engl. „as soon as possible“) prüfte, ob bei Vorhandensein eines passenden Spenders nicht auf diese Reinduktion verzichtet werden kann und die allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (alloHSZT) ohne erneute Induktion angeschlossen werden sollte.
Das könne laut Professor Dr. Johannes Schetelig, Bereichsleiter Stammzelltransplantation am Universitätsklinikum Dresden, auch deshalb günstiger sein, weil so weniger resistente und aggressive Klone vor HSZT entstehen [1].
ASAP zur alloHSZT
Anlässlich des 64. ASH-Jahrestagung in New Orleans stellte er die Ergebnisse der ASAP-Studie vor, an der 281 Patienten mit AML und einem schlechten Ansprechen nach der ersten Induktion oder einem hohen Risiko teilnahmen. Voraussetzung für die Rekrutierung war, dass ein HLA-kompatibler Spender verfügbar war und die Patienten fit genug für eine Salvage-Chemotherapie und eine alloHSZT waren.
Randomisiert erhielten die Studienteilnehmer entweder eine Reinduktion mit Cytarabin und Mitoxanthron in hoher Dosis und nachfolgend eine Konditionierung angepasst an eine residuelle AML und den Zustand des Patienten oder baldmöglichst eine Konditionierung und alloHSZT. Dabei wurde eine stabile Situation angestrebt, und entsprechend unter Beobachtung zugewartet oder niedrig dosiert Cytarabin oder Mitoxanthron eingesetzt.
Primärer Endpunkt der Studie war das krankheitsfreie Überleben (engl. disease-free survival, DFS) an Tag 56 nach HSZT und das Gesamtüberleben (engl. overall survival, OS) ab Randomisierung.
Verlauf
In der Gruppe ohne Reinduktion waren bis zur alloHSZT 76% der Patienten mit beobachtendem Zuwarten stabil geblieben. Die HSZT wurde im Median nach vier Wochen durchgeführt, nach 16 Wochen waren 97% dieser Patienten der HSZT unterzogen worden.
Im Reinduktionsarm erreichte nach der Hochdosischemotherapie die Hälfte der Patienten eine CR. Im Median vergingen in dieser Gruppe bis zur HSZT acht Wochen, nach 17 Wochen waren 73% transplantiert.
Vorteil bei direkt folgender HSZT
Das DFS an Tag 56 nach HSZT war in der Intention-to-Treat-Population ohne Reinduktion mit 83,5% höher als mit Reinduktion (81,0%, p=0,054). In der Per-Protokoll-Analyse war der Unterschied auch signifikant (84,1% vs. 81,3%; p=0,047).
Die Wahrscheinlichkeit für die Überlegenheit war statistisch hoch, betonte Schetelig. Zwar ist die DFS-Rate an Tag 56 kein etablierter Endpunkt. Das mindestens vergleichbare DFS an Tag 56 übersetzte sich aber nach median 37 Monaten ab Randomisierung auch in ein vergleichbares OS.
Belastung für Patienten geringer
Wurde bis zur HSZT nur die Krankheit kontrolliert, hatte das für Patienten wichtige Konsequenzen: Sie verbrachten vor HSZT weniger Zeit im Krankenhaus als in der Reinduktionsgruppe (19 vs. 42 Tage) und sie entwickelten vor Beginn der Konditionierung auch seltener Nebenwirkungen des Grads ≥3 (23% vs. 64%). Damit ist für Schetelig diese Vorgehensweise immer zu bevorzugen, wenn ein passender Spender verfügbar ist.
Wie wichtig ist CR?
Die Studie wirft weitere Fragen auf. So scheint die Bedeutung der morphologischen CR bei alloHSZT weniger wichtig zu sein als bisher angenommen und eine minimale Resterkrankung bei Vorstellung für eine HSZT ist nicht entscheidend für das Langzeitergebnis nach alloHSZT. Daher sollte der langfristige Vorteil jeder Therapie, die in prospektiven Intention-to-Transplant-Studien hinsichtlich des Erreichens einer CR mit dem Ziel einer Verbesserung des Langzeitüberlebens geprüft wird, belegt werden.
Die ASAP-Studie ist auf ClinicalTrials.gov unter der Nummer NCT02461537 registriert. Sie wurde von der DKMS gemeinnützige GmbH finanziert.
