Depression in der Hausarztpraxis: Diagnostik und Therapie strukturiert steuern

Start in der Sprechstunde: Das 3-Minuten-Screening

Depressive Störungen werden in der Primärversorgung häufig übersehen – weniger wegen fehlender Instrumente, sondern weil Screening und Verlaufskontrolle im Alltag nicht konsequent integriert sind. Ein niederschwelliger Einstieg ist entscheidend. Der Patient Health Questionnaire (PHQ-2) eignet sich als schneller Türöffner. Bei Auffälligkeit folgt der PHQ-9, der gleichzeitig eine erste Schweregradeinschätzung erlaubt. Diese gestufte Strategie lässt sich besonders gut in wiederkehrende Termine integrieren (z. B. bei chronischen Erkrankungen mit standardisierten Kontrollterminen). Systematische Implementierung kann die Erkennung deutlich verbessern – vorausgesetzt, das Screening ist in klare Folgeschritte eingebettet.

Schweregrad, Risiken & Differenzialdiagnosen: Die Weichenstellung

Nach dem Screening ist die Schweregradeinschätzung der entscheidende nächste Schritt. Sie bestimmt die gesamte therapeutische Strategie.

Orientierung geben:

• PHQ-9-Scores (als Anhalt),
• Klinische Einschätzung (Funktionsniveau, Verlauf, Leidensdruck), 
• Risikoprüfung (insbesondere Suizidalität).

Kurzer Differenzialdiagnosen-Check

Bevor eine Therapie festgelegt wird, sollte eine kurze, strukturierte Differenzialdiagnostik erfolgen – insbesondere, wenn Symptome atypisch sind, rasch eskalieren oder die Anamnese unklar bleibt:

• Suizidalität / akute Selbstgefährdung,
• Hinweise auf eine bipolare Störung (z. B. anamnestische (Hypo-)manische Episoden),
• Psychotische Symptome,
• Substanzgebrauch (Alkohol, Sedativa u. a.),
• Relevante somatische Ursachen (z. B. Schilddrüsenfunktionsstörung),
• Medikamentenassoziierte Symptome / Nebenwirkungen.

Ein häufiger Denkfehler: „Das ist nur Erschöpfung.“ Gerade unspezifische Symptome können der Einstiegspunkt in eine depressive Episode sein – umso hilfreicher ist das strukturierte Vorgehen.

Therapiepfade: Was wirkt – und wann?

Die evidenzbasierte Therapie unterscheidet sich deutlich nach Schweregrad. 

Leichten Depression: Niedrigschwellig, aber nicht „nichts tun“

Bei einer leichten depressiven Episode stehen nicht-medikamentöse Verfahren im Vordergrund, begleitet von strukturierter Verlaufskontrolle:

• Psychoedukation,
• Aktivierung (Bewegung, Tagesstruktur),
• Selbsthilfeangebote (auch digital, wenn evidenzbasiert), 
• ggf. Psychotherapie (Zugang/Überbrückung aktiv managen).

Der Nutzen einer frühen Pharmakotherapie ist hier im Mittel geringer; oft sind Verlauf, Kontextfaktoren und begleitete, aktivierende Maßnahmen zentral.

Mittelgradige bis schwere Depression: Multimodal denken

Bei mittelgradigen bis schweren Episoden ist die Datenlage eindeutig:

• Antidepressiva können wirksam sein. 
• Psychotherapie kann wirksam sein. 
• Kombinationsbehandlung ist häufig am effektivsten, insbesondere bei schwereren oder chronischen Verläufen.

Praxisimpuls: Nicht „entweder oder“, sondern frühzeitig „sowohl als auch“ – und dabei Wartezeiten aktiv überbrücken (z. B. engmaschige Kontakte, strukturierte Aktivierung, evidenzbasierte digitale Angebote mit Begleitung).

Nebenwirkungsmanagement: Der unterschätzte Faktor

Ein wesentlicher Grund für Therapieabbrüche sind Nebenwirkungen – besonders sexuelle Funktionsstörungen unter Antidepressiva. Das Problem: Sie werden selten aktiv angesprochen. Was hilft?

• Frühzeitige Aufklärung („Das kann passieren – sagen Sie bitte Bescheid.“), 
• Gezieltes Nachfragen im Verlauf, 
• ggf. Dosisanpassung, Präparatewechsel oder ergänzende Strategien.

Kommunikation ist hier Therapie – sie verbessert Adhärenz und reduziert Abbrüche.

Gerade bei Patient:innen mit ausgeprägter Sorge vor Nebenwirkungen oder geringer Akzeptanz gegenüber klassischen Antidepressiva kann die Wahl der Therapie entscheidend sein. Für leichte und – bei geeigneter Indikation und zugelassenen Präparaten – auch mittelgradige depressive Episoden sieht die S3-Leitlinie Unipolare Depression johanniskrauthaltige Arzneimittel als mögliche Therapieoption vor. Studien zeigen eine gute Wirksamkeit vergleichbar zu SSRI bei gleichzeitig signifikant besserer Verträglichkeit; typische Absetzsymptome sowie Gewichtszunahme und sexuelle Funktionsstörungen sind für Johanniskraut nicht beschrieben.

Verlaufskontrolle: Non-Response früh erkennen

Ein häufiger Versorgungsfehler ist das zu langes Festhalten an ineffektiven Strategien. Empfohlen wird:

• Erste Verlaufskontrolle nach zwei bis vier Wochen, 
• Klare Zielparameter (z. B. Veränderung im PHQ-9, Funktionsniveau). 

Bleibt die Besserung aus:

1. Adhärenz prüfen (Einnahme, Erwartungen, Nebenwirkungen).
2. Diagnose hinterfragen (Differenzialdiagnose-Check erneuern, Komorbiditäten).
3. Therapie anpassen (z. B. Psychotherapie addieren, Wechsel/Kombination/weitere Schritte). 

Gerade hier zeigt sich der Vorteil strukturierter Vorgehensweisen: Sie verhindern therapeutische „Sackgassen“.

Eskalation & Überweisung: Wann wird es kritisch?

Nicht jede Depression gehört in die hausärztliche Langzeitbetreuung. Klare Kriterien helfen, rechtzeitig zu eskalieren:

Sofort / notfallmäßig:

• Akute Suizidalität / konkrete Pläne,
• Psychotische Symptome,
• Schwere (hypo-)manische Symptome.

Zeitnah fachärztlich / psychotherapeutisch:

• Schwere depressive Episode,
• Ausgeprägte Funktionsbeeinträchtigung, 
• komplexe Komorbidität, 
• Non-Response trotz leitliniengerechter Schritte.

Viele Patient:innen profitieren bereits auf hausärztlicher Ebene erheblich – vorausgesetzt, Diagnostik, Therapiepfad und Verlaufskontrolle sind strukturiert und Schnittstellen werden aktiv gemanagt.

Implementierung im Alltag: Was wirklich funktioniert

Die größte Herausforderung ist nicht das „Was“, sondern das „Wie“. Erfolgreiche Strategien sind:

• Integration in bestehende Abläufe (z. B. feste Trigger bei Wiederholungsbesuchen), 
• Teamarbeit (Delegation von Screening/Score-Erhebung an MFA/Assistenz), 
• Einfache Tools (PHQ-2/9), 
• Iterative Anpassung (z. B. kurze Team-Feedbackschleifen). 

Standardisierte Konzepte funktionieren nur, wenn sie an die Praxisrealität angepasst werden – genau hier ist Struktur der Hebel.

Take-home-Impulse für den Praxisalltag

• Screening aktiv einsetzen – und an klare Folgeschritte koppeln.
• Schweregrad früh festlegen – er bestimmt den Therapiepfad. 
• Leichte Depression: Niedrigschwellige Maßnahmen plus Monitoring, nicht reflexhaft „Medikament“.
• Mittelgradige/schwere Depression: Früh multimodal denken (Psychotherapie mit oder ohne Antidepressivum).
• Nebenwirkungen proaktiv ansprechen – besondere sexuelle Funktionsstörungen.
• Verlauf strukturiert kontrollieren – Non-Response früh erkennen und handeln.
• Team nutzen: Depression ist keine Einzelaufgabe.

Am Ende gilt: Nicht mehr Zeit macht den Unterschied – sondern bessere Struktur.

→ Weitere Informationen zur Veranstaltung Spektrum Depression sowie weitere begleitende Fachartikel.