Bei der Hypothyreose liegt eine Unterversorgung mit den Schilddrüsenhormonen Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) vor. Man unterscheidet eine angeborene und eine erworbene Form.
Eine erworbene Schilddrüsenunterfunktion kann primär, sekundär oder tertiär bedingt sein. Die primäre Hypothyreose ist die häufigste Form der Schilddrüsenunterfunktion. Die Ursache der Hypothyreose liegt hier in der Schilddrüse selbst. Die sekundäre und tertiäre Schilddrüsenunterfunktion ist durch eine zentralnervöse Ursache der verminderten Schilddrüsenhormonproduktion bedingt.
Entsprechend des Wertes der freien Hormone wird zudem zwischen einer latenten und einer manifesten Hypothyreose unterschieden:
Latente Hypothyreose
Bei einer latenten Hypothyreose ist der TSH- Wert (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) erhöht. Die freien Schilddrüsenhormone befinden sich im Normbereich.
Manifeste Hypothyreose
Eine manifeste Hypothyreose ist durch eine Erniedrigung der freien Schilddrüsenhormone charakterisiert.
Epidemiologie
Die Prävalenz der Hypothyreose beträgt circa 1-2%. Wenn man die latente Hypothyreose betrachtet, liegt dieser Wert mit 3-10% noch höher. Mindestens 4,1 Millionen Menschen in Deutschland werden entsprechend dem Arzneimittelverordnungsreport 2014 mit Schilddrüsenhormonen behandelt. Frauen sind 4-5x häufiger als Männer von dem Krankheitsbild betroffen. Die Inzidenz der Erkrankung nimmt mit dem Alter zu, insb. ab dem 50. Lebensjahr.
Bei der angeborenen Hypothyreose ist die Prävalenz 1:3500 Neugeborenen. Sie ist somit die häufigste angeborene endokrine Erkrankung.
Ursachen
Erworbene Hypothyreose
Primäre Hypothyreose
Bei der primären Hypothyreose liegt die Ursache für die erniedrigten Schilddrüsenhormonwerte in der Schilddrüse selbst.
Die erworbene Hypothyreose im Erwachsenenalter ist meist autoimmun bedingt. Insbesondere die Hashimoto- Thyreoiditis ist eine häufige Ursache.
Auch iatrogen kann es zur Hypothyreose kommen. Hier sind vor allem Schilddrüsenoperationen oder Radiojodtherapie als Ursachen zu nennen. Auch Medikamente wie beispielsweise Thyreostatika, Lithium, Zytokine aber auch Amiodaron können zu einer Hypothyreose führen.
Ferner können ein extremer Jod- oder Selenmangel eine Hypothyreose bedingen.
Sekundäre Hypothyreose
Eine sekundäre Hypothyreose kann durch eine Insuffizienz des Hypophysenvorderlappens ausgelöst werden. Es resultiert ein Mangel an (TSH).
Tertiäre Hypothyreose
Bei der tertiären Hypothyreose ist eine verminderte Freisetzung des TRH (Thyreoliberin-Releasing-Hormon) im Hypothalamus ursächlich für die Schilddrüsenunterfunktion.
Primäre angeborene Hypothyreose
10-20% der angeborenen Hypothyreosen gehen auf Synthesestörungen des Schilddrüsenhormons zurück. Diese können beispielsweise durch autosomal- rezessiv vererbte Defekte der Syntheseproteine verursacht sein. Der häufigste Defekt betrifft die Schilddrüsenperoxidase.
Die Mehrzahl der Neugeborenen mit angeborener Hypothyreose weisen morphologische Auffälligkeiten mit Nachweis einer hypoplastischen oder ektopen Schilddrüse in kranialen Halsteilen und im Bereich der Zunge auf. Der Schweregrad der Dysgenesie korreliert meist mit dem Grad des Funktionsverlustes. Der größte Teil dieser Gruppe ist ätiologisch nicht geklärt.
Ein Teil der angeborenen Hypothyreosen kann auch transient sein. Ursächlich können hierfür beispielsweise funktionshemmende maternale Schilddrüsenantikörper sein. Nachdem diese verschwunden sind, meist zum Ende des ersten Lebensjahres, kann sich eine normale Schilddrüsenfunktion einstellen.
Auch pränatale oder perinatale exzessive Jod-Kontaminationen können mit einer transienten Suppression der Schilddrüsenfunktion einhergehen.
Pathogenese
Primäre Hypothyreose
Eine Störung der Schilddrüsenhormonbildung oder -sekretion führt zu einer verminderten T3- bzw., T4- Konzentration. TSH steigt kompensatorisch an.
Sekundäre Hypothyreose
Durch eine hypophysäre Störung kommt es zu Abfall des TSH und damit der T3 und T4- Bildung.
Tertiäre Hypothyreose
Diese sehr seltene Hypothyreoseform ist beispielsweise durch tumoröse Prozesse bedingt. Eine Reduktion des TRH- Wertes führt in der Folge zu einemr erniedrigten TSH und einer erniedrigten Schilddrüsenhormonproduktion.
Symptome
Erworbene Hypothyreose
Die Symptome einer erworbenen Hypothyreose reichen von einer gesteigerten Ermüdbarkeit, Erschöpfungsneigung und Verlangsamung über Antriebsarmut, Teilnahmslosigkeit und Depressivität bis hin zur Kälteintoleranz, Gewichtszunahme und Obstipation.
Die Patienten zeigen meist eine kühle, trockene Haut, brüchiges, trockenes Haar oder Haarausfall. Kardiologisch leiden die Patienten meist an einer Bradykardie. Die neuromuskuläre Erregbarkeit der Patienten ist reduziert. Sie zeigen eine Hyporeflexie. Auch eine sekundäre Amenorrhö bzw. Zyklusanomalien können auftreten.
Bei älteren Menschen kann die Hypothyreose oligosymptomatisch verlaufen und einer Depression oder Demenz ähneln.
Auch gänzlich asymptomatische Verläufe der Hypothyreose sind anzutreffen.
Eine angeborene Hypothyreose kann unbehandelt zu einer schweren körperlichen und geistigen Behinderung führen.
Diagnostik
Basisdiagnostik
Am Anfang der Hypothyreose-Diagnostik steht die Anamnese.
Diese sollte Faktoren, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für eine Hypothyreose assoziiert sind, abfragen. Dazu zählen beispielsweise dokumentierte Schilddrüsenerkrankungen und/oder frühere Schilddrüsenoperationen. Auch autoimmune Schilddrüsenerkrankungen oder das Vorliegen einer Hypothyreose bei Verwandten ersten Grades sind zu erfassen. Die Patienten sollten zudem nach Bestrahlungen im Kopf-Hals Bereich oder Radiojodtherapie zur Behandlung einer Hyperthyreose gefragt werden. Auch andere Autoimmunerkrankungen wie z.B. Diabetes mellitus Typ I, Morbus Addison, eine Zöliakie oder Vitiligo sollten erfasst werden.
Es sollte zudem eine Medikamentenanamnese erhoben werden.
Nach der Anamnese sollte eine symptomorientierte körperliche Untersuchung stattfinden.
Als Labor-Basisdiagnostik sollte bei der Hypothyreoseabklärung zunächst die Analyse des TSH- Wertes erfolgen.
Als pathologisch gilt gemäß der AWMF Leitlinie ein Wert von > 4,0 mU/l.
Ein erhöhter TSH- Wert weist zunächst auf eine vermehrte Hypophysenaktivität hin, um möglicherweise eine latente oder manifeste Hypothyreose auszugleichen.
Ist der Wert auffällig und bewegt sich zwischen > 4,0 und < 10,0 mU/l empfiehlt die Leitlinie eine Wiederholungsmessung. Bei einem Wert > 10 mU/l sollte eine Wiederholungsmessung und zusätzliche eine weiterführende Diagnostik eingeleitet werden. Ist der TSH Wert > 4 mU/l und liegen gleichzeitig auffällige anamnestische Befunde vor, sollte eine weiterführende Diagnostik eingeleitet werden.
Bei der Bestimmung des TSH- Werts ist zu bedenken, dass dieser durch multiple Faktoren wie z.B. die zirkadiane Rhythmik, Ernährung, Körpergewicht, Medikamente (v.a. Heparin, Glukokortikoide, hochdosierte Acetylsalicylsäure) und Jodversorgung beeinflusst wird. Die Blutabnahme sollte also immer unter denselben Bedingungen erfolgen (gleiche Uhrzeit etc.).
Angeborene Hypothyreose
Die angeborene Hypothyreose wird im Rahmen eines Neugeborenen- Screenings diagnostiziert. Nach auffälligen TSH- Werten wird eine Konfirmationsdiagnostik durch die Bestimmung von TSH, T4 (fT4) und ggf. T3 durchgeführt.
Weiterführende Diagnostik
Im Rahmen der weiterführenden Diagnostik sollte eine Bestimmung des freien fT4 erfolgen. Die Bestimmung des freien Schilddrüsenhormons fT3 hat laut der Leitlinie keinen Zusatznutzen.
Bei einem TSH > 4 mU/l und einem fT4 unterhalb des Referenzbereiches ergibt sich die Diagnose: manifeste Hypothyreose.
Ein TSH Wert > 4 mU/l und normaler fT4- Wert ist die Konstellation einer latenten Hypothyreose. In der Regel verläuft sie asymptomatisch und wird im Rahmen von Routineuntersuchungen diagnostiziert.
Beim Vorliegen einer latenten Hypothyreose kann einmalig eine TPO-Antikörper-Bestimmung erfolgen, um das Vorhandensein einer Hashimoto-Thyreoiditis zu klären. Dies ist deshalb interessant, da diese Patienten ein leicht erhöhtes Risiko der Progression in eine manifeste Hypothyreose aufweisen.
Bei einer manifesten Hypothyreose sehen die Experten der Leitlinie keinen Nutzen der Antikörperbestimmung.
Apparative Diagnostik
Die Leitlinie stuft die Sonographie als verzichtbar bei Patienten mit erhöhten TSH- Werten ein.
Primäre angeborene Hypothyreose
Die Leitlinie empfiehlt die Durchführung einer Sonographie, um die Schilddrüsenmorphologie beurteilen zu können. Je nach Ergebnis sollte eine Antikörperbestimmung bzw. Bestimmung des Thyreoglobulins erfolgen, um eine transiente Hypothyreose bzw. Athyreose detektieren zu können.
Nur bei unklarem Sonographiebefund sollte eine Szintigraphie durchgeführt werden.
Da die primäre angeborene Hypothyreose unbehandelt zu einer schweren Innenohrstörung führen kann, sollte daher zu Beginn und im Verlauf der Behandlung eine audiologische Untersuchung der Patienten erfolgen.
Bei einer primären angeborenen Hypothyreose mit Struma empfiehlt die Leitlinie eine genetische Untersuchung des TPO- Gens (Thyreoperoxidase) bzw. beim Vorliegen einer Lippenkiefergaumenspalte mit primärer angeborener Hypothyreose die Untersuchung einer FOXE1- Genmutation bzw. beim Vorliegen einer Bewegungsstörung sollte das Vorliegen einer Mutation des NKX2.1- Gens untersucht werden.
Im Verlauf der Entwicklung der Patienten empfiehlt die Leitlinie die regelmäßige Beurteilung der kognitiven Entwicklung mittels Alters-angepasster Testverfahren. Dies sollte einmal in den ersten zwei Behandlungsjahren und vor der Einschulung erfolgen.
Für weiterführende Informationen wird auf die Leitlinie verwiesen.
Therapie
Das Ziel der Einleitung einer Therapie bei bestehender Hypothyreose ist die Vermeidung des Krankheitsprogresses und/oder die Entwicklung von Folgeerkrankungen. Je nach Ätiologie der Hypothyreose kann eine lebenslange Substitution mit Schilddrüsenhormonen notwendig sein.
Indikation zur Therapie
Die manifeste Hypothyreose stellt gemäß der Leitlinie eine eindeutige Indikation zur Hormonsubstitution dar.
Die Indikation zur Therapie bei latenter Hypothyreose ist individuell zu entscheiden.
Auch Patienten mit einer latenten Hypothyreose und einem TSH Wert > 10 mU/l können laut den Experten der Leitlinie von einer Substitutionstherapie profitieren. Eine weitere Indikation zur Hormonsubstitution bei latenter Hypothyreose ist der Patientenwunsch nach Aufklärung über mögliche Konsequenzen der verschiedenen Vorgehensweisen.
Bei einer latenten Hypothyreose, einem TSH Wert > 4 und < 10 mU/l und einem normalen fT4- Wert ist ein Langzeit-Nutzen für eine Substitutionstherapie nicht belegt. Die DEGAM Leitlinie rät in diesen Fällen eher von einer Hormontherapie ab.
Internistische Leitlinien empfehlen hingegen beim Vorliegen einer latenten Hypothyreose und nachgewiesener Hashimoto-Thyreoiditis in der Regel eine Hormonsubstitution.
Kontraindikationen Hormonsubstitution
Relative Kontraindikationen für eine Substitution mit Schilddrüsenhormonen ist das Vorliegen von kardialen Vorerkrankungen wie beispielsweise eine koronare Herzkrankheit oder tachykarde Herzrhythmusstörungen.
Therapiedurchführung
Die Therapie bei einer behandlungsbedürftigen Hypothyreose besteht aus einer Therapie mit Levothyroxin.
Zu beachten ist, dass Lebensmittel (z.B. Milch) die Resorption des Wirkstoffes beeinflussen. Daher sollte die Einnahme mit Wasser und mindestens 30 Minuten vor einer Mahlzeit erfolgen. Die Leitlinie empfiehlt die Einnahme des Medikaments entweder morgens oder am Abend vor dem Schlafengehen. Ferner sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu beachten. Für weitere Informationen wird auf die Fachinformation verwiesen.
Die Dosierung des Wirkstoffes Levothyroxin sollte auf das Erreichen eines euthyreoten Zustandes abzielen. Sie wird individuell für den Patient ermittelt und orientiert sich an den laborchemisch ermittelten Schilddrüsenwerten und dem subjektiven Wohlbefinden/Beschwerden der Patienten.
Nach Initiierung der Substitutionstherapie sollte frühestens nach acht Wochen eine Kontrolle der Schilddrüsenhormone erfolgen. Nach etablierter Dosis empfiehlt die Leitlinie die halbjährliche bis jährliche TSH- Verlaufskontrolle. Das Kontrollintervall sollte in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik und des Patientenwunsches gewählt werden.
Primäre angeborene Hypothyreose
Das Ziel der Therapie beim Vorliegen einer primären angeborenen Hypothyreose ist eine normale und geistige Entwicklung der Kinder. Um dies zu erreichen, muss möglichst innerhalb der ersten 14 Lebenstage, eine normale Schilddrüsenwirkung hergestellt werden.
Die Therapie der primären angeborenen Hypothyreose erfolgt als Monotherapie mit L-Thyroxin (L-T4) in Tropfenform.
Die Therapiekontrollen (körperliche Untersuchung und Bestimmung von TSH, T4 und ggf. T3) sollte nach Einleitung der Behandlung nach jeweils einer, zwei und nach vier Wochen und danach in dreimonatigen Intervallen erfolgen. Dies gilt für die ersten beiden Lebensjahre. Nach dem zweiten Lebensjahr kann ein Auslassversuch bei den folgenden Konstellationen erfolgen:
dreimonatiger Behandlung bei Zustand nach Jodexposition
nach einem Rückgang ehemals erhöhter Antikörpertiter
vorhandene Schilddrüse ohne zwischenzeitliche TSH- Erhöhung
Für weiterführende Informationen wird auf die Fachliteratur/Leitlinie verwiesen.
Prognose
Eine latente Hypothyreose verläuft in aller Regel asymptomatisch. Zu bedenken bleibt, dass 2-5% dieser Patienten innerhalb eines Jahres eine manifeste Hypothyreose entwickeln. Patienten, die Schilddrüsenautoantikörper aufweisen und solche mit einem TSH Wert > 10 mU/l, haben ein erhöhtes Risiko für die Progression in eine manifeste Hypothyreose. Auch das Risiko an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken oder zu versterben erhöht sich mit steigenden TSH- Werten.
Prophylaxe
Als Prophylaxe für die durch Jodmangel verursachte Hypothyreose wirkt eine ausreichende Versorgung mit Jod. Dies ist insbesondere in Deutschland, welches Jodmangelgebiet ist, wichtig. Ohne eine suffiziente Jodzufuhr können die Schilddrüsenhormone nicht ausreichend gebildet werden. Die erforderliche Jodmenge pro Tag beträgt für Erwachsene ca. 200 µg in Deutschland.
Hinweise
Eine Hypothyreose in der Schwangerschaft kann zu Pathologien in der Hirnentwicklung des Fötus führen.
AWMF S2k Erhöhter TSH Wert in der Hausarztpraxis AWMF Register Nr. 053-046, DEGAM Leitlinie Nr. 18
AWMF S2k Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der primären angeborenen Hypothyreose. AWMF Register Nr. 027/017.
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