Als Psychosen werden vielfältige Krankheitsbilder bezeichnet, die durch Symptome wie Halluzinationen, wahnhafte Vorstellungen, Realitätsverlust sowie Ich- oder Denkstörungen gekennzeichnet sind. Psychosen gehen häufig mit Substanzmissbrauch und Komorbiditäten einher.
Psychose ist ein Sammelbegriff für verschiedene psychische Störungen, die mit einer veränderten Wahrnehmung oder Verarbeitung der Realität einhergehen. Die von einer Psychose Betroffenen leiden je nach Fall unter Halluzinationen, wahnhaften Vorstellungen, Realitätsverlust, Ich- oder Denkstörungen. Affektive Symptome und kognitive Beeinträchtigungen können die Psychose begleiten.
Neben dieser sogenannten Positivsymptomatik können die Betroffenen auch negative Symptome (Minussymptomatik) wie Antriebsminderung, Affektverflachung und sozialen Rückzug sowie psychomotorische Störungen aufweisen. Alle Symptome können einzeln oder in unterschiedlichen Kombinationen auftreten. Eine psychotische Störung kann einmalig und zeitlich begrenzt erscheinen. Es kann aber auch zu wiederholten psychotischen Episoden oder zu einer Chronifizierung des Krankheitsbildes kommen.
Einteilung der Psychosen
Man teilt Psychosen in primäre und sekundäre Erkrankungen ein. Als primäre Psychosen werden die Krankheitsformen bezeichnet, bei denen keine somatische Ursache feststellbar ist. Die häufigste primäre Psychose ist die Schizophrenie in unterschiedlichen Ausprägungen.
Weitere Formen der primären Psychose sind:
Schizoaffektive Psychosen
Schizotype Störung
Anhaltende wahnhafte Störung
Akute vorübergehende psychotische Störungen
Induzierte wahnhafte Störung
Affektive Psychosen
Sekundäre Psychosen
Zu den sekundären Psychosen zählt man psychotische Erkrankungen, die eine feststellbare Ursache haben, wie beispielsweise drogen-induzierte Psychosen, delirante oder demenzielle Syndrome. Synthyme oder parathyme wahnhafte Symptome kann man bei primär affektiven Störungen beobachten. Auch somatische Erkrankungen und Nebenwirkungen von Arzneimitteln können psychotisches Erleben auslösen.
Epidemiologie
Die Auswertung von Daten der gesetzlichen Krankenversicherungen aus dem Jahr 2016 ergab für Deutschland eine 12-Monats-Prävalenz für psychotische Störungen von insgesamt 1,25%. Bei Frauen lag die 12-Monatspävalenz mit 1,27% etwas höher als bei Männern mit 1,22%. Das Durchschnittsalter der Patienten mit psychotischen Störungen lag bei 56 Jahren. Die Sterblichkeitsrate war bei den Patienten mit psychotischen Störungen gegenüber der Allgemeinbevölkerung um den Faktor 2,38 erhöht.
Ursachen
Die Entstehung primärer Psychosen ist noch nicht aufgeklärt. Man geht von einem multifaktoriellen Ursachengeschehen aus. Es gibt Hinweise auf familiäre Prädispositionen und auf Risikogene für das Auftreten von Psychosen, insbesondere der Schizophrenie. Darüber hinaus können vermutlich auch Umwelteinflüsse wie vor- und nachgeburtliche Infektionen (Viren, evtl. Toxoplasma gondii) und belastende Lebensereignisse zur Entstehung einer Psychose beitragen. Neuere Studien haben erbracht, dass autoimmune Prozesse an der Entstehung von Psychosen auch ohne nachweisbare Enzephalitis beteiligt sein können. Die Betroffenen wurden positiv auf neuronale Antikörper, hauptsächlich N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor-Antikörper, getestet.
Ursachen für sekundäre Psychosen
Die Ursachen für sekundäre Psychosen müssen definitionsgemäß nachweisbar sein. Man unterscheidet folgende Ursachengruppen:
Die Pathogenese der Psychosen ist weitgehend ungeklärt. Es existieren unterschiedliche neurobiologische Konzepte auf genetischer, neurochemischer, gehirnmorphologischer und ätiologischer Grundlage, die Ansätze zur Erklärung psychotischer Symptome bieten. Möglicherweise unterscheidet sich die Pathogenese bei verschiedenen psychotischen Erkrankungen auch, bzw. vielleicht sind gleichzeitig mehrere neurofunktionelle oder neurostrukturelle Veränderungen an den psychotischen Symptomen im Einzelfall beteiligt.
Genetischer Ansatz
Rund 80% der Schizophreniefälle treten sporadisch auf. In Einzelfällen ist jedoch eine familiäre Häufung (Verwandte 1. Grades) von Schizophrenie zu beobachten. Das höchste Risiko besteht in diesen Fällen für die Geschwister von eineiigen Zwillingen. Darüber hinaus wurden einige Gene identifiziert, die mit dem Risiko für eine Erkrankung an Schizophrenie in Verbindung stehen können.
Neurochemischer Ansatz
Bereits vor 40 Jahren wurde die Dopaminhypothese der Schizophrenie postuliert, die einen Dopaminüberschuss mit der Positivsymptomatik der Schizophrenie in Verbindung und die Verstärkung der Negativsymptome bei der Dopaminblockade durch Neuroleptika erklärt. Weitere Ansätze liefern die Glutamathypothese und das serotonerge System.
Morphologische Befunde
Mithilfe von verschiedenen Bildgebungsverfahren konnten bestimmte gehirnmorphologische Befunde bei Patienten mit Schizophrenie oder anderen Psychosen gehäuft erhoben werden. Inwiefern diese mit den psychotischen Symptomen in Verbindung stehen, ist unklar:
Bei Patienten mit Schizophrenie wurden gehäuft Ventrikelerweiterungen (Seitenventrikel) festgestellt. Diese finden sich jedoch auch bei gesunden Verwandten dieser Patienten und bei Patienten mit affektiven Störungen.
Verluste an grauer Hirnsubstanz
Verluste an Hirnsubstanz im Temporallappen
Metabolische Hypofrontalität
Strukturelle Veränderungen der Basalganglien
Volumenreduktion des Thalamus
Symptome
Bei einer primären Psychose stehen Symptome wie Wahnvorstellungen oder Halluzinationen im Vordergrund. Bei sekundären Psychosen kommen häufig Verwirrtheitszustände (Desorientierung), Bewusstseinsstörungen und Gedächtnisstörungen hinzu. Bei den Symptomen unterscheidet man Positivsymptome und Negativsymptome sowie unspezifische Symptome.
Positivsymptome bei Psychosen
Als Positivsymptome werden Symptome bezeichnet, die bei Psychosen zum „normalen“ Verhaltens- und Erlebensrepertoire hinzukommen:
Störungen des Denkens: Probleme beim normalen Denkablauf, Unkonzentriertheit, Verwirrtheit, Zwangsgedanken
Wahrnehmungsstörungen/Halluzinationen: meist akustisch, aber auch Geruchs-, Geschmacks-, Tast- und optische (Gesichts-) Halluzinationen
Wahnvorstellungen: z. B. Paranoia oder Beziehungswahn (Der Betroffen bezieht wahnhaft alles auf sich: z.B. zufällige Blicke), religiöser Wahn, systematisierter Wahn
Ich-Störungen: Die Betroffene glauben, dass ihre Umwelt nicht real ist oder sie selbst nicht die Person sind, die sie zu sein scheinen. Manchmal glauben die Betroffene auch, dass ihre Gedanken von anderen gelesen und beeinflusst werden können
Negativsymptome bei Psychosen
Als Negativsymptome bezeichnet man den Wegfall oder eine Minderung psychischer Funktionen infolge der Psychose. Sie manifestieren sich mit zunehmender Chronifizierung der Erkrankung. Hierzu zählen beispielsweise:
Antriebslosigkeit
Affektverflachung
Sozialer Rückzug
Unspezifische Symptome bei einer Psychose
Schlafstörungen, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
Kognitive Störungen: Störungen der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses
Motorische Veränderungen insbesondere bei katatoner Schizophrenie
Prodomalphase: Frühzeichen einer psychotischen Erkrankung
Bei primären Psychosen zeigen die Betroffenen häufig vor dem ersten akuten Schub unspezifische Symptome, die sogenannten Prodromalsymptome. Hierzu gehören:
Antriebsmangel
Abnahme der Leistungsfähigkeit
Verlust der Lebensfreude
Schlaf- und Konzentrationsstörungen
Lange Phasen depressiver Verstimmung
Ängstlichkeit, Angespanntheit, Nervosität
Sozialer Rückzug
Probleme bei der Ausbildung oder am Arbeitsplatz
Diese unspezifischen Symptome müssen nicht von einer beginnenden Psychose hervorgerufen werden, sollten aber in jedem Fall diagnostisch abgeklärt werden, denn eine frühzeitige Intervention kann in vielen Fällen eine schwere Symptomatik verhindern. Krankheitsfolgen einer Psychose wie Vereinsamung und sozialer Abstieg können bei frühzeitiger Hilfe auch vermieden werden.
Komorbiditäten bei Psychosen
Drogen- und Alkoholmissbrauch, Rauchen und Suchterkrankungen kommen bei Menschen mit Psychosen oder psychotischen Erkrankungen deutlich häufiger vor als in der Allgemeinbevölkerung. Gleichzeitig leiden Patienten mit Psychosen auch häufiger an somatischen Erkrankungen, wie beispielsweise:
Gründe für die höhere Prävalenz dieser Krankheiten sollen sozioökonomische und Lebensstilfaktoren, krankheitsinhärente Faktoren und auch Folgen langjähriger antipsychotischer Medikation sein. Die Diagnose und Behandlung der somatischen Krankheiten wird durch die Psychose häufig erschwert, weil die Betroffenen psychosebedingt keinen Arzt aufsuchen oder sich nicht therapieadhärent verhalten können. Die erhöhte Mortalitätsrate von Menschen mit Psychosen wird zu 60 % auf die somatischen Begleiterkrankungen zurückgeführt.
Diagnostik
Die Diagnose „Psychose“ wird in der Regel in Zusammenarbeit von Fach- und Allgemeinärzten, den Betroffenen und deren Angehörigen gestellt. Ein Verdacht auf eine Psychose ergibt sich aus der entsprechenden Symptomatik.
Anamnese
Folgende Themen sollten bei der Erhebung der Anamnese besprochen werden:
Aktuelle Beschwerden und ihr Verlauf
Frühere Erkrankungen
Soziales Umfeld
Lebensstil (Substanzmissbrauch?)
Vorbehandlungen
In akuten Fällen, wenn das Gespräch mit dem Betroffenen schwierig ist, kann eine Fremdanamnese durch die Befragung von Angehörigen oder Bezugspersonen des Patienten helfen. Das gilt insbesondere auch für die Exploration der akuten Gefährdungslage des Patienten.
ICD-10 Leitsymptome für eine Schizophrenie
Für die häufigste primäre Psychose, die Schizophrenie, sind in der ICD-10 folgende Leitsymptome formuliert:
Kontroll- oder Beeinflussungswahn; Gefühl des Gemachten bzgl. Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen
Kommentierende oder dialogische Stimmen
Anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer Wahn (bizarrer Wahn)
Gruppen 5-8
Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität
Gedankenabreißen oder –einschiebungen in den Gedankenfluss
Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus oder Stupor
Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachter oder inadäquater Affekt
Für die Diagnose Schizophrenie fordert die ICD-10 ≥1 Symptom (≥2 Symptome, wenn weniger eindeutig) der Gruppen 1-4 oder ≥2 Symptome der Gruppen 5-8. Die Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger vorhanden gewesen sein. Bei eindeutiger Gehirnerkrankung, während einer Intoxikation oder während eines Entzuges soll keine Schizophrenie diagnostiziert werden.
Kennzeichen anderer primärer Psychosen
Schizoaffektive Psychosen: Mischform aus schizophrenem (Wahn, Halluzinationen) und affektiven (depressive, manische Zustände) Krankheitsbild
Schizotype Störung: Symptomatik ist der der Schizophrenie ähnlich, es treten aber keine eindeutigen Schizophrenie Symptome auf. Beobachtet werden Anhedonie, Tendenz zu sozialem Rückzug, paranoische Ideen (keine Wahnvorstellungen), zwanghaftes Grübeln, Denk- und Wahrnehmungsstörungen und exzentrisches Verhalten
Anhaltende wahnhafte Störung: Wahnvorstellung über mindestens 3 Monate. Keine Symptome höhergradigen Denkstörungen oder Halluzinationen
Akute vorübergehende psychotische Störungen: Beginn innerhalb von 2 Wochen und Dauer bis ≤ 3 Monaten. Rascher Wechsel typischen schizophrenen Symptomen (Wahnvorstellungen, Halluzinationen und andere Wahrnehmungsstörungen) und schwerer Störung des normalen Verhaltens
Induzierte wahnhafte Störung: Übertragung von Wahnvorstellungen einer Person auf eine eigentlich gesunde Person, zu der eine enge emotionale Beziehung besteht. Auch zwischen Eltern und Kindern möglich
Affektive Psychosen: Im Vordergrund stehen Beeinträchtigungen der Stimmung, der Motivation und des Antriebs (psychotische Depression, Manie, bipolare Erkrankungen)
Unterscheidung primäre und sekundäre Psychose
Anschließend an die Anamnese muss insbesondere bei Erstmanifestationen geklärt werden, ob somatische Faktoren die Psychose verursacht haben. Bei allen akuten psychotischen Syndromen sollte ein Drogenscreening zum Ausschluss einer substanzinduzierten Genese durchgeführt werden.
Hinweise auf eine somatische Ursache
Hinweise auf eine somatische Ursache für eine neu aufgetretene Psychose geben folgende Faktoren:
Strukturelle Bildgebung des Gehirns mit kranialer Magnetresonanztomografie (T1, T2, FLAIR-Sequenzen), alternativ bei Nichtverfügbarkeit oder Kontraindikationen kraniale Computertomografie
Je nach Fall können folgende fakultative Untersuchungen sinnvoll sein:
Lumbalpunktion: Basisdiagnostik mit Zellzahl, oligoklonale Banden, Diagnostik bei Verdacht auf Infektionserkrankung, Autoimmunenzephalitis abklären
Erweiterte Labordiagnostik: Kreatinkinase, rheumatologisches Labor, Eisen und Kupferstoffwechsel, Vitamin B1, B6, B12, Serologie für wichtige Infektionserkrankungen (HIV, Hepatitis, Lues, etc.)
EEG zur Abklärung einer epileptogenen Genese sowie zum Therapiemonitoring von Clozapin
Bei der Therapie von Psychosen sollen eine maximale Symptomfreiheit und eine weitestgehend selbstbestimme Lebensführung erzielt werden. Eine frühzeitige therapeutische Intervention kann die Prognose der Patienten deutlich verbessern.
Allgemeine Anmerkungen zur Psychose Therapie
Die Therapie der Psychose ist multimodal und basiert auf:
Medikamentöser Therapie
Psychotherapie
Sozialer Therapie
Hirnstimulationsverfahren in Einzelfällen
Zu Beginn der Therapie in der Akutphase liegt der Fokus auf dem Aufbau einer therapeutischen Beziehung, der Aufklärung über Krankheitsbild und Therapie des Patienten und ggf. auch seiner Angehörigen, der Motivation zur Selbsthilfe sowie der Behandlung von Selbst- und Fremdgefährdung.
Die Einbeziehung von Angehörigen oder Bezugspersonen erfordert das Einverständnis des Patienten, stellt aber sowohl in der Akutphase (Vertrauensbildung, Fremdanamnese) als auch im Verlauf (Rückfallprävention) eine bedeutende Hilfe für die Therapie dar. Neben einer therapeutischen Strategie sollte auch ein Krisenplan zur Verhinderung oder Linderung eines erneuten Krankheitsausbruchs entworfen werden.
Medikamentöse Therapie
Für die medikamentöse Therapie sollten Antipsychotika der 2. Generation bevorzugt eingesetzt werden, denn sie haben ein günstigeres Nebenwirkungsprofil als die Wirkstoffe der 1. Generation.
Mögliche Nebenwirkungen von Antipsychotika
Extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS): Akathisie, Frühdyskinesien, Parkinsonoid und Spätdyskinesien
Malignes neuroleptisches Syndrom MNS: kommt selten vor, kann aber lebensbedrohlich verlaufen
Sexuelle Funktionsstörungen, Menstruationsstörungen, Gynäkomastie und Galaktorrhö
Gewichtszunahme, Prädiabetes, Diabetes mellitus Typ 2
QTc-Zeit-Verlängerung, Herzrhythmusstörungen
Krampfanfälle
Delirante Symptome
Anticholinerge Nebenwirkungen (vor allem bei Antipsychotika der 2. Generation): Akkomodationsstörungen, Miktionsstörungen, Mundtrockenheit, Obstipation, orthostatische Dysregulation und Reflextachykardie
Sedierung (wird mitunter gezielt genutzt)
Leberschäden
Gehäufte Nebenwirkungen einiger Antipsychotika der 2. Generation
Amisulprid, Risperidon: Anstieg des Prolaktinspiegels
Auswahl des Medikaments und Verbesserung der Therapieadhärenz
Eine Monotherapie mit einem Antipsychotikum ist Kombinationen verschiedener Wirkstoffe vorzuziehen. Bei der Auswahl des Wirkstoffs sollten die Behandlungserfahrungen des Patienten, Begleiterkrankungen und die im Vordergrund stehende Symptomatik beachtet werden. Da Nebenwirkungen bei Patienten mit Psychosen sehr häufig zum Therapieabbruch führen, sollte die Therapie unter einem engmaschigen Monitoring erfolgen, um auftretende Nebenwirkungen zeitnah erkennen und zu behandeln. Psychosen gehen häufig mit einer fehlenden Krankheitseinsicht und Desorganisiertheit einher, die die Therapieadhärenz der Patienten beeinträchtigen. Mindestens 50% der Psychose-Patienten sollen ihre Medikamente nicht wie verordnet einnehmen. Der Einsatz von Depotpräparaten kann die Therapieadhärenz und auch die Patientenzufriedenheit verbessern.
Medikation bei Angst und Erregungszuständen
Patienten, die unter starken Ängsten, Erregungszuständen oder innerer Unruhe leiden, können zusätzlich zur antipsychotischen Therapie vorübergehend mit Benzodiazepinen (z. B. Lorazepam oder Diazepam) behandelt werden. Dabei ist eine Kombination von Diazepam (i.v.) und Clozapin aufgrund des Risikos einer respiratorischen Insuffizienz sowie kardiovaskulärer Synkopen kontraindiziert. Kardiovaskuläre Synkopen können auch bei i. m. Gabe von Olanzapin auftreten. Bei starker Erregung in Verbindung mit psychotischem Erleben kann Olanzapin als Schmelztablette (10-20 mg) eine Behandlungsoption darstellen.
Verlauf der Pharmakotherapie
Spätestens 4-8 Wochen nach Therapiebeginn sollte die Positivsymptomatik auf die antipsychotische Medikation ansprechen. Bis zum Wirkeintritt bei der Negativsymptomatik können 8-16 Wochen verstreichen. Die antipsychotische Therapie sollte bei einem erstmaligen Auftreten der Symptome 1 Jahr, in Ausnahmefällen 6 Monate durchgeführt werden. Bei Rezidiven kann eine Therapiedauer von 2-5 Jahren erforderlich sein. Wenn der Patient klinisch stabil ist, kann ein Ausschleichversuch unternommen werden. Dieser sollte aber nur kleinen Schritten und unter regelmäßigen Verlaufsmonitoring der Psychopathologie durchgeführt werden.
Nicht-Ansprechen auf ein Antipsychotikum
Wenn der Patient auf ein Antipsychotikum in Monotherapie nicht anspricht, sollte die Umstellung auf ein Antipsychotikum mit einem anderen Wirkprofil überlappend erfolgen. Wird auch mit dem 2. Antipsychotikum keine ausreichende Symptomkontrolle erzielt, gilt Clozapin als Goldstandard in der Behandlung der therapieresistenten Schizophrenie. Clozapin kann in vielen Fällen Therapieabbrüche und Hospitalisierungen deutlich verringern, kann aber auch schwerwiegende Nebenwirkungen (z. B. Agranulozytose) verursachen. Daher sollten bei Patienten unter Clozapin über die ersten 18 Behandlungswochen wöchentliche Kontrolluntersuchungen auf anticholinerge und kardiale Nebenwirkungen durchgeführt werden und die Leukozytenzahl bestimmt werden. Danach sind monatliche Kontrollen anzustreben.
Psychotherapie
In nationalen und internationalen Leitlinien wird die kognitive Verhaltenstherapie im Rahmen eines Therapieplans in Kombination mit anderen psychosozialen Therapien und einer antipsychotischen Pharmakotherapie zur Behandlung von psychotischen Störungen empfohlen. Die kognitive Verhaltenstherapie wird auch bei psychotischen Patienten empfohlen, die eine Pharmakotherapie ablehnen. Die kognitive Verhaltenstherapie bietet Interventionen für die Leitsymptome Wahn, Halluzination und Negativsymptomatik sowie für den Bereich der Rückfallprophylaxe. Zusätzlich haben sich psychotherapeutische Angebote wie Psychoedukation, insbesondere bei Erstmanifestationen auch psychoedukative Familieninterventionen, eine psychologische Unterstützung in der Krankheitsbewältigung und Akzeptanz sowie Ressourcenaktivierung bewährt.
Sozialtherapie
Die Sozialtherapie soll vor allem den möglichen sozialen Folgen einer Psychose, wie Vereinsamung, Abbruch der Ausbildung, Verlust des Arbeitsplatzes und sozialen Abstieg entgegenwirken bzw. diesen vorbeugen. Sie dient unter anderem auch der Wiedereingliederung von Patienten nach längeren Klinikaufenthalten. Zur Sozialtherapie gehören unter anderem Beratung und Krisenintervention, (Wieder-)Herstellung sozialer Netzwerke, soziale Unterstützung und Stärkung des Selbstbewusstseins/Coping. Ergänzt wird die Sozialtherapie durch Kompetenztrainings (Alltagskompetenz) und ergotherapeutische Maßnahmen.
Hirnstimulationsverfahren
Die nicht invasive Elektrokonvulsionstherapie (EKT) hat sich v. a. bei Positivsymptomatik, ausgeprägter Suizidalität, Neuroleptika-Unverträglichkeit und perniziöser Katatonie (Behandlungsmethode der 1. Wahl) bewährt. Daneben kommt die transkranielle repetitive Magnetstimulation (rTMS) als nicht invasive und nicht konvulsive Methode zunehmend zum Einsatz. Die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) und die Magnetkonvulsionstherapie (MST) sind in der Behandlung von Psychosen noch Gegenstand der Forschung.
Therapie sekundärer Psychosen
Die Therapie von sekundären Psychosen basiert auf der Behandlung der Grunderkrankung (z.B. Tumoroperation, Behebung von Stoffwechselstörungen), soweit dies möglich ist. Wenn Nebenwirkungen von Medikamenten für die psychotische Symptomatik verantwortlich sind, müssen therapeutische Alternativen geprüft werden. Bei Substanzmittelmissbrauch stellt der kontrollierte Entzug eine Therapieoption dar.
Prognose
Das Krankheitsbild und der Krankheitsverlauf bei Psychosen sind sehr heterogen. Die Bandbreite reicht von einmaligen Episoden von wenigen Monaten Dauer bis hin zur lebenslangen Erkrankung mit erhöhter Mortalität. Rund 80% der Patienten erleben mehr als eine psychotische Episode. Mehr als die Hälfte der Patienten muss wiederholt stationär-psychiatrisch behandelt werden. In eine chronische Verlaufsform geht die Krankheit ≥20% der Betroffenen über. Die funktionalen Einschränkungen durch die Psychose führen bei den chronisch Erkrankten häufig zu Arbeitslosigkeit und sozialem Abstieg. Die Lebenserwartung von Menschen mit Psychosen ist gegenüber der Allgemeinbevölkerung um ca. 15 Jahre verringert. Die erhöhte Mortalität wird zum einen auf die Suizidalität der Patienten und zum anderen auf die somatischen Begleiterkrankungen zurückgeführt. Die Prognose von sekundären Psychosen hängt entscheidend von der Behandelbarkeit und dem Therapieerfolg der zugrundliegenden Erkrankung ab.
Prophylaxe
Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung der Erkrankung, am besten bereits im Prodromalstadium, kann Verlauf und Heilungschancen verbessern.
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