„Im Moment sehen wir viele Patienten, die funktionelle Störungen haben, fehldiagnostiziert sind und mit Antipsychotika eine Fehltherapie erhalten“, berichtete Professorin Dr. Kirsten R. Müller-Vahl von der Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover anlässlich des DGPPN-Kongresses in Berlin. Funktionelle Tics bezeichnete sie als Massenerkrankung. Oft lässt sich die Ausbreitung von Krankheitssymptomen durch eine Indexfigur nachvollziehen. Funktionelle Tics sind gekennzeichnet durch sehr komplexe motorische Tics, stereotype Symptome, komplexe Lautäußerungen (z.B. Wörter wie „hässlich“ oder „fick dich“) und eine starke Beteiligung der Arme mit wenig Betonung von Tics im Gesicht oder am Kopf. Die funktionellen Tics stoppen komplett unter Ablenkung.
Tic-Charakteristika bei Tourette-Syndrom
Das Tourette-Syndrom (auch Tic-Störung) präsentiert sich anders: Die Tics sind plötzlich einschießend, kurz, schnell und nicht rhythmisch. Motorische Tics sind oft einfach und wesentlich seltener komplex. Sie treten besonders häufig im Gesicht und am Kopf auf, zum Beispiel als Augen aufreißen und verdrehen, Stirn runzeln, Mund verziehen und Kopfrucken. Treten Tics nur an Rumpf und Extremitäten auf, ist ein Tourette-Syndrom unwahrscheinlich. Typischerweise überwiegen bei Tourette-Syndrom die motorischen Tics. Vokale Tics sind meist kurze Lautäußerungen vom Hüsteln bis zum Schreien. Eine Koprolalie wird entgegen der öffentlichen Darstellungen nur bei jedem Zehnten beobachtet. Eine Palilalie, das unwillkürliche Wiederholen von Silben, Wörtern und Sätzen, ist noch seltener. Typisch für das Tourette-Syndrom ist ein Beginn vor dem 18. Lebensjahr, oft schon im 6.-7. Lebensjahr, ergänzte Professor Dr. Irene Neuner von der Klinik für Psychiatrie der Aachener Universitätsklinik.
Modulation der Symptome
Die Symptome bei Tourette-Syndrom nehmen bei Tätigkeiten, die Konzentration erfordern, ab, bei Überforderung wieder zu. Tic-Verstärker sind: Stress, emotionale Belastungen, Ärger, Angst, Aufregung, Müdigkeit, Langeweile und Gespräche über Tics. Die Tics bei Tourette-Syndrom nehmen ab im Schlaf und bei Entspannung, Konzentration, im Gespräch mit Freunden, beim Sport, Tanzen, Lesen und Beschäftigungen allgemein.
Psychoedukation wichtig
Die europäische Leitlinie zum Tourette-Syndrom empfiehlt nach einer sorgfältigen Differenzialdiagnose zunächst eine Psychoedukation. Bei vielen Betroffenen erreichen die Symptome im 10. bis 14. Lebensjahr ein Maximum und verbessern sich im Jugend- und Erwachsenenalter kontinuierlich. Man sollte danach fragen, wie es angefangen hat, wie die Beschwerden heute sind und wie es dazwischen war, riet Müller-Vahl. Die Kenntnis über den Verlauf und verstärkende und günstige Faktoren kann die Betroffenen entlasten. Nicht immer wünschen sie nach Psychoedukation eine Behandlung, erklärte Müller-Vahl. Dann sollte man ein Monitoring anbieten. Wichtig ist, auf spontane Fluktuationen der Symptomschwere hinzuweisen. Diese können auch die Beurteilung des Erfolgs einer Behandlung erschweren.
Komorbidität häufig
90 % der Patienten mit Tourette-Syndrom leiden unter psychischen Komorbiditäten. Am häufigsten sind Angststörung, Depression, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) und Zwangsstörung. Die Therapie sollte nach den Symptomen ausgerichtet werden, die mit dem höchsten Leidensdruck verbunden sind. Die Komorbidität ist oft belastender und wenn sie gut behandelt wird, können auch die Tics besser werden. Das gilt auch für die Behandlung des ADHS mit Amphetamin-Medikamenten, betonte Müller-Vahl.
Verhaltenstherapie bei Tourette-Syndrom
Therapie der ersten Wahl bei Tourette-Syndrom ist die Verhaltenstherapie. Zur Behandlung von Tics werden das Habit Reversal Training (HRT) und die Comprehensive Behavioural Intervention für Tics (CBIT) empfohlen. Die CBIT ist eine Kurzzeit-Verhaltenstherapie mit acht Sitzungen über zehn Wochen, danach sollen die Patienten die Übungen selber anwenden. Sie startet mit Psychoedukation gefolgt von einem Selbstwahrnehmungstraining. Die HRT enthält als zentralen Baustein ein Competing-Response-Training (CRT). Es werden für einzelne Tics Alternativverhaltensmöglichkeiten identifiziert und erlernt. Weitere Elemente sind die Funktionsanalyse, Kontingenzmanagement, Erlernen von Entspannungsverfahren und ein Generalisierungstraining. Die Symptome nehmen bei einer solchen Verhaltenstherapie um 34 % stärker ab als bei anderen Behandlungsmöglichkeiten.
Medikamentöse Therapie
Wenn die Verhaltenstherapie nicht möglich ist oder abgelehnt wird, kommt eine Monotherapie mit einem Antipsychotikum in Betracht. Allerdings ist in Deutschland für diese Indikation nur Haloperidol zugelassen, das man nicht verordnen sollte, betonte Müller-Vahl. Sie hat mit einer Off-Label-Verordnung mit entsprechender Aufklärung und Dokumentation bislang kein Problem bei der Abrechnung gehabt und empfiehlt, diesbezüglich auf die Europäische Leitlinie zu verweisen. Für Aripiprazol gibt es Evidenz aus mehreren randomisiert-kontrollierten Studien und das Antipsychotikum ist in den USA zur Behandlung des Tourette-Syndroms zugelassen. In Europa wird es derzeit bevorzugt eingesetzt. Müller-Vahl empfahl, die Antipsychotika-Therapie niedrig dosiert zu beginnen und langsam aufzudosieren, bis die Tics besser werden (Ziel 50 % Besserung), ohne dass nicht tolerierbare Nebenwirkungen auftreten. Das Optimum solle man mit dem Patienten zusammen entscheiden, erklärte sie. Tardive Dyskinesien habe sie bei Patienten mit Tic-Störung nie gesehen, ergänzte sie.
Weitere Optionen
Wenn weder Verhaltenstherapie noch Antipsychotikum helfen, kann ein anderes Antipsychotikum versucht werden. Bei jeder Resistenz auf eine Therapie sollte immer auch die Diagnose Tourette-Syndrom überprüft werden, riet Müller-Vahl. Als Alternativen, wenn mehrere Antipsychotika nicht geholfen haben, wird in Kanada derzeit die Therapie mit Botulinumtoxin diskutiert, berichtete sie. Außerdem gibt es chinesische Präparate für diese Situation, deren Inhaltsstoffe allerdings unklar sind. Studienergebnisse dazu wurden nur auf Chinesisch publiziert. Cannabispräparate mit THC können eine Alternative sein, wenn eine leitliniengerechte Therapie nicht ausreichend wirkt. Die Evidenz ist moderat, reines CBD ist wirkungslos. Die letzte Wahl ist die tiefe Hirnstimulation.
