ADHS

Definition

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung bzw. ADHS (ICD-10 F90) ist eine der häufigsten psychischen Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen. Der Erkrankung liegen heterogene neurobiologische Ursachen zugrunde. Eine genetische Prädisposition ist erwiesen. ADHS ist durch drei Hauptsymptome charakterisiert: übermäßig starke Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hyperaktivität. Die Symptome liegen in einem abnormen Ausmaß vor, treten situationsübergreifend auf und verursachen deutliches Leiden und/oder Einschränkungen der sozialen und schulischen Fähigkeiten. Oft persistieren die Funktionseinschränkungen bis ins Erwachsenenalter, was nicht selten zu beruflichen Schwierigkeiten führt. Viele Patienten leiden unter komorbiden Störungen wie Depressionen, Verhaltensstörungen oder Substanzmissbrauch. Die ADHS-Diagnose erfolgt klinisch nach einer ausführlichen entwicklungsbezogenen Anamnese, Verhaltensbeobachtung und Psychodiagnostik sowie einer körperlichen/neurologischen Untersuchung. Die Behandlung basiert auf einer multimodalen Therapie aus Psychoedukation, psychosozialen Maßnahmen und medikamentöser Behandlung. Gemeinsam mit Kind und Eltern sollte ein individuelles Therapiekonzept erarbeitet werden [1–3].

Epidemiologie

Die ADHS-Prävalenz ist altersabhängig verschieden und kann je nach verwendeten diagnostischen Kriterien und den zur Beurteilung der Symptomatik herangezogenen Informationsquellen differieren. Gemäß internationalen epidemiologischen Studien beträgt die weltweite Prävalenz im Kindes- und Jugendalter 5,3 Prozent (95%-KI: 5,01–5,56) – wesentliche regionale Unterschiede sind nicht zu beobachten. Bei den meisten Patienten halten die Symptome bis ins Jugendalter an, 50 bis 80 Prozent weisen noch als Erwachsene ADHS-typische Symptome auf [1, 4–7].

Basierend auf der KiGGS-Studie des Robert Koch-Instituts liegt die Häufigkeit der von Eltern angegebenen ADHS-Diagnosen in Deutschland bei etwa 5 Prozent. Im Erwachsenenalter wurde auf Grundlage von DSM-IV Kriterien in einer Metaanalyse von sechs Studien eine Prävalenz von 2,5 Prozent ermittelt (95%-KI: 2,1–3,1) [8, 9].

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung wird vor allem beim männlichen Geschlecht diagnostiziert. In klinischen Studien schwankt die Ratio männliche/weibliche Patienten bei ADHS von 3,1–16,1:1. In Feldstudien wird ein Verhältnis von 3:1 erhoben. Im Erwachsenenalter gibt es zwischen Männern und Frauen in der Prävalenz hingegen kaum noch Unterschiede. Experten vermuten daher, dass ADHS bei Mädchen häufig übersehen wird und unterdiagnostiziert ist [10].

Ursachen

Die Ätiologie der Erkrankung ist komplex und nicht vollständig verstanden. Eine genetische Prädisposition gilt als erwiesen. Zudem weiß man, dass multiple miteinander agierende Faktoren an der ADHS-Entstehung beteiligt sind. Neben der erblichen Veranlagung spielen insbesondere prä-, peri- und frühe postnatale Umwelteinflüsse, die die strukturelle und funktionelle Hirnentwicklung beeinflussen, eine entscheidende Rolle. Im Verdacht stehen zum Beispiel Umwelttoxine wie Nikotin- und Alkoholkonsum, polychloriertes Biphenylen (PCB), Blei sowie Farb- und Konservierungsstoffe in der Nahrung [1].

Ob Faktoren wie aversive psychosoziale Bedingungen – etwa gestörte familiäre Strukturen, Deprivation, psychische Erkrankungen der Eltern oder traumatische Erlebnisse – oder ein niedriger sozioökonomischer Status das Auftreten von ADHS fördern, ist bislang unklar.

Genetische Disposition

Verwandte ersten Grades haben ein etwa doppelt bis achtfach erhöhtes Risiko, ebenfalls an ADHS zu erkranken. Bei Geschwistern oder Eltern von an ADHS erkrankten Kindern liegt der Anteil Betroffener zwischen 10 und 35 Prozent. Adoptions- und Zwillingsstudien zeigen eine starke familiäre Häufung. Eine Metaanalyse von 20 Zwillingsstudien ergab eine durchschnittliche Heritabilität von 0,76. Das bedeutet, dass 76 Prozent der phänotypischen Varianz durch genetische Faktoren und ihre Interaktion mit Umweltfaktoren erklärt werden können [1, 11–15].

Pathogenese

Die Pathogenese der ADHS ist nicht vollständig geklärt. Mehrere Studien legen eine komplexe Interaktion von genetischen Faktoren und Umwelteinflüssen im Rahmen der pathophysiologischen Entstehungsmechanismen nahe. Einerseits können sich Umwelteinflüsse zum Beispiel auf die Transkription bestimmter Gene auswirken, andererseits kann die genetische Disposition das Risiko gegenüber spezifischen Umwelteinflüssen erhöhen. Studien zu Gen-Umwelt-Interaktionen bei ADHS fokussierten sich vornehmlich auf die Interaktion von negativen Umweltreizen und Polymorphismen von Dopaminrezeptor- oder Transportergenen und Serotoninrezeptor- oder Transportergenen. Daraus resultierende Entwicklungsabweichungen neuronaler Regelkreise im dopaminergen und serotonergen System scheinen bei für die ADHS-Entstehung bedeutsam zu sein [1].

Beteiligte Hirnregionen

An der komplexen Pathophysiologie der ADHS sind unterschiedliche Hirnregionen beteiligt. Die wichtigsten bisher untersuchten, wie das Kleinhirn, die Amygdalla und der Hippocampus, zeigt die Abbildung. Diese Regionen sind durch neuronale Netzwerke der Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin verbunden. Die Signalmoleküle stellen auch die Angriffspunkte der meisten ADHS-Therapeutika dar.

Das Netzwerk der Exekutivkontrolle ist bei ADHS mit am besten beschrieben. Es reguliert das Verhalten und ist wesentlich beteiligt an der inhbitorischen Kontrolle, der Selbstregulation, dem Arbeitsgedächtnis sowie der Aufmerksamkeit. Das corticocerebelläre Netzwerkt reguliert insbesondere komplexe motorische Fähigkeiten und könnte auch in Bezug auf kognitive Funktionen eine Rolle spielen. Die Belohnungsnetzwerke des Gehirns sind entsprechend an der Wahrnehmung von Belohnung und Bestrafung beteiligt. Diese funktionellen Netzwerke regulieren das sogenannten Standardmodus-Netzwerk, das die Aktivität des Gehirns steuert, wenn es nicht auf eine Aufgabe konzentriert ist (z.B. Tagträumen). Es gibt Daten, die darauf hindeuten, dass bei ADHS-Patienten der "Standardmodus" in Situationen aktiv ist, in denen eigentlich Netzwerke wie das Exekutiv- oder Belohnungsnetzwerk vorherrschen sollten [18].

Symptome

ADHS ist durch drei Hauptsymptome gekennzeichnet: Aufmerksamkeitsstörung und/oder Hyperaktivität und Impulsivität.

Aufmerksamkeitsstörung

Unaufmerksamkeit und mangelnde Konzentration zeigen sich meist gegenüber Details (typisch sind sogenannte Sorgfaltsfehler), bei zu erledigenden Aufgaben oder Pflichten und beim Spielen. Betroffene werden häufig von externen Stimuli abgelenkt, scheinen nicht zuzuhören, sind vergesslich bei alltäglichen Aktivitäten, vermeiden ungeliebte Arbeiten und verlieren Gegenstände, die für bestimmte Aufgaben wichtig sind (zum Beispiel Schularbeiten, Stifte, Bücher, Werkzeuge etc.) [1].

Hyperaktivität

Als Hyperaktivität wird eine übermäßig starke Aktivität in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß definiert. Hinweisgebend ist eine psychomotorische Unruhe mit Bewegungsdrang und der gleichzeitigen Unfähigkeit zu sitzen und zu ruhen. Die Kinder fuchteln häufig mit Händen und Füßen, winden sich auf den Sitzen, verlassen ihren Platz oder laufen und klettern in unpassenden Situationen. Sie spielen häufig unnötig laut oder haben Schwierigkeiten bei leisen Freizeitbeschäftigungen [1].

Impulsivität

Impulsivität geht mit einem vorschnellen unüberlegten Handeln sowie der Unfähigkeit, zurückhaltend agieren zu können, einher. Die Kinder platzen häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist, können nicht abwarten, unterbrechen und stören andere und/oder reden exzessiv ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren. Mitunter reagieren ADHS-Kinder auch aggressiv und verhalten sich distanzlos gegenüber Erwachsenen [1].

Entwicklungsaspekte

Die genannten Symptome sind abhängig vom Entwicklungsstadium verschieden, sodass Veränderungen je nach Alter in unterschiedlicher Ausprägung vorliegen können. Bei Vorschulkindern mit ADHS steht meist eine ausgeprägte Bewegungsunruhe und Hyperaktivität im Vordergrund. Im Schulalter bestehen die Schwierigkeiten vor allem in Situationen, in denen das Kind ruhig sitzen bleiben soll. Ab dem Jugendalter nimmt die Hyperaktivität in Form einer gesteigerten körperlichen Aktivität ab und wird von innerer Unruhe oder Fahrigkeit abgelöst. Das innere Unruhegefühl bleibt oft bis ins Erwachsenenalter bestehen.

Ein ähnlicher Entwicklungsaspekt ist bei der Unaufmerksamkeit zu beobachten. Die Aufmerksamkeitsstörung dominiert besonders bei Schulkindern. Mit zunehmendem Alter erhöht sich die Aufmerksamkeitsspanne entwicklungsbedingt, im Vergleich mit Gleichaltrigen ohne ADHS bleibt sie bei Betroffenen dennoch reduziert. Dies kann sich bis ins Erwachsenleben ziehen und das alltägliche Leben erheblich einschränken. Auch die Impulsivität nimmt mit zunehmendem Alter ab, ist aber längerfristig mit erheblichen Funktionseinschränkungen im Alltag verbunden [1].

Diagnostik

Die ADHS-Diagnose wird klinisch gestellt. Bei Verdacht auf ADHS gehören gemäß der S3-Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter“ eine umfassende strukturierte Exploration des Patienten bzw. seiner Bezugspersonen (bei Kindern und Jugendlichen). Diese umfassen:

• die aktuelle Symptomatik in verschiedenen Lebensbereichen und die situative Variabilität in diesen Lebensbereichen
• daraus resultierende Einschränkungen der Funktionsfähigkeit
• aktuelle koexistierende psychische Symptome/Störungen oder körperliche Erkrankungen
• Rahmenbedingungen, Ressourcen und Belastungen der Bezugspersonen in der Familie bzw. Kindergarten/Schule/Arbeitsplatz
• die störungsspezifische Entwicklungsgeschichte
• Wünsche, Bedürfnisse und Ressourcen des Betroffenen und seiner Bezugspersonen
• Familienanamnese

Darüber hinaus sollten eine Verhaltensbeobachtung des Patienten und der Patient-Eltern-Interaktion sowie eine psychopathologische Beurteilung des Patienten erfolgen. Die Diagnostik schließt eine körperliche und neurologische Untersuchung mit Beurteilung des Entwicklungsstands ein [1].

Labordiagnostik

Labordiagnostische und apparative Untersuchungen sind vor Beginn einer medikamentösen Therapie, zur Abklärung möglicher zugrundeliegender somatischer Erkrankungen und für differenzialdiagnostische Abklärungen indiziert. Im Rahmen der allgemeinen ADHS-Diagnostik besteht keine Indikation.

Klassifikationssysteme

Für die Diagnose „ADHS“ müssen die Diagnosekriterien der Klassifikationssysteme ICD-10 oder DSM-5 erfüllt sein.

ICD-10

Im ICD-10-Klassifikationssystem (10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) wird ADHS als „Hyperkinetische Störung“ eingestuft, wenn alle drei Kernsymptome – das heißt Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hyperaktivität – vorhanden sind (F90.0 „Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung“). Gibt es zusätzlich Schwierigkeiten im Sozialverhalten, lautet die Diagnose „Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens“ (F90.1).

Für die Diagnose müssen entsprechende Kriterien erfüllt sein. Die Symptome

• dürfen nicht mit dem Entwicklungsstand des Kindes zu vereinbaren sein und im unangemessenen Ausmaß vorliegen,
• bestehen über mindestens sechs Monate,
• müssen in mehr als einer Situation auftreten, beispielsweise in der Schule und der häuslichen Umgebung,
• gehen mit einer Beeinträchtigung der sozialen, schulischen und beruflichen Funktionsfähigkeit einher
• und erfüllen nicht die Kriterien für eine tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84.-), eine manische Episode (F30.-), eine depressive Episode (F32.-) oder eine Angststörung (F41.-).

Außerdem muss der Beginn der Störung vor dem siebten Lebensjahr liegen [1, 16].

DSM-5

Die DSM-5 Klassifikation (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) wurde von der American Psychiatric Association (APA) herausgegeben und differenziert zwischen drei ADHS-Erscheinungsbildern: vorwiegend unaufmerksames, vorwiegend hyperaktiv-impulsives und gemischtes Erscheinungsbild.

Für die Diagnose ADHS nach DSM-5 muss die Symptomatik

• nicht mit dem Entwicklungsstand des Kindes zu vereinbaren sein und im unangemessenen Ausmaß auftreten,
• während der letzten sechs Monate beständig vorhanden sein,
• negative Auswirkungen auf soziale, schulische oder berufliche Aktivitäten/ Funktionsfähigkeit haben,
• in mehr als einer Situation auffallen und
• vor dem 12. Lebensjahr begonnen haben.

Außerdem dürfen die Beschwerden nicht ausschließlich im Verlauf einer Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung auftreten und nicht durch eine andere psychische Störung (zum Beispiel affektive Störung, Angststörung oder dissoziative Persönlichkeitsstörung) oder durch Substanzintoxikation oder -entzug besser erklärbar sein [1].

ICD-11

Am 1. Januar 2022 trat die ICD-11 in Kraft. Hinsichtlich der ADHS-Klassifikation orientiert sich die Kodierung jetzt weitgehend am DSM-5. Anstelle der hyperkinetischen Störungen wurde die Bezeichnung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) gewählt. Die übergeordnete ICD-10-Kategorie der Störungen mit Beginn in Kindheit und Jugend ist in der ICD-11 ganz verschwunden. Stattdessen wird die ADHS – ähnlich wie im DSM-5 – den „neurodevelopmental disorders“ zugeordnet. Änderungen gab es auch bei der Bezeichnung des Störungsbilds und der Subklassifikation. Während die ICD-10 zwischen einer Störung von Aktivität und Aufmerksamkeit (F90.0) und der Hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (F90.1) differenziert, verzichtet die ICD-11 bei ADHS – wie bei allen anderen psychischen Störungen – auf eine Kombinationsdiagnose. Zudem übernimmt ICD-11 weitgehend die Binnendifferenzierung vom DSM-5 und unterscheidet zwischen einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung mit vorwiegend unaufmerksamem Erscheinungsbild, mit vorwiegend hyperaktiv-impulsivem Erscheinungsbild und mit gemischtem Erscheinungsbild [17].

Für weitere Informationen wird auf die entsprechenden Leitlinien/Klassifikationssysteme verwiesen [1, 3].

Ausschlussdiagnostik

Zu einer Ausschlussdiagnostik gehört mindestens eine orientierend internistisch-neurologische Untersuchung mit Prüfung des Hör- und Sehvermögens. Bei anamnestischen und klinischen Hinweisen auf ein Anfallsgeschehen empfiehlt die Leitlinie zusätzlich ein Elektroenzephalogramm (EEG) [1].

Differentialdiagnosen

Von einer ADHS müssen andere psychische Störungen abgegrenzt werden, bei denen ebenfalls die Kernsymptome Aufmerksamkeitsstörung, motorische Unruhe und gesteigerte Impulsivität auftreten können.

Dazu gehören:

• Depressive Störungen (DES)
• Angststörungen (ANG)
• Anpassungsstörungen
• motorische Tic- und Tourette-Störungen (TIC)
• Autismus-Spektrum-Störungen (ASS)
• Störungen des Sozialverhaltens (SSV)
• Störungen mit oppositionellem Trotzverhalten
• Entwicklungs- und Lernstörungen
• Beziehungs- und Bindungsstörungen
• Zwangsstörungen
• Disruptive Affektregulationsstörungen
• Bipolare Störungen
• Psychotische Störungen
• Borderline-Persönlichkeitsstörung
• Substanzkonsumstörungen
• Müdigkeit und Unaufmerksamkeit bei Schlafstörungen (einschließlich Schlafapnoe)
• Hyperarousal bei Posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS)

Ferner müssen eine Absencenepilepsie, Seh- oder Hörstörungen, Intelligenzminderung, Schilddrüsenerkrankungen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen von einer ADHS abgegrenzt werden.

Grundsätzlich ist zu beachten, dass Differentialdiagnosen auch als komorbide Störungen auftreten können [1].

Komorbiditäten

Bei bis zu 85 Prozent der von ADHS betroffenen Patienten liegt eine zusätzliche komorbide psychische Erkrankung vor, in 60 Prozent der Fälle sind multiple Komorbiditäten zu beobachten. Die Ausprägung variiert altersabhängig.

Im Kindesalter bestehen vornehmlich oppositionelle Störungen des Sozialverhaltens. Weiterhin typisch sind affektive Störungen, depressive Störungen und Angststörungen. Außerdem ist ADHS bei Kindern häufig mit umschriebenen Lernstörungen wie Sprachentwicklungsstörungen, verzögerte expressive Sprachfähigkeit, Lese-Rechtschreib-Störungen (LRS) und isolierten Rechenstörungen assoziiert.

Bei bis zu 70 Prozent der Patienten mit einem Tourette-Syndrom liegt eine ADHS vor. Ferner wurde bei Patienten mit ADHS eine erhöhte Prävalenz von Allergien und Atopien (Asthma, Neurodermitis etc.) beobachtet.

Im Jugend- und Erwachsenenalter zeigen Patienten mit ADHS vor allem Substanzabhängigkeiten wie Rauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum. Weitere häufige komorbide Assoziationen sind affektive, depressive und bipolare Störungen sowie bei Erwachsenen Essstörungen und Adipositas [1].

Therapie

Eine ADHS-Behandlung sollte immer im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts unter Berücksichtigung der Gesamtkonstellation erfolgen. Grundlage bildet eine umfassende Psychoedukation, die Patient und Eltern über Ätiologie, Symptomatik, Behandlungsmöglichkeiten und Prognose aufklärt, ein individuelles Störungskonzept beinhaltet und Behandlungsmöglichkeiten mit dem Ziel einer partizipativen Entscheidungsfindung aufzeigt. Bewährte Therapieoptionen sind Elterntraining, psychotherapeutische Hilfen und Pharmakotherapie sowie unterstützende Interventionen wie beispielsweise Jugendhilfemaßnahmen. Bei Kindern unter sechs Jahren stehen psychosoziale Maßnahmen im Vordergrund. Eine medikamentöse Unterstützung wird frühestens ab einem Alter von drei Jahren empfohlen. Diese Maßnahme sollte abhängig vom Schweregrad und den sich daraus ergebenden Beeinträchtigungen in den einzelnen Lebensbereichen erwogen werden [1, 2].

• Gemäß der Leitlinie ist bei ADHS mit einem leichten Schweregrad eine primär psychosoziale (inklusive psychotherapeutische) Behandlung empfohlen.
• Bei einer mittelgradigen ADHS sollte abhängig von den konkreten Bedingungen und Präferenzen des Patienten, seines Umfelds, seiner Bezugspersonen und den Behandlungsressourcen zwischen einer intensivierten psychosozialen (psychotherapeutischen) Therapie oder einer pharmakologischen Behandlung bzw. deren Kombination entschieden werden.
• Bei einer schweren ADHS empfiehlt die Leitlinie primär eine medikamentöse Therapie nach einer intensiven Psychoedukation. Eine intensive psychosoziale Intervention kann in die Pharmakotherapie integriert werden.

Koexistierende Störungen sind grundsätzlich leitliniengerecht zu behandeln [1].

Allgemeine Therapie

Die allgemeine Therapie bei ADHS umfasst psychosoziale und psychotherapeutische Interventionen sowie kognitiv-psychoedukative Therapiebausteine wie eine kognitive Verhaltenstherapie, Neurofeedback, heilpädagogische Maßnahmen und ein Eltern-, Erzieher- bzw. Lehrertraining (Beratungen/Schulungen). Im Elterntraining wird unter anderem an Strategien zur Bewältigung von Problemsituationen gearbeitet, ebenso an einer positiven Verhaltensförderung des Kindes. Zuweilen wirken sich auch diätetische Umstellungen wie eine ausgewogene vollwertige Ernährung oder das Weglassen von künstlichen Farb- und Zusatzstoffen positiv auf die ADHS-Symptomatik aus [1].

Medikamentöse Behandlung

Die medikamentöse Therapie einer ADHS ist frühestens ab einem Alter von drei Jahren angezeigt. Bei Kindern zwischen dem 3. und 6. Lebensjahr muss diese durch einen entsprechend qualifizierten Facharzt mit besonderen Kenntnissen in Verhaltensstörungen und pharmakotherapeutischen Behandlungen in dieser Altersgruppe erfolgen.

Ist eine medikamentöse ADHS-Therapie indiziert, sollten gemäß der Leitlinie Stimulanzien wie Methylphenidat, Dexamfetamin und Lisdexamfetamin sowie die Nichtstimulanzien Atomoxetin und Guanfacin in Betracht gezogen werden. Bei der Wahl der Wirkstoffe und Zubereitungsformen sind folgende Aspekte zu beachten:

• Zulassungsstatus
• Verschreibungspflicht und Betäubungsmittelverordnung
• erwünschte Wirkdauer und zu erwartendes Wirkprofil
• Arzneimittelnebenwirkungen
• Kontraindikationen
• Vorliegen von Komorbiditäten, ggf. medikamentöse Wechselwirkungen
• besondere Umstände wie Stigmatisierung des Kindes
• Missbrauchsgefahr
• Präferenzen von Patient und Sorgeberechtigten

Für weitere Informationen wird auf die Leitlinie verwiesen [1].

Stimulanzien

Für ADHS-Betroffene ohne relevante komorbide Erkrankungen und ohne Vorbehandlung ist Methylphenidat (MPH) das Mittel der ersten Wahl. In Deutschland sind verschiedene Arzneimittel mit sofortiger oder mit verzögerter Wirkstofffreisetzung (zum Beispiel Medikinet®, Concerta®, Ritalin® und entsprechende Generika) zur medikamentösen Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit ADHS zugelassen. Aufgrund der besseren Titrierbarkeit wird zur Dosisfindung in der Regel ein unretardiertes Medikament mit einer Halbwertszeit ca. 2–2,5 Stunden gewählt. Häufig wird mit 5 bis 10 mg pro Tag begonnen und dann mit meist zwei bis drei Einzeldosen bis zur Zieldosis (max. 1 mg/kg/KG bzw. 60 mg) in 5‑mg- bis 10-mg-Schritten wöchentlich aufdosiert. Im Anschluss ist die Umstellung auf ein länger wirksames Präparat möglich.

Spricht der Patient nicht ausreichend auf eine Medikation mit MPH an und können andere Ursachen wie eine fehlende Adhärenz, zu niedrige Dosierung oder unzureichende psychosoziale Interventionen ausgeschlossen werden, kann auf ein anderes Amphetaminpräparat (oder auf Atomoxetin oder Guanfacin) umgestellt werden. 2011 wurde D-Amfetaminsulfat (d-AMF-Sulfat) mit sofortiger Freisetzung (Attentin®) als kurzwirksames Amfetaminpräparat für die Behandlung von ADHS im Kindes- und Jugendalter zugelassen; 2013 folgte das AMF-Prodrug Lisdexamfetamindimesilat (LDX; Elvanse®) als erstes lang wirkendes AMF-Präparat zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen ab einem Alter von sechs Jahren.

Die Stimulanzien wirken als dopaminerge Agonisten, indem sie die Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin in die Präsynapse durch eine – nach Absetzen reversible – Blockade der Dopamintransporter hemmen. Amfetamine erhöhen zudem die Freisetzung von Monoaminen in den synaptischen Spalt.

Für die primäre Behandlung der adulten ADHS sind zwei verzögert freisetzende MPH-Präparate (Medikinet adult®, Ritalin Adult®) zugelassen, bei einem weiteren MPH mit Retardwirkung (Oros-MPH) ist eine Behandlung als Fortsetzung einer im Kindes- und Jugendalter begonnenen Therapie möglich. Seit Februar 2019 kann Lisdexamfetamin (Elvanse Adult®) ebenfalls bei erwachsenen Patienten eingesetzt werden.

Zu den häufigeren unerwünschten Wirkungen einer Stimulanzientherapie zählen Appetitminderung, Gewichtsverlust, Einschlafstörungen, Bauch- und Kopfschmerzen sowie leicht ausgeprägte Puls- und Blutdrucksteigerungen. Gelegentlich kommt es zu dysphorischen Verstimmungen, Ängstlichkeit, Irritabilität, Benommenheit, dem Auftreten von Tics und Gewichtsverlust. Unerwünschte Wirkungen treten dosisabhängig und meist nur vorübergehend bei Therapiebeginn auf [1, 2].

Atomoxetin und Guanfacin

Weitere in Deutschland zur Behandlung der ADHS zugelassene Substanzen sind der Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin (ATX; Strattera®) und der Alpha-2A-Agonist Guanfacin (GXR; Intuniv®).

Atomoxetin hemmt den präsynaptischen Noradrenalin-Transporter und erhöht so die Konzentration von Noradrenalin im synaptischen Spalt. Als selektiver Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer beeinflusst er indirekt die Dopamin-Aktivität im präfrontalen Cortex, nicht aber im Striatum und Nucleus accumbens. Da ATX primär über das CYP2D6-Isoenzym verstoffwechselt wird, muss bei Patienten mit langsamer CYP2D6-Verstoffwechselung oder gleichzeitiger Anwendung von CYP2D6-Inhibitoren wie Fluoxetin oder Paroxetin die Dosierung adaptiert werden. Zu den unerwünschten – oft nur temporär auftretenden – Wirkungen gehören Kopfschmerzen, abdominelle Schmerzen, Appetitminderung, Gewichtsverlust, Schlafstörungen, Dysphorie, Obstipation, Sedierung, Schwindel, Übelkeit, Mundtrockenheit, Erhöhung der Herzfrequenz sowie Anstiege des systolischen und des diastolischen Blutdrucks. Ausmaß und Häufigkeit der Nebenwirkungen sind individuell verschieden und dosisabhängig.

Guanfacin ist ein Agonist der alpha-2-adrenergen Rezeptoren, die die noradrenerge Signalübertragung im präfrontalen Kortex und in den Basalganglien modulieren. Außerdem gibt es Hinweise, dass der Wirkstoff die dendritische Plastizität im präfrontalen Kortex beeinflusst. Guanfacin wird über CYP 3A4/5 verstoffwechselt. Deswegen kann die Guanfacin-Konzentration steigen, wenn CYP 3A4/5-hemmende Substanzen eingenommen werden. Im Gegensatz dazu sinken die Guanfacin-Spiegel, wenn CYP3A4/5-Induktoren wie Rifampicin und Valproinsäure angewendet werden.

Beim Einsatz von Guanfacin retard müssen therapeutische Vorteile wie die stabile 24h-Wirkung bei Einmalgabe mit dem Risiko erhöhter Nebenwirkungen, insbesondere aus dem sogenannten Müdigkeitscluster (SSF = Somnolence, Sedation, Fatigue), abgewogen werden. Darüber hinaus sind orthostatische Probleme und Bradykardien möglich – speziell zu Beginn der Behandlung.

Die Wirkung von Guanfacin setzt mit zwei bis drei Wochen Verzögerung ein – das heißt deutlich später als Stimulanzieneffekte, jedoch um einige Wochen früher als bei Atomoxetin [1, 2].

Prognose

Mit einer korrekten Diagnose und adäquaten Therapie können ADHS-Betroffene die mit der Erkrankung einhergehenden Funktionseinschränkungen wie reduzierte schulische Leistungen und soziale Interaktionsschwierigkeiten erheblich verbessern.

Bei etwa 50 bis 80 Prozent der Kinder mit einer ADHS-Diagnose persistieren die Symptome bis ins Erwachsenenalter, rund ein Drittel zeigt noch das Vollbild der Störung. Längsschnittstudien haben ergeben, dass von ADHS betroffene Erwachsene:

• einen niedrigeren Ausbildungsstand erreichen
• ein geringeres Einkommen erzielen
• einen niedrigeren sozioökonomischen Status aufweisen
• ein erhöhtes Risikoverhalten zeigen
• häufiger in Verkehrsunfälle verwickelt sind
• öfter Gesetzesübertretungen begehen
• eine erniedrigte Lebensqualität haben [1, 4]

Prophylaxe

Lange Zeit wurde diskutiert, ob ADHS lediglich mit einer Anpassung der Lebensumstände vorzubeugen ist. Mittlerweile weiß man um die genetische Prädisposition der Erkrankung. Doch auch bei erblicher Vorbelastung muss sich nicht zwingend eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung entwickeln. Bei der Entstehung scheinen Umwelttoxine wie Nikotin- und Alkoholkonsum, polychloriertes Biphenylen (PCB), Blei sowie Farb- und Konservierungsstoffe in der Nahrung eine Rolle zu spielen. Maßnahmen, um eine ADHS sicher zu verhindern, sind bislang jedoch nicht bekannt [1].

Hinweise

Bei Kindern, bei denen Entwicklungs-, Lern-/Leistungs- oder Verhaltensprobleme im Sinne von expansiven Verhaltensauffälligkeiten diagnostiziert werden, sollte die Möglichkeit einer ADHS in Betracht gezogen und eine entsprechende Diagnostik veranlasst werden. Hierbei sind folgende altersspezifische Besonderheiten zu berücksichtigen:

• Die Diagnose einer ADHS soll nicht im Alter von unter drei Jahren gestellt werden.
• Bei Kindern im Alter von drei bis vier Jahren ist die Erkrankung in der Regel nicht hinreichend sicher zu diagnostizieren.
• Im Vorschulalter soll die Diagnose in der Regel nur bei sehr starker Ausprägung der Symptomatik gestellt werden.
• Bei jüngeren Kindern können sehr stark ausgeprägte Unruhe, Impulsivität und Ablenkbarkeit sowie Störungen der Regulation Risikofaktoren für die Entwicklung einer ADHS darstellen.
• Je jünger die Kinder sind, umso schwieriger ist eine Abgrenzung zu Normvarianten.
• Im Jugend- und Erwachsenenalter ist die im Verlauf der Pubertät oft einsetzende Verminderung der Hyperaktivität zu berücksichtigen. Bei kleinen Kindern stehen meist die hyperaktiv-impulsiven Symptome im Vordergrund, im Schulalter dominiert oft die Unaufmerksamkeit.
• Andere psychische Störungen müssen differenzialdiagnostisch abgegrenzt bzw. als koexistierende Störungen bedacht werden [1,2].