Veränderungen seit den letzten ESC-Guidelines zur Herzinsuffizienz
Seit der Veröffentlichung der Leitlinien zur akuten und chronischen Herzinsuffizienz der European Society of Cardiology (ESC) im Jahr 2021 hat sich viel getan. Im Jahr 2023 hat die ESC ein eigenes Update zu ihren Leitlinien von 2021 veröffentlicht.
Professorin Dr. med. Birgit Aßmus, leitende Oberärztin für Herzinsuffizienz und W3-Professorin in der Klinik für Kardiologie und Angiologie am Universitätsklinikum Gießen sowie an der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim gab auf der 91. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. in ihrem Vortrag „Pharmakotherapie der chronischen Herzinsuffizienz“ einen Überblick über den aktuellen Stand.
Vierfachtherapie bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion
Eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion (HFrEF) liegt definitionsgemäß vor, wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 40 % beträgt. Die Klasse I Empfehlung der ESC-Guidelines von 2021 für die Vierfach-Therapie der HFrEF bleibt unangefochten bestehen. Die Vierfach-Therapie umfasst folgende Wirkstoffgruppen:
- Angiotensin-Converting Enzyme-Inhibitor (ACEi), Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI)
- Betablocker
- Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA)
- Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren (SGLT2i)
Dabei ist die Kombination mit ARNI in der Vierfach-Therapie mit einer stärkeren Risikoreduktion verbunden als die mit ACEi. Alle Medikamente sollten vor der Entlassung aus der Klinik gleichzeitig initiiert und in den ersten sechs Wochen nach der stationären Rekompensation im Rahmen häufiger Nachuntersuchungen hochtitriert werden.
Weitere Therapieoptionen nach Etablierung der Vierfachtherapie
Das Telemonitoring bei Herzinsuffizienz kann bei Patienten das Risiko für wiederholte Hospitalisierungen und Todesfälle aufgrund kardiovaskulärer Ursachen senken und die klinischen Outcomes verbessern. Es kann sowohl über externe Geräte als auch über implantierte Devices durchgeführt werden und wird mittlerweile auch erstattet. Zum Management der Herzinsuffizienz gehört auch die Überprüfung von Herzrhythmus und Herzklappenfunktion, um gegebenenfalls entsprechende Maßnahmen zeitnah zu ergreifen.
Studiendaten legen nahe, dass eine Eisensubstitution bei einem festgestellten Eisenmangel die Symptome der Herzinsuffizienz lindern, die herzinsuffizienzbedingte Hospitalisierungen verringern und die Lebensqualität verbessern. Diese Beobachtungen decken sich mit den Erfahrungen von Aßmus. Leider sind die einschlägigen Studienergebnisse nicht signifikant. Das gilt auch für die neueste Studie FAIR-HF2 DZHK05, die im März 2025 im Journal of the American Medical Association veröffentlicht wurde.
Behandlung bei einem Worsening Heart Failure
Der englische Fachbegriff „Worsening Heart Failure“ beschreibt einen Status, in dem bei einem Patient mit einer HFrEF zusätzlich zur Vierfach-Medikation weitere Therapien eingesetzt werden müssen, wie zum Beispiel die intravenöse Gabe von Diuretika.
Der Stimulator der löslichen Guanylatcyclase Vericiguat wird bei einer Worsening Heart Failure zusätzlich zur Vierfach-Therapie empfohlen, um das Mortalitäts- und Hospitalisations-Risiko zu senken. Grundlage der Empfehlung von Vericiguat als fünfte Säule der medikamentösen Therapie ist die VICTORIA-Studie. In der derzeit laufenden Phase-III-Studie VICTOR wird die Wirksamkeit und Sicherheit von Vericiguat bei Patienten mit stabiler chronischer Herzinsuffizienz untersucht.
Wenn Zusammenhänge zwischen den Symptomen des Worsening Heart Failures und Vorhofflimmern nachgewiesen werden, sollte zudem eine Katheterablation erwogen werden.
Ausblick auf potenzielle Änderungen in der Zukunft
Der nichtsteroidale selektive Antagonist des Mineralokortikoidrezeptors Finerenon ist derzeit zugelassen für Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz. In der Studie FINEARTS-HF erreichte Finerenon bei Patienten mit Herzinsuffizienz moderat reduzierter Pumpfunktion (HFmrEF) oder einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) eine signifikante Reduktion des kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulären Todesfällen und herzinsuffizienzbedingten Ereignissen. Eine Zulassungserweiterung von Finerenon für die Behandlung von HFmrEF und HFpEF wird für 2026 erwartet.
Tirzepatid, ein hochselektiver Agonist an Rezeptoren der Inkretine GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1) und GIP (Glucoseabhängiges Insulinotropes Peptid), führte bei Patienten mit HFpEF und Adipositas im Vergleich zu Placebo zu einem geringeren Risiko des Komposits von kardiovaskulärem Tod oder Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierungen.
Vutrisiran, ein RNAi-Therapeutikum, hat bei Patienten mit Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie das Risiko für Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Ereignisse gesenkt sowie die funktionale Kapazität und die Lebensqualität verbessert.
