ACE-Hemmer werden zur Behandlung von Bluthochdruck (Hypertonie), koronare Herzkrankheit (KHK), Re-Infarkt-Prophylaxe, chronische Herzinsuffizienz (Herzschwäche) angewendet. Sie verbessern die hämodynamische Situation und die Hypertrophie sowie Fibrose des Herzmuskels.
Zu beachten ist, dass derzeit nicht alle ACE-Hemmer für alle Indikationen zugelassen sind.
Wirkmechanismus
Wirkstoffe dieser Gruppe inhibieren das Angiotensin Coverting Enzym (ACE), auch Dipeptidylcarboxypeptidase genannt, also das Enzym, welches Angiotensin I zu Angiotensin II umwandelt. ACE findet sich vor allem in der Lunge und ist verantwortlich für die Umwandlung von Angiotensin I, einem relativ inaktiven Peptid, in Angiotensin II, ein potentes Vasokonstriktor-Peptid, das den Blutdruck steigert. Durch die Hemmung von ACE verringern ACE-Hemmer die Produktion von Angiotensin II, was zu einer Abnahme der Vasokonstriktion und einer Senkung des Blutdrucks führt.
Neben der Verminderung der Vasokonstriktion reduziert die verminderte Angiotensin-II-Produktion auch die Sekretion von Aldosteron durch die Nebennierenrinde. Aldosteron fördert die Natrium- und Wasserretention in den Nieren, was zu einem erhöhten Blutvolumen und Blutdruck führt. Durch die Senkung der Aldosteronspiegel fördern ACE-Hemmer somit eine Diurese und tragen zur Blutdrucksenkung bei.
Captopril und Lisinopril führen direkt zu einer Hemmung von ACE. Die anderen Wirkstoffe dieser Klasse sind Prodrugs, welche erst in ihre aktive Form umgewandelt werden. Aufgrund eines möglicherweise sehr starken Effekts bei der ersten Applikation soll eine niedrige Anfangsdosis gewählt werden.
Nebenwirkungen
Die Nebenwirkungen unter ACE-Hemmern scheinen gruppenspezifisch zu sein. Zu den unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) zählen:
Trockener Husten
Reizhusten
Da ACE auch gleichzeitig für den Abbau von Bradykinin verantwortlich ist, kann es hierdurch zu Nebenwirkungen kommen (z.B. Reizhusten). Bradykinin erweitert Gefäße, erhöht die Permeabilität, fördert die Leukozytenmigration und löst Schmerzen aus.
Exantheme
Geschmacksstörungen
Nierenversagen
Hyperkaliämie
Immunologische Reaktionen wie angioneutotisches Ödem
Selten wurde eine ACE-Hemmer-Behandlung mit einem Syndrom, beginnend mit cholestatischem Ikterus, fortschreitend zu hepatischer Nekrose (manchmal mit letalem Ausgang), in Verbindung gebracht. Der Zusammenhang ist unklar. Wenn bei Patienten, die ACE-Hemmer erhalten, Gelbsucht oder ein deutlicher Anstieg von Leberenzymen auftritt, sollte die ACE-Hemmer-Therapie abgesetzt und die Patienten ärztlich überwacht werden.
Wechselwirkungen
Bei der Anwendung von ACE-Inhibitoren sind Wechselwirkungen mit folgenden Verbindungen möglich:
Kaliumsparende Diuretika (z. B. Spironolacton, Triamteren oder Amilorid), Kalium-Ergänzungsmittel oder kaliumhaltige Salzersatzmittel, Ciclosporin oder Heparin können in Kombination mit ACE-Hemmern eine Hyperkaliämie verursachen.
Eine vorausgegangene Behandlung mit hochdosierten Diuretika kann zu Beginn der ACE-Hemmer-Therapie zu einem Volumenmangel und dem Risiko einer Hypotonie führen
ACE-Hemmer vermindern den durch Diuretika induzierten Kaliumverlust.
Bei Behandlung mit Nitroglycerin und anderen Nitraten oder anderen Vasodilatatoren ist Vorsicht geboten.
Eine duale Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) durch gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren kann im Vergleich zur Anwendung einer einzelnen Substanz, die auf das RAAS wirkt, mit einem höheren Risiko für unerwünschte Ereignisse wie Hypotonie, Hyperkaliämie und Abnahme der Nierenfunktion (einschließlich eines akuten Nierenversagens) verbunden sein.
Alpha-Blocker können bei geichzeitiger Anwendung die blutdrucksenkende Wirkung von ACE-Hemmernn verstärken und das Risiko einer orthostatischen Hypotonie erhöhen.
ACE-Hemmern können bei gleichzeitiger Anwendung mit Lithium zu einer reversiblen Erhöhung der Lithium-Serum-Konzentration und Toxizität führen. Die gleichzeitige Verabreichung von Thiazid-Diuretika kann das Risiko einer Lithium-Toxizität erhöhen und das bereits erhöhte Risiko einer Lithium-Toxizität mit ACE-Hemmern verstärken.
Die blutdrucksenkende Wirkung von bestimmten trizyklischen Antidepressiva und Antipsychotika kann durch ACE-Hemmer verstärkt werden.
Allopurinol, Procainamid, Zytostatika oder Immunsuppressiva können in Kombination mit ACE-Hemmern das Risiko einer Leukopenie erhöhen.
Nicht-steroidale entzündungshemmende Arzneimittel und ACE-Hemmer wirken additiv auf erhöhte Serum-Kaliumspiegel, während die Nierenfunktion vermindert werden kann. In seltenen Fällen ist ein akutes Nierenversagen möglich, insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion ( v.a. bei älteren oder dehydrierten Patienten).
Eine Langzeitanwendung von NSAIDs kann den blutdrucksenkenden Effekt von ACE-Hemmern vermindern.
Sympathomimetika können die blutdrucksenkende Wirkung von ACE-Hemmern reduzieren.
ACE-Hemmer können zu einer Verstärkung der blutzuckersenkenden Wirkung von Insulin und oralen Antidiabetika führen.
Injizierbare Gold-Therapie (Natriumaurothiomalat): Möglichkeit von Nitritoidreaktionen (Symptome beinhalten Gesichtsrötung, Übelkeit, Erbrechen und Hypotonie).
Hereditäres (erblich) oder idiopathisches (ohne bekannte Ursache) Angioödem
Hyperaldosteronismus
Niereninsuffizienz
2. oder 3. Trimenon der Schwangerschaft
Stillzeit
Um die Gefahr von lebensbedrohlichen anaphylaktischen Reaktionen zu vermeiden, dürfen ACE-Hemmer nicht verwendet werden:
bei Dialyse oder Hämofiltration mit High-Flux-Membranen (z. B. Acrylonitril, Natrium-2-Methylallylsulfonat, AN 69)
während einer LDL(Low Density Lipoprotein)-Apherese mit Dextransulfat
während einer Desensibilisierungstherapie gegen Insektengifte (z. B. Bienen- oder Wespenstiche)
Hinweise
Die Anwendung von ACE-Hemmern wird im ersten Schwangerschaftstrimester nicht empfohlen; Im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester ist die Anwendung kontraindiziert.
Wie bei anderen Antihypertensiva kann die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt sein, z. B. bei Beginn der Behandlung oder Änderung der Dosis, und auch in Verbindung mit Alkohol, jedoch basieren diese Effekte auf der individuellen Empfindlichkeit.
Bei Patienten mit einer Nierenfunktionsstörung sollte die Dosierung entsprechend der Kreatinin-Clearance angepasst werden.
ACE-Hemmer wirken nierenprotektiv, aber können aufgrund bilateraler Nierenarterienstenose, schwerer Herzinsuffizienz, Volumen-Mangel, Hyponatriämie, Einnahme hoher Dosen an Diuretika oder Behandlung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) eine reversible Beeinträchtigung der Nierenfunktion durch eine reduzierte Nierendurchblutung bewirken.
ACE-Hemmer können eine Hyperkaliämie bewirken, da sie die Ausscheidung von Aldosteron verhindern.
ACE-Hemmer sollten bei Patienten mit obstruktiven Herzerkrankungen (z. B. Mitralstenose, Aortenstenose, hypertrophische Kardiomyopathie) mit Vorsicht angewendet werden, da die Herzleistung nicht erhöht werden kann, um die systemische Vasodilatation auszugleichen, und das Risiko einer schweren Hypotonie besteht.
Ethnizität: ACE-Hemmer sind als Antihypertensiva bei dunkelhäutigen Patienten weniger wirksam. Diese Patienten haben auch ein höheres Risiko für ein Angioödem.
Eine Vorbehandlung mit Diuretika in hoher Dosierung kann zu einem Volumenmangel und damit bei Beginn der Therapie mit ACE-Hemmern zum Risiko einer Hypotonie führen.
Wirkstoffe
Zu den ACE-Hemmern gehören die folgenden Wirkstoffe:
Wenn Nebenwirkungen wie der beschriebene Reizhusten unter ACE-Hemmern auftreten, stehen als Alternative AT1-Rezeptor-Antagonisten, die sogenannten Sartane, zur Verfügung.
Liegt eine Niereninsuffizienz des Patienten vor und es soll trotz allem ein ACE-Hemmer verwendet werden, kann unter Umständen Fosinopril eingesetzt werden, da dieser Wirkstoff bei Niereninsuffizienz kompensatorisch über die Leber ausgeschieden wird.
