Das Auftreten einer Krebserkrankung stellt sowohl für die Patientin als auch für die Therapeuten aller Disziplinen und für die Familie eine große Belastung und Herausforderung dar. Die molekularen Brustkrebssubtypen bei Schwangeren entsprechen denen, die bei nicht schwangeren Frauen auftreten. Jedoch können und sollen Schwangere in Anlehnung an die Empfehlungen für die Behandlung nicht-schwangerer junger Frauen behandelt werden. Die Prognose wird durch die Schwangerschaft meist nicht negativ beeinflusst, wie Dr. Elena Provenzano vom Breast Unit des Cambridge University Hospitals, UK, anlässlich des ESMO 2018 in München berichtete. Schutzmechanismen wurden diskutiert [1].
Charakteristika des PABC
Brustkrebs ist eine heterogene Erkrankung. Tumore werde traditionell durch Morphologie und Proteinexpression beschrieben, in jüngerer Zeit mit Hilfe moderner molekularer Technologien auch auf genomischer und auf transkriptomischer Ebene.
In bis zu 4% aller Fälle wird Brustkrebs während der Schwangerschaft und bis zwölf Monate post partum (parity associated breast cancer, PABC) diagnostiziert. Meist erkranken Frauen im Alter unter 40 Jahren. Aufgrund immer späterer Familienplanung und des mit zunehmendem Alter steigenden Erkrankungsrisikos ist der Trend der Neuerkrankungen steigend.
Histologische Aspekte und molekulare Subtypen
Die während der Schwangerschaft entdeckten Tumoren zeigen sich sehr heterogen, oft mit einem hohen Anteil an vaskulärer Invasion, positiven Lymphknoten und Metastasierung.
Das Auftreten der molekularen Subtypen unterscheidet sich bei Schwangeren nicht von dem bei im Alter vergleichbaren Frauen. Allerdings beobachtet man ein erhöhtes Auftreten von nicht stillen Mutationen. Ebenso sind Signature-20-Mutationen von DNA-Mismatch-Reparaturproteinen, welche zu Hypermutationen führen und sich damit auf das Immunsystem auswirken können, häufig.
In einer großen Kohortenstudie zeigten Collins und Kollegen, dass das Auftreten der verschiedenen Brustkrebssubtypen bei PABC, der kurz nach der Schwangerschaft diagnostiziert wird, in keinem Zusammenhang mit der Anzahl an früheren Schwangerschaften und Zeitraum nach der Geburt steht [2]. Jedoch fanden Asztalos und Kollegen in einer kleinen Studie an 53 Patientinnen unter den innerhalb von 10 Jahren nach einer Schwangerschaft Erkrankten eine Häufung des triple-negativen Brustkrebses (triple-negative breast cancer, TNBC) im Vergleich zu Patientinnen ohne vorangegangene Schwangerschaft [3].
Überleben
Generell scheint die Prognose für PABC der Prognose für den jeweiligen Brustkrebstyp ohne Schwangerschaft zu entsprechen. In Einzelfällen wurde ungünstigere Krankheitsverläufe beobachtet. Als mögliche Gründe nennt Provenzano eine verzögerte Diagnosestellung, das hormonelle Milieu oder das Auftreten eines aggressiveren Phänotyps. Ein unterschiedliches Tumorumfeld und ein reduzierter Immunstatus während der Schwangerschaft könnten weiterhin ein Tumorwachstum und eine Metastasierung begünstigen.
Daten aus der ganzen Welt zeigen, dass Erkrankungen an schwangerschaftsassoziiertem TNBC mit einem schlechten Überleben assoziiert sind. ElShamy beschreibt in seiner Arbeit mögliche Auswirkungen der Mikroumgebung der schwangeren Brust auf die Biologie und folglich die Prognose dieser Tumoren. Man vermutet auch, dass fehlendes Stillen oder eine kürzere Dauer des Stillens (nicht die Schwangerschaft per se) sich negativ auf die Krebserkrankung auswirkt [4].
Protektive Prozesse während der Rückbildung
In der Rückbildungsphase nach der Schwangerschaft beobachtet man unter anderem eine Verstärkung der Immunantwort, einen Abbau von stromalen und basalen Membranproteinen und eine Umstrukturierung in lymphatischen und vaskulären Gefäßen. Die Proliferation und Spezifizierung der Brustdrüse endet während der Stillzeit. Differenzierte Zellen werden in der Rückbildungsphase durch Apoptose beseitigt.
Die Forscher nehmen an, dass mit der Rückbildung eine entzündliche Umgebung assoziiert ist, die normalerweise nach längerer Laktation induziert wird. In dieser Situation würden Entzündungsfaktoren terminal differenzierte Zellen ansprechen und sie abtöten. Im Gegensatz dazu würde in einer Situation, in der die Rückbildung erzwungen wird oder Stillen gar nicht oder nur kurzzeitig stattfindet, eine entzündliche Umgebung generiert, die das Überleben und die Expansion weniger differenzierter Zellen und die Bildung von aggressiven TNBC-Zellen fördern könnte [4].
