Das Angioödem ist eine akute, potenziell lebensbedrohliche Schwellung der tieferen Hautschichten und Schleimhäute, die durch eine erhöhte Gefäßpermeabilität verursacht wird. Ursächlich können genetische Faktoren, allergische Reaktionen oder medikamentöse Nebenwirkungen sein.
Angioödem: Übersicht
Das Angioödem ist eine plötzlich auftretende Schwellung der Dermis, Subkutis und/oder Submukosa, die durch eine erhöhte Gefäßpermeabilität entsteht. Das Ödem kann unterschiedliche Ursachen haben. Ein Pharynx- oder Larynxödem stellt dabei eine potenziell lebensbedrohliche Form dar.
Die Prävalenz des hereditären Angioödems liegt bei 1,5/100.000 unabhängig von Ethnie oder Geschlecht [4]. Frauen und Männer sind gleich häufig betroffen, doch sind die Symptome bei Frauen stärker ausgeprägt. Verantwortlich sind hierbei unter anderem Östrogene, welche Auslöser und Verstärker der Ödeme sein können [1].
Etwa 0,1 – 0,7 % der mit ACE-Hemmern behandelten Patienten entwickeln ein Angioödem [2].
Etwa 1–3/10.000 Menschen pro Jahr erleben eine schwere Anaphylaxie, bei ca. der Hälfte davon geht sie mit einem allergischen Angioödem einher.
Die Symptomatik kann durch verschiedene Trigger ausgelöst werden, wie bestimmte Nahrungsmittel, Medikamente (z.B. ACE-Hemmer), Infekte oder physikalische Reize (Kälte, Wärme). Grundsätzlich kann jedoch jeder Stoff der Umgebung der Auslöser sein. Auch maligne Erkrankungen, wie das B-Zell-Lymphom oder Autoimmunerkrankungen, wie der systemische Lupus erythematodes können ein Angioödem auslösen.
Die Ursache des hereditären Angioödems ist ein Gendefekt auf Chromosom 11, wodurchdas Gen entweder nicht exprimiert (Typ 1) oder ein dysfunktionelles C1-Esterase-Inhibitor-Protein (C1-INH) synthetisiert wird (Typ 2)[4]. Dies führt in der Folge zu einem C1-Esterase-Inhibitor(C1-INH)-Mangel.
Pathophysiologisch entsteht die Gewebeschwellung durch vasoaktive Botenstoffe (Histamin, Bradykinin), die vorübergehend die Gefäßpermeabilität erhöhen.
Histamin-vermittelte Angioödeme
Nach Erstaufnahme eines Allergens erfolgt eine Sensibilisierung, dabei wird das Allergen von antigenpräsentierenden Zellen aufgenommen und es werden T-Helfer-Zellen aktiviert. Diese führen durch Freisetzung von Interleukinen zur Synthese von Immunglobulin(Ig)E-Antikörpern [5].
Nach Zweitkontakt mit dem Antigen kommt es innerhalb von Minuten zur IgE-vermittelten Mastzelldegranulation, was zu einer Freisetzung von vaskoaktiven und proinflammatorischen Mediatoren, insbesondere Histamin, führt. Diese Mediatoren erhöhen die Gefäßpermeabilität, wodurch Flüssigkeit in das Gewebe einströmt und eine Schwellung mit Juckreiz und Urtikaria verursacht [6].
Bradykinin-vermittelte Angioödeme
Bradykinin-vermittelte Angioödeme können durch erbliche Faktoren, Medikamente (insbesondere ACE-Hemmer) oder im Rahmen maligner/autoimmuner Erkrankungen ausgelöst werden.
Bradykinin wird durch das Kallikrein-Kinin-System gebildet, dabei hat C1-INH eine hemmende Funktion.
Bradykinin entfaltet seine Wirkung durch die Aktivierung von Bradykinin-Rezeptoren 1 und 2.
Eine vermehrte Bildung von Bradykinin (bei hereditären Formen oder im Rahmen maligner/autoimmuner Erkrankungen) oder ein verminderter Abbau (medikamenteninduzierte Formen) führen dazu, dass der Bradykininspiegel im Plasma ansteigt und sich dadurch die Gefäßpermeabilität erhöht. Auch hier strömt Flüssigkeit in das Gewebe ein und es kommt zu einer Schwellung.
Angioödeme können an beliebigen Körperstellen auftreten, klassisch sind jedoch Schwellungen an den Augenlidern, Lippen und der Zunge. Betroffene Hautpartien fühlen sich gespannt an, die Schwellungen können gelegentlich auch schmerzhaft sein.
Histamin-vermittelte Angioödeme betreffen insbesondere den Kopf-Hals-Bereich und sind häufig von Urtikaria und/oder Juckreiz begleitet.
Bradykinin-vermittelte Angioödeme treten insbesondere an den Extremitäten auf, können sich jedoch auch am ganzen Körper und rezidivierend manifestieren. Sie zeigen sich in der Regel ohne Urtikaria und Juckreiz. Bei Befall der Schleimhaut des Gastrointestinaltraktes kann es zu Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen kommen. Zudem entsteht durch die Wasseransammlung im Lumen des ödematösen Darms oft eine Diarrö.
ACE-Hemmer-induzierte Angioödeme manifestieren sich in der Regel ausschließlich im Kopf-Hals-Bereich.
Ein Pharynx- bzw. Larynxödem, stellt aufgrund der drohenden Atemwegsverlegung einen Notfall dar.
Dabei können initial nur leichte Beschwerden auffallen. Im Verlauf kann es zu einer akuten Atemnot mit inspiratorischem Stridor kommen. Es tritt bei histaminvermittelter Genese seltener auf.
Die Diagnostik des Angioödems basiert in erster Linie auf einer auführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung. Wichtig ist dabei der Zeitpunkt des Auftretens, die Dauer, Veränderung und Lokalisation der Ödeme.
Die körperliche Untersuchung zeigt typischerweise lokalisierte, asymmetrische und nicht eindrückbare Ödeme. Auch allergische Begleitsymptome wie Juckreiz, Rötung und Schwellung können vorhanden sein.
Es sollte ein möglicher Zusammenhang zwischen einem bestimmten Trigger und dem Auftreten des Angioödems eruiert werden. Zusätzlich kann eine allergologische Diagnostik durchgeführt werden, um mögliche allergische Auslöser zu identifizieren. Dabei kommen der Prick-Test oder eine in-vitro-Allergietestung zum Einsatz.
Wenn nötig, können im Labor zusätzlich die Transaminasen, Kreatinin und TSH bestimmt werden. Bei C1-Esterase-Inhibitormangel im Rahmen des hereditären Angioödems ist in den meisten Fällen der Komplementfaktor C4 vermindert [4]. Zudem lässt sich der C1-Esterase-Inhibitor qualitativ und quantitativ bestimmen.
Das Ansprechen auf Antihistaminika und Glukokortikoide weist auf ein Histamin-vermitteltes Angioödem hin.
Die Behandlung des Angioödems richtet sich nach der auslösenden Ursache. Es sollte auf eine Expositionskarenz geachtet werden bzw. sollte der Auslöser sofort abgesetzt werden.
Das Bradykinin-vermittelte Angioödem spricht nicht auf Antihistaminika oder Glukokortikoide an. Es wird mit Bradykinin-B2-Rezeptor-Antagonisten oder C1-Esterase-Inhibitor(C1-INH)-Konzentraten therapiert. C1-INH-Konzentrate können bei schweren rezidivierenden Attacken auch zur Langzeitprophylaxe eingesetzt werden.
In der Regel ist ein Angioödem schnell diagnostizierbar und therapierbar. Die Letalität des hereditären Angioödems hat sich in den letzten Jahren verringert und es kommt nur noch selten zu Todesfällen durch Atemwegsverlegung. Einschränkungen im Alltags- und Berufsleben können durch eine adäquate Therapie der Symptome oder eine prophylaktische Behandlung deutlich verbessert werden.
Zur Prophylaxe von lebensbedrohlichen Attacken sollte eine ausführliche Aufklärung der Patienten erfolgen. Wichtig ist eine Allergenkarenz bzw. die Vermeidung von Triggerfaktoren, zudem sollte das Selbstmanagement von Ödemattacken mit dem Arzt besprochen werden.
Der Patient bekommt einen Notfallausweis und eine Notfallmedikation bestehend aus einem Antihistaminikum, einem Glukokortikoid und Adrenalin für Histamin-vermittelte Angioödeme [3]. Beim Bradykinin-vermittelten Angioödem besteht die Notfallmedikation aus Icatibant oder einem C1-INH-Konzentrat [4].
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