Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

Definition

Benigne Prostatahyperplasie (BPH) bezeichnet eine gutartige Vermehrung von Zellen des Prostatadrüsengewebes und Anteilen des Interstitiums. Betroffen sind vor allem Männer im mittleren bis höheren Lebensalter. Die PBH beschreibt dabei lediglich die histopathologische Volumenzunahme des Gewebes, nicht jedoch damit verbundene Beschwerden. Führt eine benigne Prostatahyperplasie zu Miktionsbeschwerden infolge eines erhöhten Blasenauslasswiderstands, spricht man von einer benignen Prostataobstruktion (BPO). Wird die Obstruktion von Symptomen der unteren ableitenden Harnwege (LUTS) begleitet, lautet der korrekte Terminus benignes Prostatasyndrom (BPS).

Die synonymen Bezeichnungen der BPH als Prostataadenom oder Prostatahypertrophie gelten als obsolet und sollten nicht mehr verwendet werden. Die Diagnose der benignen Prostatahyperplasie und Prostataobstruktion sowie des benignen Prostatasyndroms wird mehrheitlich anhand der Klinik und im Anschluss einer digitalen rektalen Untersuchung gestellt. Die Therapie ist abhängig vom Alter des Patienten, der Symptomatik bzw. Einschränkung im Alltag sowie dem Fortschreiten der Erkrankung. Je nach Symptomatik kommen zum Beispiel Phytotherapeutika, Alpha-Blocker und 5-alpha-Reduktasehemmer sowie Operationen (meist transurethrale) oder Laserverfahren zum Einsatz.

Epidemiologie

Die benigne Prostatahyperplasie ist die häufigste benigne Tumorerkrankung des Mannes. Mit steigendem Alter erhöht sich das Risiko, an einer BPH zu erkranken. In der Altersgruppe der 50- bis 59-Jährigen wird das Erkrankungsrisiko auf 10 bis 20 Prozent geschätzt, im Alter zwischen 60 und 69 Jahren liegt das Risiko bei etwa 25 bis 35 Prozent. Ab dem 60. Lebensjahr kann bei rund jedem zweiten Mann eine vergrößerte Gewebestruktur der Vorsteherdrüse nachgewiesen werden. Ab dem 85. Lebensjahr gehen Experten davon aus, dass nahezu jeder Mann (90 Prozent) von einer BPH betroffen ist.

Aufgrund des häufigen Vorkommens wird die benigne Prostatahyperplasie auch als Volkskrankheit des älteren Mannes bezeichnet. In Deutschland wurde die Prävalenz des BPS im Rahmen einer repräsentativen Untersuchung (Herner LUTS-Studie) extrapoliert. Basierend auf den Bevölkerungszahlen im Jahr 2000 findet sich bei 3,23 Millionen Männern eine gutartig vergrößerte Prostata mit einem Prostatavolumen (PV) > 25 ml. Ein BPS mit hohem Progressionsrisiko (PV > 40 ml) und behandlungsbedürftigen Symptomen des unteren Harntrakts (LUTS) haben der Untersuchung zufolge 1,5 Millionen Männer; eine obstruktive Blasenentleerungsstörung zeigen 2,08 Millionen.

Ursachen

Die Ursache der benignen Prostatahyperplasie ist bis heute (2019) weitgehend ungeklärt. In der Diskussion stehen unter anderem die Androgenstoffwechsel- und Östrogen-Hyopthese sowie eine alterungsbedingte Interaktion zwischen Epithel und Stroma der Prostata. Genetische Komponenten können an der Entstehung einer BPH beteiligt sein, scheinen aber eine untergeordnete Rolle zu spielen. Hohes Lebensalter, Nikotinabusus, Entzündungen (lokal, systemisch) und Adipositas gelten als mögliche Risikofaktoren.

Androgenstoffwechsel-Hyopthese

Die Androgenstoffwechsel-Hyopthese basiert auf altersabhängige Veränderungen im männlichen Hormonhaushalt. Für die Entstehung einer BPH muss unter anderem zwingend Testosteron vorhanden sein. Fehlt das Androgen – wie bei kastrierten Männern – bleibt eine benigne Prostatahyperplasie aus. Testosteron wird in der Prostata mithilfe des zellkerngebundenen Enzyms 5-alpha-Reduktase zu Dihydrotestosteron (DHT) transformiert. Der intraprostatisch aktive Metabolit DHT vermittelt einen Wachstumsreiz auf Zellen des prostatischen Gewebes im Bereich der Transitionalzone sowie auf das periurethrale Drüsengewebe. Das allein erklärt die Entwicklung einer BPH aber nicht vollständig.

Östrogen-Hyopthese

Die Östrogen-Hyopthese bezieht neben der DHT-Aktivität ein Mitwirken von Östrogenen ein. Mit steigendem Lebensalter nimmt die Testosteronkonzentration ab. Die Östrogenspiegel bleiben jedoch gleich oder steigen sogar an. Diese relative Zunahme der weiblichen Geschlechtshormone soll das Wachstum des Prostatagewebes an der Transitionalzone stimulieren und eine BPH begünstigen.

Epithel-Stroma-Interaktionen

Möglicherweise spielen auch Interaktionen zwischen Epithel und Stroma eine Rolle bei der Entwicklung einer BPH. Diese Interaktion führt während der Embryonalentwicklung zum Prostatawachstum. Diskutiert wird eine Reaktivierung dieses Prozesses im Alter. Durch einen alterungsbedingten Abfall der Testosteronkonzentration könnte eine Ausschüttung und konsekutive Fehlregulation von Wachstumsfaktoren, zum Beispiel epidermal growth factor (EGF) und transforming growth factor ß (TGF-ß), als embryonal re-awakening das Wachstum der Prostata anregen.

Familiäre Disposition

Eine genetische Komponente ist umso wahrscheinlicher, je jünger der Mann bei Diagnose der BPH ist. Patienten, die vor dem 60. Lebensjahr aufgrund einer BPH operativ versorgt werden müssen, weisen in der Hälfte der Fälle eine familiäre Disposition auf. Regressionsanalysen zeigen dabei einen autosomal dominanten Erbgang. Bei älteren Männern sinkt die Wahrscheinlichkeit einer genetisch determinierten Prostatavergrößerung (9 Prozent).

Pathogenese

Die Pathophysiologie der Zunahme der periurethralen Epithel- und Stromazellen ist nach wie vor unklar. Scheinbar greifen DHT, Östrogene und Wachstumsfaktoren in die Pathogenese der benignen Prostatahyperplasie ein. Die gutartige Vergrößerung der epithelialen und fibromuskulären Areale in der Transitionalzone der Vorsteherdrüse beeinflusst im Ergebnis die Blasenfunktion. Je stärker sie das Lumen des prostatischen Harnröhrenabschnitts einengt, umso stärker ist der Miktionsdruck. Die Harnblase überdehnt (Blasendistension) und der Blasendetrusor hypertrophiert. Trabekel- und Divertikelbildungen sind möglich. Eine Obstruktion des Harnabflusses und eine unvollständige Blasenentleerung führen zu Retention und Harnverhalt. Damit erhöht sich das Risiko für Steinbildung, Infektionen und Hydronephrose.

Symptome

Die benigne Prostatahyperplasie macht keine Symptome. Symptomatische Veränderungen werden je nach Beschwerdebild als benigne Prostataobstruktion (BPO), Symptome der unteren absteigenden Harnwege (LUTS) und Benignes Prostatasyndrom (BPS) bezeichnet. So können die Symptome klassifiziert und standardisiert erfasst werden. Die Therapie richtet sich dann nach dem Schweregrad bzw. Erkrankungsstadium.

BPO, LUTS, BPS und andere Abkürzungen

Im Zusammenhang mit benignen Prostataerkrankungen finden sich diverse und oft verwirrende Abkürzungen, zum Beispiel BPO, LUTS, BPS und BPE. Das steckt dahinter:

• BPH – Benigne Prostatahyperplasie: Eine BPH ist ein histopathologischer Befund. Die Diagnose einer gutartigen Vermehrung von Prostatazellen kann ausschließlich im Rahmen einer feingeweblichen Untersuchung gestellt werden.
• BPO – Benigne Prostataobstruktion: Die Vergrößerung des Prostatagewebes engt als gutartiges Hindernis die Harnröhre so stark ein, dass sich der Blasenauslasswiderstand erhöht.
• LUTS – Beschwerden im unteren Harntrakt infolge einer gutartigen Volumenzunahme des Prostatagewebes: Die Abkürzung des Symptomenkomplexes LUTS beruht auf der englischsprachigen Bezeichnung Lower Urinary Tract Symptoms und fasst alle Miktionsbeschwerden des unteren Harntrakts zusammen.
• BPS – Benignes Prostatasyndrom: Die Kombination von LUTS und PBO im Rahmen einer benignen Prostatahyperplasie werden als benignes Prostatasyndrom (BPS) zusammengefasst.
• BPE – Benignes Prostatic Enlargement: PBE beschreibt die Vergrößerung der Vorsteherdrüse > 30 cm3 bzw. ml. Eine gesunde Prostata hat im Vergleich ein Volumen von 20–25 cm3 bzw. ml. Eine BPE muss nicht zwingend mit Beschwerden einhergehen.
• OAB – Overactive Bladder: Diese englischsprachige Bezeichnung umfasst das Syndrom der überaktiven Blase.
• BOO – Bladder Outlet Obstruction: Mit der Abkürzung BOO wird ein urodynamisch gesichertes Blasenenauslasshindernis beschrieben. Eine BOO ist nicht zwangsweise auf eine benigne Prostatavergrößerung zurückzuführen.

Benignes Prostatasyndrom

Das klinische Gesamtbild einer benignen Prostatahyperplasie wird als benignes Prostatasyndrom bezeichnet. Die Beschwerden werden dabei in zwei Gruppen eingeteilt: irritative und obstruktive Symptome.

Zu den irritativen Symptomen des BPS zählen:

• Pollakisurie
• Nykturie
• Urgency (Drangsymptomatik)

Obstruktive Symptome beim BPS sind:

• Verzögerter Miktionsbeginn
• Abgeschwächter Harnstrahl
• Prolongierter Harnstrahl (Stakkatomiktion)
• Harnträufeln nach der Miktion
• Ischuria paradoxa (dauerhaftes Nachträufeln bei Überlaufinkontinenz möglich)

Stadien

Der Verlauf des benignen Prostatasyndroms wurde früher in Stadien nach Alken eingeteilt. Heute verwendet man diese Einteilung jedoch nicht mehr. Der Vollständigkeit halber werden sie hier jedoch erwähnt:

• Stadium I bzw. Reizstadium: klinische Symptomatik wie abgeschwächter Harnstrahl, Nachträufeln und häufiges Wasserlassen, jedoch ohne Restharnbildung
• Stadium II bzw. Stadium der kompensierten Harnretention: Zunahme der klinischen Beschwerden, Restharnmenge 50 bis 100 ml bei gleichzeitiger Abnahme der funktionellen Blasenkapazität
• Stadium III bzw. Dekompensationsstadium: Restharn > 150 ml, Harnverhalt und Ischuria paradoxa, renale Funktionseinschränkung bis zur Urämie

Komplikationen

Männer mit benigner Prostatahyperplasie haben ein bis zu achtfach höheres Risiko, Blasensteine zu entwickeln. Zudem steigt die Gefahr rezidivierender Harnwegsinfektionen. Darüber hinaus kann das Pressen beim Wasserlassen zur Kongestion der oberflächlichen Venen führen. Diese können rupturieren und eine Hämaturie verursachen. Ebenso sind vasovagale Synkopen, Dilatationen von Hämorrhoidalvenen und Hernien aufgrund des Pressverhaltens möglich.

Obstruktionsbedingte Komplikationen sind eine zunehmende Trabekulierung und Divertikelbildung in der Harnblase. Schlimmstenfalls geht die Detrusorfunktion komplett verloren. Zu den schwerwiegendsten Komplikationen zählen die Dekompensation der Harnblasenmuskulatur sowie der akute Harnverhalt.

Diagnostik

Bei der Diagnose von BPH und BPS wird zwischen Basisdiagnostik und erweiterter Diagnostik unterschieden. Die Basisdiagnostik umfasst neben einer ausführlichen Anamnese, körperlichen Untersuchung und laborchemischen Analyse die Bewertung der Lebensqualität. In den meisten Fällen sind die Basismaßnahmen ausreichend. Mitunter aber gibt es Patienten, bei denen eine erweiterte Diagnostik erforderlich ist, etwa bei einer unerklärlichen Veränderung der Beschwerden.

Basismaßnahmen

Wie bei jeder Diagnose wird zu Beginn die Anamnese erhoben. Dabei sollten neben der aktuellen Miktionssymptomatik denkbare extraprostatische Ursachen abgeklärt und Begleiterkrankungen erfragt werden. Ebenso wird eine ausführliche Medikamentenanamnese (vor allem Alpha-Sympathomimetika und Anticholinergika) empfohlen. Daran anschließend folgt die körperliche Untersuchung, inklusive abdominaler Orientierung und digital rektaler Untersuchung (DRU) der Prostata und Nachbarorgane. Bei BPH und BPS ist die Prostata häufig vergrößert tastbar, nicht schmerzempfindlich und von prall-elastischer Konsistenz; oft fehlt die mittlere Furche.

Beim Symptomkomplex LUTS helfen einfache Urin-Stix-Analysen, akute Harnwegsinfektionen auszuschließen. Daneben gehört die Bestimmung des Prostataspezifischen Antigens (PSA) zur Standarduntersuchung bei Prostatabeschwerden. Ebenso sollte der sogenannte IPSS-Fragebogen fixer Bestandteil der Basisdiagnose bei BPH und Co. sein. Dieser international validierte Score (International Prostate Symptom Score) erlaubt die Beurteilung der LUTS-Symptomatik und deren Auswirkung auf die Lebensqualität. Darüber hinaus dient er zur Verlaufs- und Therapiekontrolle. Die Einteilung erfolgt nach Punkten:

• 0–7 Punkte: milde Symptomatik, Verlaufsbeobachtung indiziert
• 8–19 Punkte: moderate Symptomatik, zeitnahe Behandlung erwägen
• 20–35 Punkte: ausgeprägte Symptomatik: dringender Handlungsbedarf angezeigt

Erweiterte Diagnoseverfahren

Zur genaueren Beurteilung der Situation und weiteren Abklärung der Symptome haben sich folgende Therapiemethoden bewährt:

• Uroflowmetrie: elektronische Messung des Harnstrahls während der Miktion
• Transrektale Sonographie der Prostata: Bestimmung des Prostatavolumens, Ausschluss Prostatakarzinom
• Abdominale Sonographie von Nieren und Blase: Detektion von Abflussbehinderungen wie Tumore oder Steine, Restharnbestimmung, Beurteilung der Blasenwand, Messung der Detrusordicke
• Restharnbestimmung (sonographisch transabdominal oder invasiv über Einmalkatheterisierung)
• Urodynamik: Differenzierung zwischen neurogenen Blasenfunktionsstörungen, eingeschränkter Detrusorfunktion oder obstruktiv bedingter Harnstrahlabschwächung
• Urethrozystoskopie (kein Standardverfahren): endoskopische Beurteilung von Harnröhre und Harnblase
• Radiologische Bildgebung (kein Standardverfahren): zum Beispiel bei Hämaturie oder Niereninsuffizienz
• Histologische Untersuchung einer Gewebeprobe (kein Standardverfahren): bei BPS fehlen Zellanomalien, ansonsten aber wenig aussagekräftig

Therapie

Die Therapie des BPS richtet sich nach Alter, Allgemeinzustand bzw. Leidensdruck, Ausmaß der Erkrankung und dem Progressionsrisiko. Die Möglichkeiten reichen von kontrollierter Beobachtung der Situation über medikamentöse Therapie bis zur operativen Intervention. Das Therapieziel sollte primär eine rasche Symptomreduktion und Verbesserung des Alltagslebens beinhalten. Sekundär gilt es, die Progression des benignen Prostata-Syndroms zu verhindern. Risikofaktoren einer BPS-Progression sind:

• Steigendes Lebensalter
• Ausgeprägte Symptomatik
• Erhebliches Ausmaß des Prostatavolumens
• Anstieg des Serum-PSA-Wertes
• Geringe maximale Harnflussrate
• Hohes Restharnvolumen

Watchful Waiting

In der Regel wachsen benigne Prostatavergrößerungen nur langsam. Bei fehlender oder milder Symptomatik (IPSS < 7) kann es oft schonender für den Patienten sein, auf invasive therapeutische Interventionen zu verzichten. Diese Vorgehensweise wird als kontrolliertes Zuwarten oder Watchful Waiting bezeichnet. Bei zunehmender Restharnmenge und/oder progredienter Symptomatik muss die Therapie jedoch erweitert werden.

Medikamentöse Behandlung

Zur Behandlung des BPS gibt es eine Vielzahl pharmakologischer Arzneien. Die meisten wirken rein symptomatisch und führen nicht zu einer Deobstruktion. Beim BPS bewährte Mittel sind beispielsweise:

• Phytotherapeutika wie Brennnesselwurzel, Kürbiskern-Extrakte, Sägezahnpalmenfrucht, Roggenpollen und Afrikanischer Pflaumenbaum(einzeln oder in Kombination): vor allem bei Patienten beliebt, verbessern die IPSS-Qualität, aber beeinflussen weder Restharnmenge noch Prostatavolumen
• α-Rezeptorenblocker wie Alfuzosin, Doxazosin, Terazosin, Tamsulosin und Silodosin: Hemmung der glatten Muskulatur von Prostata und Blasenhals → Reduktion des Muskeltonus → Senkung des Blasenauslasswiderstands und deutliche Verbesserung der IPSS-Qualität; Cave: nur etwa 70 Prozent sprechen auf die Therapie an, häufiger Behandlungsabbruch infolge Nebenwirkungen (vor allem Kopfschmerzen, Hypertension, Schwindel und retrograde Ejakulation)
• 5- α-Reduktase-Inhibitoren wie Finasterid und Dutasterid: Absinken der DHT-Konzentration → androgenentzugsassoziierte Apoptose → Reduktion des Prostatavolumens mit Verbesserung von Harnflussmenge und IPSS-Score; Cave: sechsmonatige Dauer bis zum maximalen Wirkeintritt, Nebenwirkungen wie Libidoverlust, Impotenz und verringerte Ejakulatmenge führen zum Therapieabbruch
• Gemeinsame Gabe von α-Rezeptorenblocker und 5-α-Reduktase-Inhibitoren: Kombinationstherapie scheint vielversprechend und ist in Studien einer Monotherapie überlegen (vor allem bei Patienten mit hohem Progressionsrisiko)
• Antimuskarinerge Substanzen: in einer Studie überzeugte Tolterodin in Kombination mit Tamsulosin bezüglich des IPSS-Scores – insbesondere Verbesserung von Pollaskisurie, Nykturie und Urgency; Cave: keinen Einfluss auf Prostatavolumen, maximalen Harnstrahl, Restharnmenge und Harnabflusswiderstand, Kontraindikation bei Harnverhalt (keine Standardbehandlung)
• PDE-5-Hemmer wie Sildenafil und Tadalafil: Wirkmechanismus bei BPS unbekannt, Behandlungsversuch bei Patienten mit erektiler Dysfunktion möglich (keine Standardbehandlung)

Instrumentelle bzw. chirurgische Therapie

Bei folgenden Symptomen ist eine instrumentelle Intervention absolut indiziert:

• Rezidivierender Harnverhalt
• Rezidivierende, konservativ nicht kontrollierbare Hämaturie
• Rezidivierende Harnwegsinfektionen
• Beginnende renale Insuffizienz
• Bildung von Harnblasenkonkrementen

Das Referenzverfahren in der instrumentellen Therapie des BPS ist die transurethrale Prostataresektion (TUR-P). Dabei wird mittels Drahtschlinge, durch die monopolarer elektrischer Strom fließt, das Prostatagewebe schrittweise entfernt. Bei ausgedehnten Befunden kann alternativ die offene Adenomenukleation (transvesikal nach Freyer oder retropubisch nach Millin) eingesetzt werden. Bei dieser offenchirurgischen Methode wird das Prostatagewebe herausgeschält. Darüber hinaus kann die Prostata mittels Laserverfahren (HoLEP, Vaporisation), transurethraler Mikrowellenthermotherapie (NE-TUMT, HE-TUMT) oder transurethraler Nadelablation (TUNA) verkleinert werden.

Prognose

Die Prognose der benignen Prostatahyperplasie, benignen Prostataobstruktion und des benignen Prostatasyndroms ist bei entsprechender Behandlung sehr günstig. Das vergrößerte Drüsengewebe birgt kein erhöhtes Risiko für ein Prostatakarzinom. Die Erkrankung schreitet nur langsam fort, letale Verläufe sind bei entsprechender medizinischer Betreuung nicht zu erwarten.

Unbehandelt birgt eine vergrößerte Prostata jedoch Risiken. Dazu gehören Blasendivertikel, die Verdickung der Blasenwand (Balkenblase), rezidivierende Zystitiden und andere Entzündungen der ableitenden Harnwege, Konkrement- und Steinbildung, Nephritiden sowie Nierenfunktionseinschränkungen. Eine unbehandelte Niereninsuffizienz oder eine Harnstauungsniere können zum Krankheitsbild der Urämie und schlimmstenfalls zum Tod führen.

Prophylaxe

Eine direkte Vorbeugung der benignen Prostatahyperplasie ist nicht möglich. Zu den größten Risikofaktoren von BPH, BPO und BPS zählen aber Adipositas und Nikotinabusus. Daher empfehlen die meisten Experten eine ausgewogene, ballaststoffreiche Ernährung sowie regelmäßige Bewegung und körperliche Aktivität. Normalgewicht hilft ebenso bei der Vorbeugung benigner Prostataerkrankungen. Zudem ist auf eine ausreichende Trinkmenge (vorzugsweise Wasser und Tee) zu achten. Auf Alkohol sollte weitestgehend und auf Nikotin ganz verzichtet werden.

Darüber hinaus hat jeder Mann in Deutschland ab dem 45. Lebensjahr Anspruch auf die gesetzliche Früherkennung von Prostatakarzinomen. Im Rahmen dieser Präventionsmaßnahme führt der Urologe einmal jährlich eine digital-rektale Austastung durch. Dabei kann neben malignen Prostatatumoren auch eine gutartig vergrößerte Prostata erkannt werden.