Hypertriglyceridämie

Definition

Die Hypertriglyceridämie ist eine Form der Dyslipidämie, bei der die Triglyceride im Blut erhöht sind.

Dies kann genetisch und/oder durch den Lebensstil bedingt sein. Genetisch gesehen gibt es isolierte Hypertriglyceridämien und Formen, bei denen diese in Kombination mit Hypercholesterinämien auftreten. Andere begünstigende Faktoren sind u.a. Adipositas, hoher Alkoholkonsum, fett-/zuckerreiche Ernährung und Diabetes mellitus.

Atherosklerotische Erkrankungen, wie die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), der Myokardinfarkt oder Schlaganfall, treten bei einer Hypertriglyceridämie deutlich häufiger auf, sie gilt als relevanter Risikofaktor [1]. Sehr hohe Triglyceridwerte begünstigen eine akute Pankreatitis.

Epidemiologie

Über 50% der westlichen Bevölkerung über 40 Jahren weisen erhöhte Fettwerte auf, darunter auch erhöhte Triglyceridwerte. Verschiedene erblich bedingte Formen der Hypertriglyceridämie variieren in ihrer Häufigkeit, wobei das sehr seltene familiäre Chylomikronämie-Syndrom nur in 1 von 1 Million Fällen auftritt. Obwohl die Hypertriglyceridämie hauptsächlich als Risikofaktor gilt und selten eigene Symptome hervorruft, wird sie in 15-20% der Fälle in Arztpraxen diagnostiziert. Zudem weist der Trend auf eine steigende Prävalenz hin.

Ursachen

Für eine Erhöhung der Triglyceride kommen verschiedene Ursachen infrage.

Man unterscheidet bei den Dyslipoproteinämien zwischen drei bzw. vier verschiedenen Formen:

• Reaktiv-physiologische Formen als Ausdruck von Stoffwechselüberlastungen, z.B. nach hohem Alkoholkonsum sowie unter kalorien-, zucker- und fruktosereicher Ernährung
• Sekundäre Formen, z.B. bei Diabetes mellitus, metabolischem Syndrom, Adipositas, Schwangerschaft, hohem Alkoholkonsum, Leber- oder Nierenerkrankungen, Therapie mit Kortisonpräparaten, sowie seltener unter Thiaziddiuretika, Kontrazeptiva, Betarezeptorblockern, Hormonersatztherapie bei Frauen
• Primäre/hereditäre/familiäre Formen, die zumeist polygen bedingt sind und mit einer Erhöhung der Triglyceride einhergehen

Die familiäre kombinierte Hyperlipoproteinämie ist gekennzeichnet durch eine Überproduktion und Abbaustörung des Apolipoproteins VLDL und resultiert in Triglyceridwerten bis ca. 400 mg/dl. Bei der hereditären Hypertriglyceridämie, einer autosomal-dominant vererbten Erkrankung, finden sich üblicherweise Triglyceridwerte zwischen 150 und 1000 mg/dl.

Die familiäre Dysbetalipoproteinämie, hervorgerufen durch den Apolipoprotein Phänotyp E2/2, kann Triglyceridwerte von 400 – 1000 mg/dl verursachen.

Das Chylomikronämie-Syndrom schließlich, charakterisiert durch extrem hohe Triglyceridwerte, wird durch genetische Veränderungen der Lipoproteinlipase und der Apolipoproteine CII, CIII und V ausgelöst.

• Familiäre kombinierte Hyperlipoproteinämie (FKHL)
• Hereditäre Hypertriglyceridämie/ Typ IV-HLP
• Familiäre Dysbetalipoproteinämie/Typ III-HLP
• Chylomikronämie-Syndrom
• Mischformen

Pathogenese

Lipide im Blut sind aufgrund ihrer hydrophoben Natur an verschiedene Apolipoproteine gebunden und bilden Lipoproteine, zu denen Chylomikronen, VLDL, IDL, LDL, Lp(a) und HDL gehören. Die atherogene Wirkung dieser Lipoproteine, insbesondere von ApoB, führt durch komplexe Prozesse zu Entzündungen und atherosklerotischen Plaques, deren Ruptur Thrombusbildung und Gefäßverengung verursachen kann.

Während LDL-Cholesterin nachweislich atherogen wirkt, bleibt die Wirkung von triglyceridhaltigen Lipoproteinen unklar, obwohl Hypertriglyceridämie als Risikofaktor für Atherosklerose bestätigt ist. Vermutete Mechanismen beinhalten inflammatorische Prozesse und die Bildung von reaktiven Sauerstoffspezies [5]. Stark erhöhte Triglyceridwerte können zudem eine Pankreatitis zur Folge haben. Die Triglyceride schädigen hierbei direkt und indirekt die kleinen Blutgefäße des Pankreas [1].

Symptome

Die Hypertriglyceridämie beschreibt ein Symptom und kein eigenständiges Krankheitsbild, das jedoch zu atherosklerotischen Veränderungen und den damit verbundenen Krankheiten wie koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt und Schlaganfall führen kann. Darüber hinaus können stark erhöhte Triglyceridwerte zu Pankreatitis und Fettleber führen, mit den entsprechenden typischen Symptomen.

Spezifisch für erhöhte Fettwerte sind eruptive Xanthome, kleine gelblich-weiße Papeln, die insbesondere an Gesäß und Unterarmen auftreten, während bei Dysbetalipoproteinämie Xanthome an den Handlinien typisch sind. Resultieren Hypertriglyceridämien ineiner Pankreatitis und/oder einer Fettleber, zeigen sich die typischen Symptome dieser Erkrankungen. Phänomene, die direkt auf die erhöhten Fettwerte zurückzuführen sind, sind die eruptiven Xanthome. Diese gelblich-weißen kleinen Papeln/Knötchen beobachtet man u.a. an Gesäß und Unterarmstreckseiten. Für die Dysbetalipoproteinämie sind Xanthome an den Handlinien typisch [1].

Komplikationen

Atherosklerose

Die Hypertriglyceridämie ist mit einem signifikant erhöhten Risiko für Atherosklerose verbunden, obwohl das genaue Ausmaß dieses Risikos weniger klar definiert ist. Bei der Einschätzung des kardiovaskulären Risikos sollte das Hauptaugenmerk deshalb vorwiegend auf die LDL- und HDL-Cholesterinwerte gerichtet werden, da diese Werte aufgrund der umfangreichen wissenschaftlichen Datenlage als verlässlichere Indikatoren gelten [3].

Pankreatitis

Das Risiko der Entwicklung einer Pankreatitis ist bei Werten bis 10 mmol/l bzw. 1.000 mg/dl moderat erhöht, darüber hinaus deutlich. Studien zufolge treten bei Werten unter 1 mmol/l bzw. 88,5 mg/dl etwa 2,7 Fälle von Pankreatitis pro 10.000 Personen und 5,5 Fälle bei Werten zwischen 2 und 3 mmol/l bzw. 177 bis 265,5 mg/dl auf. Im Kontext des Chylomikronämie-Syndroms zeigt sich das höchste Risiko für eine Pankreatitis.

Diagnostik

Labor

• Die Bestimmung der Triglyceridwerte sollte idealerweise im nüchternen Zustand erfolgen, da postprandiale (nach dem Essen auftretende) physiologische Erhöhungen auftreten können [3].
• Bei einer Trübung des Serums, einer sogenannten Lipämie, kann der Kühlschranktest sinnvoll sein. Dieser Test dient zur Untersuchung des Anteils an Chylomikronen im Serum. Wird das Serum über Nacht bei 4-8°C gekühlt, setzen sich die Chylomikronen als eine Art Rahmschicht ab..
• Als erhöhte Triglyceridwerte gelten Messwerte über 150 mg/dl bzw. 1,7 mmol/l. Werte bis zu 400 mg/dl werden als moderat erhöht angesehen. Mit steigenden Werten erhöht sich proportional das Risiko für gesundheitliche Komplikationen. Es können Triglyceridwerte bis zu 1.000 mg/dl erreicht werden, in seltenen Fällen sogar darüber hinaus.
• Typischerweise geht eine Erhöhung der Triglyceride mit einer Reduzierung der HDL-Cholesterin-Werte und einer Erhöhung der Gesamtcholesterin-Werte einher. Dies beruht auf der Tatsache, dass Triglycerid-Lipoproteine stets einen Cholesterinanteil transportieren. Die Differenz zwischen Gesamtcholesterin und HDL-Cholesterin wird als Non-HDL-Cholesterin bezeichnet.
• Die Erhöhung des Non-HDL-Cholesterins korreliert stärker mit dem atherogenen Potenzial als die Erhöhung der Triglyceride selbst. Bei Patienten, die keine Hypertriglyceridämie aufweisen, sollte der Zielwert für das Non-HDL-Cholesterin maximal 30 mg/dl über dem des LDL-Cholesterins liegen [3].

Weiterführende Diagnostik

Bei erhöhten Werten ist eine weiterführende Diagnostik zur Ursachenfindung von zentraler Bedeutung. Dazu gehört das Screening auf ein metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus, Leber- und Gallenwegserkrankungen, Pankreatitis, Schilddrüsen- und Nierenerkrankungen sowie die Hyperurikämie.

Im Rahmen der Anamnese sollte ein besonderes Augenmerk auf Aspekte wie Ernährung, Lebensstil, Alkoholkonsum und jegliche Medikamenteneinnahme (einschließlich Hormone, Antikontrazeptiva, Anabolika) gelegt werden.

Bei der körperlichen Untersuchung sollten speziell der Body-Mass-Index (BMI) und der Taillenumfang in Betracht gezogen werden. [1].

Differentialdiagnosen

Im Rahmen der Differentialdiagnose sollten bei auffälligen Triglyceridwerten vor allem kombinierte Hyperlipoproteinämien sowie sekundäre Formen in Betracht gezogen werden.

Therapie

Ein zentrales Therapieziel ist die Senkung der Triglyceridwerte auf < 150 mg/dl. Damit sollen Folgen wie die Pankreatitis, Xanthome, Fettleber und atherosklerotische Verengungen verhindert werden. Bei älteren Patienten kann dieses Behandlungsziel gegebenenfalls angepasst werden [1].

Lebensstil

• Schlüssel der Behandlung sind Lebensstilanpassungen.
• Eine Ernährung mit vollwertigen Lebensmitteln und eingeschränktem Konsum tierischer Fette und schnell metabolisierbaren Kohlenhydraten ist wichtig.
• Alkoholabstinenz und regelmäßige körperliche Aktivität von 2,5 bis 5 Stunden pro Woche sind empfohlen.
• Bei sekundären Erhöhungen der Triglyceride ist die Behandlung der Ursache entscheidend, wie z.B. die Kontrolle von Diabetes und Normalisierung des Körpergewichts.
• Ziel ist die Reduktion des Fettanteils auf ca. 30% der Gesamtkalorien, wobei tierische gesättigte Fette durch pflanzliche ungesättigte Fette ersetzt werden sollten.
• Optimale Ernährungsverhältnisse sind etwa 50-60% Kohlenhydrate und 15% Eiweiß, mit einem Fokus auf komplexe Kohlenhydrate und begrenztem Verzehr einfacher Kohlenhydrate.
• 20-30 g Ballaststoffe pro Tag können günstige Effekte haben.
• Bei bestimmten Patienten kann eine Supplementierung mit Omega-3-Fettsäuren sinnvoll sein.
• Bei Chylomikronämie-Syndrom kann eine stärkere Reduktion des Fettanteils notwendig sein, mit Einsatz von mittelkettigen Triglyceriden.
• Rauchstopp ist essenziell, um das Atheroskleroserisiko nicht weiter zu erhöhen.

Medikamentöse Therapie

• Die Entscheidung für eine medikamentöse Therapie sollte sorgfältig abgewogen werden, da sie in der Regel eine Langzeitbehandlung darstellt. Oft treten Hypertriglyceridämien zusammen mit Hypercholesterinämien auf, sodass der Einsatz von Statinen hilfreich sein kann, um das Risiko atherosklerotischer Komplikationen zu verringern.
• Sollten Anpassungen des Lebensstils und die Verwendung von Statinen nicht ausreichend sein, könnten bei schwerer Hypertriglyceridämie und familiärer Dysbetalipoproteinämie Fibrate in Erwägung gezogen werden. Diese Medikamente helfen, das VLDL-Cholesterin zu senken, doch ist ihr prognostischer Nutzen nicht abschließend geklärt.
• Für die Behandlung des familiären Chylomikronämie-Syndroms ist das Antisense-Oligonukleotid Volanesorsen zugelassen. Die Substanz bindet selektiv an die mRNA des Proteins Apolipoprotein C-III (APOC-III) und führt zu deren Abbau. Dadurch wird die Translation des Proteins unterbunden. Das vorwiegend in der Leber gebildete APOC3 spielt eine wichtige Rolle im Triglyceridstoffwechsel.
• Weitere Medikamente zur Senkung von VLDL befinden sich in der Entwicklung [1].

Prognose

Die Hypertriglyceridämie stellt keine eigenständige Erkrankung dar, ihre potenziellen Komplikationen sind jedoch ausschlaggebend für die Prognose. Die Fähigkeit, Hypertriglyceridämie durch Anpassungen im Lebensstil zu beeinflussen, hängt von der spezifischen Art der Hypertriglyceridämie ab Bei sekundären Formen der Hypertriglyceridämie, die durch Zustände wie Typ-2-Diabetes, Adipositas oder starken Alkoholkonsum verursacht werden, können Änderungen des Lebensstils oft eine erhebliche Wirkung haben. Im Gegensatz dazu sind genetisch bedingte Formen der Erkrankung, wie die familiäre Hypertriglyceridämie, typischerweise weniger durch Änderungen des Lebensstils beeinflussbar [1].

Prophylaxe

Primärprävention ist bei der Hypertriglyceridämie von besonderer Bedeutung und stellt oft einen bedeutsameren Faktor als die nachträgliche Behandlung dar. Ein gesunder Lebensstil, der eine ausgewogene Ernährung mit vorwiegend pflanzlichen Nahrungsmitteln und moderater körperlicher Aktivität beinhaltet, spielt eine wesentliche Rolle bei der Vorbeugung der Erkrankung. Darüber hinaus ist die Abstinenz von Alkohol ein signifikanter präventiver Faktor [3].