Die IgA-Nephritis ist die häufigste Form der Glomerulonephritis und durch mesangiale Ablagerungen von IgA-Immunkomplexen gekennzeichnet. Sie betrifft vor allem junge Erwachsene und kann Hämaturie, Proteinurie und Hypertonie hervorrufen.
Die IgA-Nephritis, auch bekannt als primäre Immunglobulin-A-Nephropathie, IgA-Nephropathie, Morbus Berger oder mesangioproliferative Glomerulonephritis, ist eine chronische entzündliche Nierenerkrankung. Sie ist durch die Ablagerung von Immunglobulin A (IgA) in den Glomeruli, den Filtereinheiten der Nieren, gekennzeichnet. Diese Ablagerungen führen zu einer Entzündungsreaktion und können die normale Filtrationsfunktion der Nieren beeinträchtigen. Im Rahmen der Erkrankung kommt es zur mesangialen Zellproliferation, einer Vermehrung der spezialisierten Zellen im Glomerulus, die zur Verdickung der Glomerularkapillaren und letztendlich zur Schädigung der Nierenstruktur und -funktion führt.
Epidemiologie
Die IgA-Nephritis ist die häufigste Form der Glomerulonephritis weltweit. Ihre Prävalenz zeigt jedoch erhebliche geografische Unterschiede. In asiatischen Ländern, insbesondere in Japan und China, wird die IgA-Nephritis häufiger diagnostiziert als in westlichen Ländern. Eine japanische Studie ergab, dass etwa 20% der durchgeführten Nierenbiopsien eine IgA-Nephritis zeigten, während in den USA und Europa die Prävalenz bei etwa 2-10% liegt. Die Krankheit betrifft vor allem junge Erwachsene im Alter zwischen 20 und 30 Jahren und ist bei Männern doppelt so häufig wie bei Frauen. Die Ursachen für diese geografischen und demografischen Unterschiede sind noch nicht vollständig geklärt, es wird jedoch angenommen, dass genetische und umweltbedingte Faktoren eine Rolle spielen.
Ursachen
Die genaue Ätiologie der IgA-Nephritis ist bislang unbekannt. Es wird jedoch angenommen, dass eine Fehlregulation des Immunsystems eine zentrale Rolle spielt. Bei betroffenen Patienten findet sich häufig eine erhöhte Produktion von IgA, insbesondere IgA1, welches abnormal glykosyliert ist. Diese abnormalen IgA1-Moleküle neigen dazu, sich in den Nieren abzulagern und Immunkomplexe zu bilden. Zu den weiteren möglichen Ursachen zählen genetische Prädispositionen, da familiäre Häufungen der Erkrankung beschrieben wurden, sowie Umweltfaktoren. Infektionen, insbesondere der oberen Atemwege und des Magen-Darm-Trakts, können als Trigger für die Ablagerung von IgA in den Nieren dienen. Auch Autoimmunerkrankungen werden als mögliche Auslöser diskutiert.
Pathogenese
Die Pathogenese der IgA-Nephritis ist komplex und multifaktoriell. Sie beginnt in der Regel mit einer Überproduktion von IgA1, einer Unterklasse von IgA, die anormale O-Glykosylierungen aufweist. Diese abnormen IgA1-Moleküle neigen dazu, Immunkomplexe zu bilden. Diese Immunkomplexe werden in den Mesangiumzellen der Glomeruli abgelagert, was eine lokale Entzündungsreaktion auslöst. Diese Entzündung führt zur Freisetzung von Zytokinen und Wachstumsfaktoren, die eine Mesangiumzellproliferation und eine Matrixexpansion verursachen. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu einer Sklerose der Glomeruli und zu einer chronischen Nierenschädigung kommen.
Genomweite Assoziationsstudien haben genetische Prädispositionen in Genloci des MHC-Komplexes, von Wachstumsfaktoren und des alternativen Komplementwegs identifiziert. Familiäre Häufungen und Assoziationen mit anderen Erkrankungen wie dem Alport-Syndrom wurden ebenfalls berichtet
Symptome
Die Symptome der IgA-Nephritis variieren stark und reichen von asymptomatischen Verläufen bis hin zu schwerer Niereninsuffizienz. Ein häufiges erstes Symptom ist eine episodische Makrohämaturie, die oft nach Infektionen der oberen Atemwege oder gastrointestinale Infektionen auftritt. Diese Episoden von sichtbarem Blut im Urin können von Flankenschmerzen begleitet sein. Andere Symptome können Mikrohämaturie (nicht sichtbares Blut im Urin), Proteinurie (erhöhte Proteinausscheidung im Urin), Hypertonie und in fortgeschrittenen Fällen Symptome einer chronischen Niereninsuffizienz wie Müdigkeit, Ödeme und Übelkeit sein. Da viele Patienten asymptomatisch sind, wird die Krankheit oft zufällig bei Routineuntersuchungen entdeckt.
Diagnostik
Die Diagnose der IgA-Nephritis wird durch eine Nierenbiopsie gestellt, bei der IgA-Ablagerungen mittels Immunfluoreszenz nachgewiesen werden. Histopathologische Untersuchungen zeigen eine mesangiale Hyperzellularität, endokapilläre Hyperzellularität, segmentale Sklerose und tubuläre Atrophie, die im MEST-C-Score klassifiziert werden:
M: Mesangiale Hyperzellularität
E: Endokapilläre Hyperzellularität
S: Segmentale Sklerose
T: Tubuläre Atrophie/Interstitielle Fibrose
C: Halbmonde (Crescents)
Laboruntersuchungen des Urins zeigen häufig Hämaturie und Proteinurie. Bluttests können erhöhte Serum-Kreatinin-Werte und eine reduzierte glomeruläre Filtrationsrate zeigen, was auf eine eingeschränkte Nierenfunktion hinweist. Bildgebende Verfahren wie Ultraschall werden eingesetzt, um strukturelle Anomalien der Nieren auszuschließen.
Therapie
Die Therapie konzentriert sich auf allgemeine Maßnahmen zur Progressionshemmung:
Supportive Therapie: ACE-Hemmer oder Sartane, SGLT2-Hemmer, Kochsalzeinschränkung und Statintherapie sind entscheidend. Ziel ist es, die Proteinurie unter 1 g/Tag zu senken und den Blutdruck optimal zu kontrollieren.
Immunsuppressive Therapie: Kortikosteroide werden bei persistierender Proteinurie >1 g/Tag trotz 6-monatiger konservativer Therapie und erhaltener Nierenfunktion erwogen. Die Entscheidung für eine immunsuppressive Therapie sollte aufgrund potenzieller Nebenwirkungen sorgfältig abgewogen werden. Bei bestimmten Patienten mit aktiven Läsionen (M1, E1, C2) kann eine Steroidtherapie sinnvoll sein.
Neue Therapieansätze
Die EU-Kommission hat im Juli 2022 Kinpeygo® zur Behandlung der primären IgA-Nephritis bei Erwachsenen mit einem Risiko für eine rasche Krankheitsprogression zugelassen. Kinpeygo® enthält 4 mg Budesonid und ist speziell für die Freisetzung im Ileum konzipiert. Budesonid wirkt durch die Suppression der B-Schleimhautzellen im Dünndarm, was die Proliferation und Differenzierung zu Plasmazellen, die galaktose-defiziente IgA1-Antikörper bilden, hemmt. Dies verhindert die Bildung von Immunkomplexen in der Niere und stoppt die Entzündungsprozesse sowie den weiteren Verlust der Nierenfunktion.
Seit 1. August 2024 ist zudem Filspari® (Sparsentan), ein dualer Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptor- und Endothelin-Rezeptor-Antagonist auf dem deutschen Markt. Sparsentan hat in Studien gezeigt, dass es die Proteinurie signifikant reduziert und die Nierenfunktion bei Patienten mit IgA-Nephritis schützt.
Prognose
Die Prognose der IgA-Nephritis ist variabel und hängt von verschiedenen Faktoren ab, einschließlich der Schwere der Proteinurie, des Blutdrucks und der Nierenfunktion zum Zeitpunkt der Diagnose. Etwa 20-40% der Patienten entwickeln innerhalb von 20 Jahren eine terminale Niereninsuffizienz. Patienten mit nur minimaler Proteinurie und normalem Blutdruck haben in der Regel eine gute Prognose. Umgekehrt haben Patienten mit persistierender schwerer Proteinurie, unkontrolliertem Bluthochdruck und einer verringerten glomerulären Filtrationsrate bei Diagnosestellung ein höheres Risiko für eine progressive Nierenschädigung und eine schlechtere Prognose.
Prophylaxe
Eine spezifische Prophylaxe zur Verhinderung der Entstehung von IgA-Nephritis gibt es derzeit nicht. Allgemeine Maßnahmen zur Vorbeugung und Verzögerung des Fortschreitens der Erkrankung beinhalten die Kontrolle des Blutdrucks, eine proteinreduzierte Ernährung und die Vermeidung von Substanzen wie nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR). Zudem wird Patienten geraten, Infektionen, insbesondere der Atemwege, frühzeitig zu behandeln, um mögliche Triggerfaktoren für die Ablagerung von IgA in den Nieren zu minimieren. Darüber hinaus sind regelmäßige Kontrollen der Nierenfunktion und des Urins wichtig, um eine frühzeitige Erkennung und Behandlung von Komplikationen zu gewährleisten.
