Hintergrund
Vorhofflimmern (VF) ist eine der häufigsten Herzrhythmusstörungen und birgt ein bis zu 5fach erhöhtes Risiko für thromboembolische Schlaganfälle. Die Prävention der Schlaganfälle hat bei diesen Patienten höchste Priorität und eine dauerhafte orale Antikoagulation wird von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfohlen.
Eine Alternative zur oralen Antikoagulation, die mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergeht, ist der Verschluss des linken Vorhofohrs (left atrial appendage [LAA]). Dies ist eine minimal invasive Therapieoption, bei der der LAA mittels eines Okkludersystem verschlossen und somit von der Blutzirkulation ausgeschlossen wird. Eines der häufigsten weltweit eingesetzen Okkludersysteme ist das WATCHMAN-Device. Dieses gilt als sicher, jedoch kam es bei der Zulassungsstudie PROTECT-AF häufiger zu Perikardergüssen (4,8%) und prozedural-bedingten Schlaganfällen (1,1%). Daher wurde mit dem WATCHMAN FLX eine neue Generation an Okkludern entwickelt, das die frühen Komplikationen verhindern soll.
Zielsetzung
Die prospektive, nicht-randomisierte PINNACLE FLX-Studie untersucht die nächste Generation von Okkludern zum Verschluss des linken Vorhofohrs bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nvVF) und einem hohen Thromboserisiko in Bezug auf Sicherheit und Effektivität, die auch für eine Antikoagulationstherapie infrage gekommen wären.
Methodik
Patienten mit nvVF und einem CHA2DS2-VASc Score von ≥ 2 bei Männern und ≥ 3 bei Frauen und die keine weiteren Indikationen für eine dauerhafte Antikoagulation hatten, konnten in die Studie eingeschlossen werden. Eine post-prozedurale Antikoagulation erfolgte für mindestens 45 Tage mit NOAKs zusammen mit niedrigdosiertem ASS, bis der Nachweis des erfolgreichen Vorhofverschlusses mittels transösophagealer Echokardiografie (TEE) erfolgt war (Restfluss ≤ 5 mm).
Der primäre Sicherheitsendpunkt war das Auftreten eines der folgenden Ereignisse innerhalb der ersten sieben Tage nach Implantation des Okkluders bzw. nach der Krankenhausentlassung: Tod, ischämischer Schlaganfall, systemische Embolie oder Device- bzw. Prozedur-relevante Ereignisse, die eine kardiovaskuläre Operation benötigten.
Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war die Bestimmung der Effektivität des LAA-Okkluders, definiert als signifikanter Restfluss von ≤ 5 mm in der TEE) nach zwölf Monaten.
Ergebnisse
Zwischen Mai und November 2018 wurden 400 Patienten in die Studie eingeschlossen.
Patientencharakteristika
Das mittlere Alter lag bei 73,8 ± 8,6 Jahren. 35,5% der Patienten waren Frauen und die Mehrheit (94%) waren Kaukasier. Der mittlere CHA2DS2-VASc betrug 4,2 ± 1,5 und der mittlere HAS-BLED Score lag bei 2,0 ± 1,0. Ein erfolgreicher Verschluss des Vorhofohrs mittels Okkluder konnte bei 395 Patienten (98,8%) erfolgen. Bei drei der fünf nicht erfolgreichen Patienten war die Anatomie die Ursache für die Nichteignung. Bei den beiden anderen Patienten konnte keine ausreichende Kompression und/oder Verschluss erreicht werden. Die post-prozedurale NOAK-Therapie konnte bei 379 Patienten (96,2%) nach 45 Tagen aufgrund eines erfolgreichen Vorhofverschluss beendet werden.
Der primäre Wirksamkeitsendpunkt
Sowohl 45 Tage als auch zwölf Monate nach dem interventionellen Vorhofverschluss mittels LAA-Okkluder konnte bei keinem Patienten ein signifikanter Restfluss von > 5 mm in der TEE nachgewiesen werden (100%; einseitiges 95%-KI: 99,1%). Der primäre Wirksamkeitsendpunkt wurde somit erreicht.
Weiterhin zeigte sich bei 90% der Patienten kein Fluss neben dem Device nach einem Jahr. Bei Studien mit dem Vorgänger LAA-Okkluder waren es gerade mal 66% der Patienten.
Der primäre Sicherheitsendpunkt
Lediglich bei zwei Patienten (0,5%; einseitiges 95%-Konfidenzintervall (KI): 1,6) kam es innerhalb der ersten sieben Tage zu einem Ereignis des primären Sicherheitsendpunktes. Damit ist die Rate gegenüber der ersten Generation der LAA-Okkluder niedriger. Diese lag bei 2,2%.
Bei den beiden aufgetretenen Ereignissen handelte es sich um peri-prozedurale Schlaganfälle, bei denen kein kausaler Zusammenhang zum Device nachgewiesen werden konnte. Die Patienten erholten sich von diesen Ereignissen.
Keine Drainage wegen eines Perikardergusses war bei den Patienten zwischen Prozedur und Tag sieben notwendig. Zwischen den Tagen sieben und 45 benötigten drei Patienten eine Drainage und ein Patient zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund einer Katheterablation. Bei sieben Patienten wurde im ersten Jahr ein device-bezogener Thrombus nachgewiesen.
Eine Device-Embolisation, eine der schwerwiegendsten Komplikationen bei einem Vorhofverschluss, trat weder in frühen noch in späten Phasen der Studie auf und ist somit eines der wichtigsten Studienergebnisse. Bei den bisher angewendeten Devices liegt die Inzidenz bei 0,2 bis 2,0%.
Fazit
Die neue Generation des LAA-Okkluders, der WATCHMAN FLX, stellt sich als sehr wirksam und sicher heraus. Durch seine fünf verfügbaren Größen kann er ein weites Spektrum von LAA-Durchmessern abdecken und auch der optimierte Aufbau trägt zu Sicherheit und Effektivität des Devices bei. Man sollte aber beachten, dass auch die post-prozedurale Antikoagulationstherapie aus NOAK und niedrig-dosiertem ASS zu den guten Ergebnissen beiträgt. Ältere Studien verwendeten Warfarin in Kombination mit ASS.
Ein direkter Vergleich mit den Vorgängerstudien ist daher nicht möglich. Weiterhin war die Studie nicht randomisiert und auch die klinischen Outcome-Daten fehlen um eine endgültige Aussage der Überlegenheit zu vorherigen Devices zu treffen.
